南方醫(yī)科大學教案用紙
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診 斷 學心臟檢查一、視診二、觸診三、叩診四、聽診一、視診（一)心前區(qū)隆起與凹陷先天性心臟病兒童時期患心臟病伴有心臟增大（二)心尖搏動正常心尖搏動位置 胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處范圍 直徑計算為2.0～2.5cm心尖搏動的改變心尖搏動位置的改變心尖搏動強弱及范圍的改變心尖搏動位置的改變生理條件：體位改變的影響體型不同的影響病理條件：心臟疾病左心室增大—向左下移位右心室增大—向左移位胸部疾病腹部疾病
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心尖搏動強度及范圍的改變生理條件：胸壁厚與薄肋間寬與窄運動、激動病理條件：增強：左室肥大、甲亢、發(fā)熱等減弱：心肌病變等負性心尖搏動心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷見于粘連性心包炎，右心室明顯肥大（三)心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3-4肋間搏動——右心室肥大胸骨左緣第 2 肋間搏動——肺動脈高壓胸骨右緣第 2 肋間搏動——升主動脈瘤、主動脈弓瘤劍突下搏動——右心室肥大——腹主動脈瘤二、觸診（一)心尖搏動及心前區(qū)搏動（二)震顫（三)心包摩擦感（一)心尖搏動及心前區(qū)搏動觸診較視診準確幫助確定心動周期時期（二)震顫發(fā)生機制：與雜音相同，系血液經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。心前區(qū)震顫的臨床意義時期 部位 常見病變收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間 肺動脈瓣狹窄
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胸骨左緣第3～4肋間 室間隔缺損舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間 動脈導管未閉震顫（觸診)與雜音（聽診)1．產(chǎn)生機制相同2．有震顫一定可聽到雜音聽到雜音不一定能觸到震顫震顫的臨床意義：為器質(zhì)性心血管病特征性體征之一不同類型的病變，震顫部位及時相不同（三)心包摩擦感產(chǎn)生機制：急性心包炎時，心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。觸診特點：觸診部位在心前區(qū)收縮期更易觸及坐位前傾或呼吸末明顯如心包滲液增多，則摩擦感消失三、叩診目的：確定心界，判定心臟大小、形狀肺部——心臟（被肺遮蓋)——心臟（不被肺遮蓋)（清音) （相對濁音) （絕對濁音)↓相對濁音界反映心臟實際大小叩診要領(lǐng)：采用適當方法：指指叩診法患者坐位時，板指與心緣平行患者仰臥時，板指與肋間平行遵循一定順序：先左后右（先叩左界，后叩右界)由下而上gydjdsj.org.cn/yaoshi/由外向內(nèi)叩診力度適中：適當力度，用力均勻正常成人心濁音界
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右界（cm) 肋間 左界（cm)2～3 Ⅱ 2～32～3 Ⅲ 3.5～4.53～4 Ⅳ 5～6Ⅴ 7～9（左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm)四、聽診（一)心臟瓣膜聽診區(qū)指心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時產(chǎn)生的聲音傳導至體表，聽診最清楚的部位。（二)聽診順序二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)（三)聽診內(nèi)容• 心率• 心律• 心音• 額外心音• 雜音• 心包摩擦音1．心率 每分鐘心跳的次數(shù)正常成人心率范圍60～100次/分成人心率 > 100次/分，稱心動過速成人心率 < 60次/分，稱心動過緩2．心律 心臟跳動的節(jié)律正常成人心律規(guī)整青年和兒童可出現(xiàn)竇性心律不齊（心律隨呼吸改變)常見的心律失常
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早搏（期前收縮)：* 是在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。* 按其來源可分房性、室性和交界性三種。* 聽診特點，提前出現(xiàn)的那一次心跳的第一心音增強，第二心音減弱。心房纖顫：/ 是由于心房內(nèi)異位節(jié)律點發(fā)出異位沖動產(chǎn)生的多個折返所致。/ 聽診特點，心律絕對不規(guī)則；第一心音強弱不等；脈搏短絀（心率快于脈率)。3．心音心音 音調(diào) 性質(zhì) 強度 歷時 最響部位第一心音 低 較鈍 較響 較長 心尖部(55-58Hz) (0.1s)第二心音 高 較S1為弱、清脆 較短 心底部(62Hz) (0.08S)第三心音 低 重濁 低鈍弱 短 心尖部(<50Hz) (0.04S) 內(nèi)上方第四心音 低 沉濁 很弱 心尖部及內(nèi)側(cè) 區(qū)分第一心音與第二心音的臨床意義才能正常判定收縮期和舒張期確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時期通�？筛鶕�(jù)/ 心音聽診特點（音調(diào)、強度、性質(zhì)、歷時、最響部位等)/ 收縮期較舒張期短/ 心尖搏動與第一心音同步心音改變
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心音強度改變第一心音強度的改變第二心音強度的改變心音性質(zhì)改變心音分裂心音強度改變影響心音強度的主要因素：心室充盈情況與瓣膜位置；瓣膜完整性與活動性；心室收縮力與收縮速率。心外因素：胸壁厚度、肺含氣量多少等。第一心音增強（舉例)二尖瓣狹窄→左心室充盈↓→收縮時間↓↓ ↓二尖瓣位置低 左室內(nèi)壓迅速上升（心室開始收縮時) 二尖瓣關(guān)閉速度加快↓ ↓二尖瓣膜關(guān)閉振動幅度大第一心音增強第一心音減弱（舉例)二尖瓣關(guān)閉不全左心室舒張期 瓣膜損害過度充盈 閉合不嚴↓心室收縮前二尖瓣位置較高↓二尖瓣活動幅度↓→第一心音減弱第二心音強度的改變影響第二心音強度的要因素：主動脈內(nèi)壓力、肺動脈內(nèi)壓力；半月瓣的完整性和彈性。
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第二心音兩個主要成分*主動脈瓣成分（A2)在主動脈瓣區(qū)最清晰*肺動脈瓣成分（P2)在肺動脈瓣區(qū)最清晰A2↑：由于主動脈內(nèi)壓力增高所致見于高血壓、主動脈粥樣硬化P2↑：由于肺動脈內(nèi)壓力增高所致見于肺心病、左向右分流的先心病A2↓：由于主動脈內(nèi)壓力降低所致見于主動脈瓣狹窄等P2↓：由于肺動脈內(nèi)壓力降低所致見于肺動脈瓣狹窄等心音性質(zhì)改變心肌嚴重受損時，第一心音失去原有低鈍性質(zhì)且↓，而與第二心音相似，可形成“單音律”。當心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等，S1S2均↓，聽診類似鐘擺聲，又稱“鐘擺律”或“胎心律”。主要見于重癥心肌炎，急性心肌梗死等。心音分裂正常生理條件第一心音：二尖瓣關(guān)閉（先)相距0.02～0.03S三尖瓣關(guān)閉（后)第二心音主動脈瓣關(guān)閉（先) 相距0.026～0.03S肺動脈瓣關(guān)閉（后)二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉相距>0.03S，出現(xiàn)第一心音分裂 |
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主動脈瓣與肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步，出現(xiàn)第二心音分裂第一心音分裂心室電活動或機械活動延遲↓左、右心室明顯不同步↓三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣↓第一心音分裂電活動延遲：見于完全性右束支傳導阻滯機械活動延遲：見于右心衰竭等第二心音分裂生理性分裂通常分裂固定分裂反常分裂生理性分裂：正常人，尤其是兒童和青年聽診特點：深吸氣末可聽到S2分裂呼氣時又成為單一S2。機制：吸氣時胸腔負壓↑↓回心血量↑↓右室排血時間延長↓肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣通常分裂：最常見的類型完全右束支傳導阻滯右室排血時間延長 肺動脈瓣狹窄等某些疾病 二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉時間提前 室間隔缺損
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固定分裂：第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個成分的時距相對固定，常見于房間隔缺損。吸氣時→回心血量↑→右房壓↑→左向右分流量↓呼氣時→回心血量↓→右房壓↓→左向右分流量↑無論吸氣，還是呼氣，右房容量保持不變，右室排血時間大致穩(wěn)定，因而第二心音分裂較固定。反常分裂：主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣吸氣時，分裂變窄；呼氣時變寬。見于：完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄等。4. 額外心音指在正常心音之外聽到的附加心音奔馬律由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時（>100次/分)，極似馬奔跑時蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴重受損病變的重要體征。舒張早期奔馬律由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。機制：心室舒張期負荷過重心肌張力減低與順應(yīng)性減退，在舒張早期心房血流快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致。機制與生理性第三心音產(chǎn)生機制相似兩者區(qū)別生理性第三心音 舒張早期奔馬律健康人（兒童、青少年) 嚴重心臟病患者心率<100次/min 心率 > 100次/min生理性S3距S2近， 病理性S3與S1、S2三聲音較低 音間隔大致相等，聲音較響 |
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聽診特點：音調(diào)較低，強度較弱額外心音出現(xiàn)在舒張期即S2后最清晰部位：左室奔馬律在心尖部（常見)右室奔馬律在胸骨下段左緣舒張晚期奔馬律由病理生S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心音奔馬律機制：舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強收縮所致。多見于壓力負荷過重引起心室肥厚的心臟病。5. 雜音指除心音和額外心音之外，血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜、血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。雜音產(chǎn)生機制正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)生聲音“異常情況”，使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧�，產(chǎn)生雜音雜音聽診內(nèi)容1)最響部位2)時期3)性質(zhì)4)傳導5)強度gydjdsj.org.cn/zhicheng/6)體位、呼吸和運動對雜音的影響1)最響部位雜音最響部位與病變部位相雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。2)時期不同時期的雜音反映不同的病變收縮期雜音：房室瓣關(guān)閉不全、半月瓣狹窄舒張期雜音：房室瓣狹窄、半月瓣關(guān)閉不全連續(xù)性雜音：動脈導管未閉舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理器質(zhì)性雜音收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能3)性質(zhì)指由于振動的頻率不同而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同臨床上常以生活中的類似聲音來形容吹風樣雜音（高調(diào))：二、三尖瓣關(guān)閉不全
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主、肺動脈瓣狹窄隆隆樣雜音（低調(diào))：二尖瓣狹窄嘆氣樣（潑水樣)雜音：主動脈瓣關(guān)閉不全 肺動脈瓣關(guān)閉不全機器樣雜音：動脈導管未閉樂音樣雜音：瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂4)傳導雜音沿血流方向傳導，一定的雜音向一定部位傳導可根據(jù)雜音最響部位及其傳導方向，可判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)。二尖瓣關(guān)閉不全（收縮期)雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導二尖瓣狹窄（舒張期)雜音局限于心尖部主動脈瓣狹窄（收縮期)雜音向頸部、胸骨上窩傳導主動脈瓣關(guān)閉不全（舒張期)雜音沿胸骨左緣下傳可達心尖5)強度即雜音的響度雜音的強度取決于①狹窄程度②血流速度③壓力階差④心肌收縮力雜音強度通常采用Levine 6級分級法，主要用于收縮期雜音，舒張期雜音只分輕、中、重三級雜音強度分級級別 響度 聽診特點 震顫1 最輕 很弱 無2 輕度 較易聽到 無3 中度 較響亮 無或有4 響亮 響亮 有5 很響 很強 明顯6 最響 震耳 強烈6)體位、呼吸和運動對雜音的影響體 位：某些體位使一些雜音容易聽到左側(cè)臥位：可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯坐位前傾：可使主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音更明顯仰 臥 位：二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯
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呼 吸：深吸氣→回心血量↑→使與右心相關(guān)的雜音↑（三尖瓣、肺動脈瓣)運 動：運動時心率增快，心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強雜音的臨床意義雜音對判定心血管疾病有重要意義，但不能單憑有無雜音來判定有無心臟病。有雜音不一定有心臟病有心臟病也可無雜音6. 心包摩擦音指壁層與臟層心包由于炎癥或其他原因發(fā)生纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時互相摩擦而產(chǎn)生振動，聽診特點：性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，整個心前區(qū)可聽到，以胸骨左緣3、4肋間最響，坐位前傾時更明顯 臨床意義：各種心包炎。
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