授課時間： 教案完成時間：2009-6-19
| 授課名稱： | 外科學 | 班級： | 授課時間 | 學時 | 2 | ||||
| 授課教師 | 陳曉鵬 | 專業(yè)技術職務 | 副教授 副主任醫(yī)師 | 教學班學生數(shù) | |||||
| 教學目的 及任務 | 1.了解人體的基本營養(yǎng)代謝。 2.了解饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化。 3.了解外科病人的營養(yǎng)需要和補充營養(yǎng)的方法。 | ||||||||
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第十一章 外科病人的營養(yǎng)代謝 主要教學內(nèi)容： 1. 蛋白質(zhì)及氨基酸代謝、能量儲備與需要、營養(yǎng)狀態(tài)的評定。 2. 創(chuàng)傷、感染后的代謝變化與營養(yǎng)需求。 3. 腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的制劑、實施途徑、適應癥和并發(fā)癥。 步驟和時間安排： 第一學時（人體的基本營養(yǎng)代謝和饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化 共40min) 1.人體的基本營養(yǎng)代謝 20min分解如下 蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 （8min) 能量儲備與需要 (8min) 營養(yǎng)狀態(tài)的評定 (4min) 2.創(chuàng)傷、感染后的代謝變化與營養(yǎng)需求： 20min 分解如下 饑餓時代謝變化 (8min) 創(chuàng)傷、感染后代謝變化 (8min) 小結 (4min) 第二學時課（腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)40min，分解如下) 腸內(nèi)營養(yǎng) 15min 腸外營養(yǎng) 20min 小結習題 5min | |||||||||
| 本單元重點 | 饑餓創(chuàng)傷引起的代謝變化，掌握腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的使用方法和并發(fā)癥，外科病人營養(yǎng)代謝的重要性。 | ||||||||
| 本單元難點 | 饑餓創(chuàng)傷后代謝變化，全營養(yǎng)混合液配制和輸入途徑及監(jiān)測。 | ||||||||
| 教學方法及準備 | 教學方法：課堂講授、課堂討論；教學準備：多媒體課件、板書 | ||||||||
| 所用教材 | 吳在德，吳肇漢 主編《外科學》第7版，北京.人民衛(wèi)生出版社,2008,1 | ||||||||
| 參考資料 | 陳明齋 主編《外科學簡史》上�？萍汲霭嫔�，2001；《黃家駟外科學》·第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999； | ||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) |
| 第十一章 外科病人的營養(yǎng)代謝 第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝 一、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝
1.谷氨酰胺 (1)作用： ①是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺 腺泡細胞的主要營養(yǎng)物 ②為合成代謝提供底物，促進細胞增殖 。 ③參與抗氧化劑谷光甘肽的合成。 (2)缺乏導致機體的變化： ①導致小腸、胰腺萎縮、腸屏障功能減退及細菌移位等 ②骨骼肌中缺乏可使蛋白質(zhì)合成下降 ③導致脂肪肝。 (3)地位：視作是一種條件必需氨基酸，同時看作為一種具有特殊藥理作用的藥物。 3、支鏈氨基酸,BCAA，術語EAA 包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸；可與芳香族氨基酸競爭通過血腦屏障，在肝性腦病時有利于對腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正，應激時為肌肉能源，需補充。 (1)正常機體蛋白質(zhì)需要量0.8~1.0g/kg.d（相當于氮0.15g/kg.d)。 | 20min （8min) 幻燈 較重要 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) |
| (2)應激、創(chuàng)傷時蛋白質(zhì)需要量增加到1.2~1.5g/kg.d（相當于氮0.2~0.25g/kg.d)。 二、能量儲備及需要 糖原、蛋白質(zhì)及脂肪
②體內(nèi)無貯備的蛋白質(zhì)，均是各器官、組織的組成成分 ③脂肪是體內(nèi)最大的能量倉庫，饑餓時供能，但也有一定的蛋白被氧化供能（減肥及其副作用) Harris-Benedict公式計算出基礎能量消耗(BEE)： 男性BEE（kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性BEE（kcal)=655.1+9.56W+1.85H-4.68A （W體重kg，H身高cm，A年齡歲) 實際靜息能量消耗（REE) Ø 簡易的計算方法：每天每公斤體重需要量104.6kJ（25kcal)。 Ø 熱量來源：15%來自氨基酸，85%來自碳水化合物和脂肪。非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為100~150：1（1kcal＝4.18kJ ) 三、 營養(yǎng)狀態(tài)的評定 1. 人體測量 體重要排除脫水或水腫，體重低于標準體重的15%，提示存在營養(yǎng)不良。三頭肌皮皺厚度是測定體脂貯備的指標，低于10%提示營養(yǎng)不良。 2. 內(nèi)臟蛋白測定： 白蛋白：半衰期較長（20天)，較常用，低于21g/L為重度營養(yǎng)不良。
| （8min) （4min) |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) | ||
| 轉鐵蛋白及前白蛋白的半衰期分別為8天和2天，能反映短期內(nèi)的營養(yǎng)狀態(tài)變化。 3.淋巴細胞計數(shù)：可反映機體免疫狀態(tài)，低于1.5×109提示… 4. 氮平衡試驗：
入氮量：靜脈輸入aa液的含氮量（6.25gaa＝1g氮)。 第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化 (一) 饑餓時的代謝變化 減少活動和降低基礎代謝率減少能量消耗，以減少機體組成的分解。 1.內(nèi)分泌及代謝變化 血糖下降，胰島素分泌立即減少，胰島素對抗激素分泌增加，脂肪分解增加。 2.機體組成的改變 水分丟失，大量脂肪分解， 使組織、器官重量減輕，功能下降。① 腎濃縮能力消失；② 肝蛋白丟失； ③胃腸排空 運動延遲； ④消化酶分泌減少 ；⑤腸上皮細胞萎縮。 (二)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化 1.神經(jīng)、內(nèi)分泌反應 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，胰島素分泌減少 2.機體代謝變化 在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水鈉潴留;交感神經(jīng)所致的高代謝，使機體REE增加；創(chuàng)傷時糖利用下降，易高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，負氮平衡；糖異生活躍，
| 20min （8min) （8min) 重點之一 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) | ||
| 脂肪分解增加。 本學時小結： 1.氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，可分：必須氨基酸（EAA)，非必須氨基酸（NEAA)。在臨床上把NEAA和EAA放在同等重要的位置。
3.體內(nèi)糖原的含量有限；體內(nèi)無貯備的蛋白質(zhì)，均是各器官、組織的組成成分；脂肪是體內(nèi)最大的能量倉庫，饑餓時供能，但也有一定的蛋白被氧化供能。 4.營養(yǎng)狀態(tài)的評定方法有：人體測量、內(nèi)臟蛋白測定、淋巴細胞計數(shù)、氮平衡試驗等。 5.饑餓血糖下降，胰島素分泌減少，胰島素對抗激素分泌增加，脂肪分解增加,機體水分丟失 6.創(chuàng)傷后的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，胰島素分泌減少,水鈉潴留;交機體REE增加；糖異生活躍,易高血糖，負氮平衡. 第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 優(yōu)點： 1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機體所需的各種成分，整個過程符合生理。 2.肝可發(fā)揮解毒作用。 3.食物的直接刺激有利于預防腸黏膜萎縮，保護腸屏障。 4.食物中的某些營養(yǎng)素可直接被利用，有利于腸粘膜細胞代謝及增生。 5.腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴重并發(fā)癥。 一、 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 粉劑和溶液，最終濃度24%，供能1kcal/ml，根據(jù)需要制成如下兩類： 1. 以整蛋白為主的制劑：酪蛋白或大豆蛋白，麥芽糖或糊精，玉米油或大豆油，滲透壓較低：約320mmol/L，適用于胃腸功能正常者。 2.以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或結
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) | ||
| 晶氨基酸，低聚糖或糊精，大豆油及中鏈TG，滲透壓較高：470~850mmol/L適用于胃腸功能不良者。有些制劑中還含有谷氨酰胺、膳食纖維等。新產(chǎn)品還有適用于嚴重應激、糖尿病、癌的制劑，及增強免疫的制劑。
不能、不愿或口服達不到要求者：鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃鏡輔助的胃造口（PEG)、空腸造口（PEJ)管。 初用者濃度稀釋為12％，50ml/h，3-4天后總液體量約2000ml/天，應接近體溫。 三、并發(fā)癥的防治 1. 誤吸：導致吸入性肺炎。30度半臥位。 2. 腹脹、腹瀉：3%-5%，濃度、速度、滲透壓。 四、腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥 （1)胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者，如昏迷、大面積燒傷、復雜大手術后。 （2)胃腸道功能不良，例如消化道瘺和短腸綜合癥 。 （3)胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病和肝腎功能衰竭者。 第四節(jié) 腸外營養(yǎng)（PN) 適應癥：凡不能或不易經(jīng)口攝入食物超過5-7天的病人都是PN的適應癥。 外科范圍：營養(yǎng)不良的術前應用、消化道瘺、重癥胰腺炎、短腸綜合癥、嚴重感染、大面積燒傷、肝腎衰竭、腹部大手術、腸道炎性疾病、惡性腫瘤加化療等
| （5min) 配圖片 見幻燈 （2 min) 重點之一 （2min) 重點之一 20min （3min) |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) |
| 一、腸外營養(yǎng)制劑
2.脂肪乳是PN的另一重要能源，其乳劑有良好的理化穩(wěn)定性10% 為等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸入，安全無毒，但要掌握滴入速度。 3.復方氨基酸溶液：其配方符合人體代謝需要，是腸外營養(yǎng)的唯一氮源，有平衡型和特殊型兩類，常用為平衡型。其含EAA8種，NEAA8—12種，符合正常機體代謝需要，適合大部份病人。特殊型專用于不同疾病，配方上作一定調(diào)整，如肝病制劑、腎病制劑等。 4．電解質(zhì) 5．維生素：水溶、脂溶 6．微量元素 二、全營養(yǎng)混合液（TNA) 1．三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預先混合在三升塑料袋內(nèi)，再輸入的方法。最合理，避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用，如高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈應用，脂肪乳劑避免了輸入過快的副反應。 2. 三升袋配制需在無菌環(huán)境下，配制過程需符合規(guī)定程序，根據(jù)病人的情況不同，配方可以不同（基本液)。 3. 新的兩腔或三腔袋產(chǎn)品（分裝，中間有隔膜，用時撕開)： 符合TNA原則，節(jié)省配置設備和步驟。 | （4min) 重點之一 另配幻燈圖片 （4min) |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) |
| 三、腸外營養(yǎng)的輸入途徑 1. 周圍靜脈輸入：TNA滲透壓不高，經(jīng)周圍靜脈輸入不難，適用于用量少，支持時間不超過兩周者。
四、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 1．技術性并發(fā)癥：與導管放置和留置有關，如氣胸、血管損傷、胸導管損傷、神經(jīng)損傷等，空氣栓塞為最嚴重并發(fā)癥。 2. 代謝性并發(fā)癥：從其發(fā)生原因歸納為三方面 （1)補充不足:①血清電解質(zhì)紊亂；②微量元素缺乏：鋅缺乏、銅缺乏；③必需脂肪酸缺乏 （2) 糖代謝異常：主要是①低血糖和高血糖；②肝功損害， 主要原因為葡萄糖超負荷引起的肝脂肪變性。 （3)腸外營養(yǎng)本身并發(fā)癥：膽泥膽石、膽汁淤積肝酶譜升高、 腸屏障功能減退。 3. 感染性并發(fā)癥：導管性膿毒癥,與置管技術、導管使用、導管護理技術有關，嚴重者可發(fā)生感染性休克。
五、腸外營養(yǎng)的監(jiān)測 1.全身情況 2.血清電解質(zhì)、血糖及血氣分析 3.肝腎功能測定 4.營養(yǎng)指標：體重、淋巴細胞計數(shù)、蛋白，氮平衡
本學時小結：見后 | (3min) 重點之一 (3min) 重點之一 (3min) 5min |
（教案末頁)
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| 1.在講授腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點的基礎上，介紹了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、實施及并發(fā)癥。.腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥：胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者，如昏迷、大面積燒傷、復雜大手術后；胃腸道功能不良；胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病和肝腎功能衰竭者。 2.腸外營養(yǎng)適應癥：凡不能或不易經(jīng)口攝入食物超過5-7 天的病人都是PN的適應癥。制劑有：葡萄糖、復方氨基酸溶液、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、及微量元素。主要并發(fā)癥有：技術性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥。 | ||
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復習思考題 或 作 業(yè) 題 | gydjdsj.org.cn/Article/ 1. 臨床哪類病人需考慮提供營養(yǎng)支持。 2. 腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的選擇應用原則。 3. 腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥及其防治。 | ||
| 教 學 效 果 與 分 析 | 1. 總體效果較好，重點內(nèi)容較突出，難點講授清楚； 2. 授課中幻燈材料結合各種真實圖像材料，內(nèi)容充實，講授生動，激發(fā)了學生學習的興趣，課堂氣氛活躍； 3. 學生對重點、難點掌握較好； 4. 時間分配基本合理，沒有拖堂； 1. 教師熟悉授課內(nèi)容，已多次試講。 |
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教學內(nèi)容、步驟及時間分配：.gif){kind=small}
氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位�？煞郑罕仨毎被幔‥AA)，非必須氨基酸（NEAA)。條件必須氨基酸：NEAA中的一些氨基酸體內(nèi)合成率低，機體需要時須體外補充，故稱條件必須氨基酸。如.gif){kind=small}
①糖原的含量有限.gif){kind=small}
出氮量：在沒有消化道及其他額外的體液丟失（如消化道瘺或大面積.gif){kind=small}
2. 中心靜脈輸入：常用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置管入上腔靜脈，適用于長期PN支持者。.gif){kind=small}
小 結