第十七章 藥 疹
藥疹（Drug eruption)又稱藥物性皮炎，是藥物通過不同途徑進(jìn)入人體后所引起的皮膚或粘膜的炎性反應(yīng)，祖國醫(yī)學(xué)稱之為“中藥毒”。
【病因病機(jī)】
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病的發(fā)生主要是由于患者稟賦不耐，復(fù)因感受藥物特殊之毒，導(dǎo)致風(fēng)、濕、熱毒之邪蘊(yùn)阻于肌膚為患，甚者可熱毒化火，灼傷陰液，毒入營血，內(nèi)攻臟腑，久則導(dǎo)致耗傷陰液，陽無所附，浮越于外，病重而危殆。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，藥疹發(fā)病的機(jī)理較為復(fù)雜，一般分為變態(tài)反應(yīng)與非變態(tài)反應(yīng)兩大類，其中變態(tài)反應(yīng)是引起藥疹的主要原因。
⒈ 變態(tài)反應(yīng) 大多數(shù)藥物及其代謝分解產(chǎn)物為小分子物質(zhì)，屬半抗原，需與體內(nèi)載體蛋白共價結(jié)合后，才能形成全抗原。藥物抗原作用于機(jī)體 B淋巴細(xì)胞和 T淋巴細(xì)胞后，產(chǎn)生抗體和致敏淋巴細(xì)胞而發(fā)生各型變態(tài)反應(yīng)。
⒉ 非變態(tài)反應(yīng) 包括效應(yīng)途徑的非免疫性活化、蓄積反應(yīng)、過量反應(yīng)等。
⒊醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn 光感作用 其致病原理分光毒性反應(yīng)和光變態(tài)反應(yīng)兩類。
臨床常見的致敏藥物有以下幾類：①抗生素類，如青霉素、鏈霉素、慶大霉素等。②磺胺類，以長效磺胺多見。③解熱鎮(zhèn)痛類，以比唑酮類、水楊酸類常見。④安眠鎮(zhèn)靜藥。⑤抗毒素與血清制品。另外，近年來，中草藥引起本病的報道亦日漸增多。
【臨床表現(xiàn)】
⒈ 發(fā)病前有用藥史，去除病因后易于治愈。
⒉ 有一定的潛伏期，首次用藥一般為4~20天。重復(fù)用藥，如肌體已處于致敏狀態(tài)，則常在 24小時內(nèi)發(fā)病。
⒊ 病程有自限性，一般在1月以內(nèi)，若再次用該藥或與其化學(xué)結(jié)構(gòu)相類似的藥物，可再次發(fā)病。
⒋ 除固定型藥疹外，皮損多廣泛而且對稱。
⒌ 常伴有程度不同的瘙癢，部分病人可有發(fā)熱等全身癥狀，嚴(yán)重病例可導(dǎo)致心、肝、腎及造血系統(tǒng)等內(nèi)臟損害。
⒍ 皮損的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，常見以下類型：
⑴ 固定型 可發(fā)生于身體各部位，但好發(fā)于皮膚粘膜交界處，如：口唇、包皮等處。皮損常為圓形或橢圓形水腫性紅斑，愈后常留下深褐色色素沉著，常由磺胺藥或解熱鎮(zhèn)痛藥所致。
⑵ 蕁麻疹樣型 皮損表現(xiàn)為大小不等、形狀不規(guī)則的風(fēng)團(tuán)，多泛發(fā)全身，數(shù)目多，色澤紅，且持續(xù)時間較普通蕁麻疹長，部分病人多伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重者可引起過敏性休克，多由抗生素及血清制品所致。
⑶ 麻疹樣或猩紅熱樣 發(fā)病突然，常伴有畏寒、發(fā)熱等癥，皮損表現(xiàn)為麻疹樣（散在或密集的紅色針頭至米粒大小的丘疹或斑丘疹，對稱分布)或猩紅熱樣（片狀紅斑，很快泛發(fā)全身，以皮膚皺折部尤甚，片狀脫屑)，一般無內(nèi)臟損害。
⑷ 多型紅斑型 皮損多分布于四肢遠(yuǎn)端，常累及口、眼、外陰等處粘膜，對稱發(fā)生，伴有瘙癢、低熱、全身不適等癥，甚至肝、腎受累表現(xiàn)。皮損表現(xiàn)為黃豆至蠶豆大小的圓形或橢圓形水腫性紅斑，邊緣色淡，中心色較深或有水泡，狀似虹膜。
⑸ 紫癜型 皮損為針頭至黃豆大小的紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑，散在或密集分布，可融合成片。常見于雙下肢，對稱分布，常由奎寧、阿司匹林等所致。
⑹ 大皰性表皮松解型 發(fā)病率低，但預(yù)后險惡。臨床表現(xiàn)為：起病急，全身中毒癥狀嚴(yán)重，常有粘膜和內(nèi)臟損害。皮損起初可表現(xiàn)為麻疹樣、猩紅熱樣或多形紅斑樣，但很快出現(xiàn)松弛性大皰，相互融合，直至破裂、糜爛，病情嚴(yán)重者可致衰竭死亡。
⑺ 剝脫性皮炎型 是藥疹中的重型，首次用藥其潛伏期長達(dá) 1 月以上，起初皮損表現(xiàn)為濕疹樣或麻疹樣，其后迅速發(fā)展彌漫成片，全身皮膚呈現(xiàn)潮紅、腫脹，約 2周后出現(xiàn)大片脫屑。常有內(nèi)臟損害，若治療不及時，可導(dǎo)致死亡。
除上述類型外，還有濕疹樣、痤瘡樣及光感型藥疹等。
【診斷及鑒別診斷】
（一) 診斷依據(jù)：
⒈ 有明顯的用藥史。
⒉ 有一定的潛伏期。
⒊ 起病急，除固定型藥疹外，皮損常廣泛而對稱。
⒋ 排除其它相類似的疾病。
⒌ 藥物過敏試驗(yàn)：分體外和體內(nèi)兩大類。如藥物激發(fā)試驗(yàn)、斑貼試驗(yàn)、放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)等。在進(jìn)行體內(nèi)試驗(yàn)時，要注意其危險性。
（二)鑒別診斷
⒈ 麻疹 發(fā)病前有上呼吸道癥狀以及畏寒、發(fā)熱等癥，1~2天后在后頰粘膜可見到科潑力克氏斑。
⒉ 猩紅熱 全身癥狀較重，有楊梅舌及口周蒼白圈。
【辨證】
（一)風(fēng)熱證
皮損為丘疹、紅斑、風(fēng)團(tuán)，起病急，發(fā)病快，以身體上部為主，伴有畏寒發(fā)熱、頭痛鼻塞、咳嗽。苔薄黃、脈數(shù)等。
（二)濕熱證
皮膚腫脹、潮紅、糜爛滲出、滋水淋漓，以身體下部為甚�？砂橛行貝�、納呆、口干苦不欲飲。苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。
（三)血熱證
皮膚紅斑，顏色鮮紅，甚有水皰、大皰或血皰、肌衄。伴口干、溲赤。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
（四)火毒證
皮損廣泛，累及粘膜，紅斑腫脹，水皰、糜爛。常伴有內(nèi)臟損害，高熱煩渴，甚者可伴神昏譫語等。舌紅絳，苔黃膩，脈洪數(shù)。
（五)氣陰兩傷證
疾病后期耗氣上陰，表現(xiàn)為片狀脫屑，伴神疲乏力，納呆便溏，口干欲飲，舌紅有裂紋，少苔，脈細(xì)數(shù)。
【治療】
（一)停藥
停用一切可疑藥物。
（二)中醫(yī)治療
⒈ 風(fēng)熱證 治宜祛風(fēng)清熱。選消風(fēng)散加減。
⒉ 濕熱證 治宜清熱利濕。方選萆薢滲濕湯加減。
⒊ 血熱證 治宜清熱涼血。方選犀角地黃湯加減。
⒋ 火毒證 治宜清營解毒。方選清營湯加減。
⒌ 氣陰兩傷證 治宜益氣養(yǎng)陰。方選增液湯合益胃湯加減。
（三) 西醫(yī)治療
⒈ 輕型藥疹
⑴ 對皮損少，癥狀輕者可給予停藥或外搽藥物觀察。
⑵ 皮損較多，癥狀較重，可選用：抗組胺藥、鈣劑、皮質(zhì)類固醇激素及維生素類藥物。
⒉ 重癥藥疹
包括剝脫性皮炎型、大皰性表皮松解型及重癥多形紅斑型藥疹。
⑴ 早期、足量使用皮質(zhì)類固醇激素，如地塞米松10～20mg/d加入液體中分兩次靜滴，病情穩(wěn)定后逐漸減量gydjdsj.org.cn/yishi/。
⑵ 維持有效血容量，保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
⑶ 選用安全抗生素預(yù)防感染，以防止并發(fā)癥發(fā)生。
⑷ 加強(qiáng)支持療法，必要時可少量輸入鮮血。
（四)外治
⒈ 對紅斑、丘疹等損害，可選用三黃搽劑、爐甘石搽劑等。
⒉ 糜爛滲液者，可以1%硼酸液濕敷。對大皰型表皮松解型藥疹，出現(xiàn)大面積糜爛時，置于燒傷病房，以干燥、暴露為宜。
【預(yù)防與調(diào)攝】
⒈ 合理用藥，禁用可能引起過敏的藥物。
⒉ 慎起居，調(diào)飲食，忌食辛辣厚味。
⒊ 加強(qiáng)鍛煉，改善體質(zhì)。
