教學(xué)目標(biāo) [叩診] &nbsgydjdsj.org.cn/sanji/p; 一．叩診方法 1．間接叩診： 歌謠：左中二節(jié)貼胸壁，板指壓緊余指翹；右中彈擊指勻短，肩肘不動腕掌活；叩兩三下速抬起，前側(cè)背后左至右。 2．直接叩診： 叩診時通常取坐位，病情不允許者可取臥位。 叩診注意事項： 2．叩診音的影響因素有：①胸壁組織增厚；②胸壁骨骼支架的改變；③肺泡含氣量、張力、彈性的改變。 二．叩診音分類和肺部正常叩診音 胸部叩診音及其的鑒別 叩音 | 強度 | 音調(diào) | 持續(xù)時間 | 可能出現(xiàn)部位 | 鼓音 | 強 | 最低 | 最長 | 空腔臟器：胃、腸 | 清音 | 中～強 | 低 | 長 | 正常肺 | 過清音 | 中間 | 中間 | 較長 | 肺內(nèi)過多空氣：肺氣腫 | 濁音 | 弱 | 高 | 短 | 心肝被肺遮蓋的部分 | 實音 | 更弱 | 更高 | 更短 | 肌肉、心、肝 |
（二)肺部異常叩診音 1過清音：如肺氣腫 2鼓音：氣胸或淺在而較大的空洞 3濁音或?qū)嵰簦?/P> ①肺組織含氣量減少，如肺炎、肺不張、肺結(jié)核、高度肺水腫等； ②肺內(nèi)形成無氣組織，如肺腫瘤； ③胸膜病變，如胸腔積液、胸膜肥厚等。 ?小結(jié)：
除含氣量增高的氣胸、肺內(nèi)大空洞叩診呈鼓音，肺氣腫叩診呈過清音，其余肺和胸膜疾患含氣量下降，叩診呈濁、實音。 三．肺界的叩診： 1．肺上界
１)叩診方法：原則是從清音變?yōu)闈嵋?/P> 正常范圍為4～6cm ，右側(cè)比左側(cè)稍窄。 2)病理改變： 一側(cè)肺上界縮�。悍卫w維化、肺不張 肺上界增大：肺氣腫 2．肺下界
1)叩診方法： 正常人在平靜呼吸時，肺下界在鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線的位置，分別為第6、8、10肋間隙。 2)臨床意義 肺下界下移見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上移見于肺不張、肺間質(zhì)纖維化、腹內(nèi)壓增高等。 3．肺下界移動范圍 Diaphramatic Excursion 1)叩診方法：原則從清音到濁音，沿肩胛下角線叩診 2)正常深吸氣與深呼氣之間距離可達6～8cm。 3)臨床意義： 肺下界移動度減弱可見于：①肺組織彈性消失，如肺氣腫。②肺組織萎縮，如纖維化、肺不張等。③肺組織炎癥和水腫。④局部胸膜粘連。⑤胸腔大量積液或積氣，或廣泛胸膜粘連時，肺下界不能測出，移動范圍也不能叩得。膈神經(jīng)麻痹時肺下界移動范圍消失。 [聽診] 一、聽診的方法、順序和注意事項 1.順序與叩診相同，1～2個呼吸周期/部位。 2.體位：坐位最為適宜， 3.做均勻而深的呼吸，必要時可咳嗽數(shù)聲； 4.注意區(qū)分外來雜音； 5.主要聽取呼吸音、羅音、摩擦音，語音共振； 二、正常呼吸音 三種正常呼吸音產(chǎn)生機制、聽診特點和分布部位 必須會區(qū)別 支氣管呼吸音：舌根抵住硬腭，用力呼氣，發(fā)出的“Ha”音 肺泡呼吸音：象上齒咬住下唇吸氣時發(fā)出的：fu”音，音響柔和，似微風(fēng)掠過。 支氣管肺泡呼吸音： 二．異常呼吸音 （一)異常肺泡呼吸音 1. 肺泡呼吸音減弱或消失 1)雙側(cè)減弱： 2)一側(cè)減弱 2．.肺泡呼吸音增強 3. 肺泡呼吸音性質(zhì)的變化 1)呼氣延長： 2)斷續(xù)性呼吸音： 3)粗糙性呼吸音： （二)異常支氣管呼吸音 又稱管性呼吸音。在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管呼吸音，即為異常支氣管呼吸音。 肺組織實變（聲音傳導(dǎo)良好)及肺空洞（聲音產(chǎn)生共鳴)是產(chǎn)生病理性支氣管呼吸引的病理基礎(chǔ) （三)異常支氣管肺泡呼吸音 三、啰 音 （一)干啰音
1．產(chǎn)生機制：氣流通過狹窄或部分阻塞支氣管發(fā)生湍流 2．分類： ①低調(diào)性干啰音 又稱鼾音，發(fā)生于較大支氣管。 ②高調(diào)性干啰音 又稱哨笛音、飛箭音或哮鳴音，發(fā)生于較小的支氣管或細支氣管。 3．聽診特點： 4．臨床意義 干啰音廣泛分布者見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘，也可見于心源性哮喘。局限分布者常由于支氣管局部瘢痕、結(jié)核、腫塊、異物或粘稠分泌物附著。 （二)濕啰音 1．產(chǎn)生機制：氣流通過呼吸道內(nèi)稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音 2．分類： ①粗濕啰音，又稱大水泡音，②中等濕啰音，③細濕啰音，④捻發(fā)音， 3．聽診特點 4．臨床意義： 往往提示肺部有炎性病變或肺淤血。 ①局限在某部，提示局部有炎癥病變， 如結(jié)核、支氣管擴張等。 ②發(fā)生于兩側(cè)肺底，見于心功能不全之肺淤血、支氣管肺炎等。 ③滿布兩肺野，多見于急性肺水腫、嚴(yán)重的支氣管肺炎。 干啰音和濕啰音的區(qū)別 （三)語音共振： 1)支氣管語音：以支氣管語音最靈敏，出現(xiàn)最早。 2)胸語音：是高度增強的話音，音響強，字音清楚，是肺實變更廣泛的象征。 3)羊鳴音： （四)胸膜摩擦音 產(chǎn)生機制、聽診位置同胸膜摩擦感。 聽診特點： ①一般在吸氣末或呼氣開始時較為明顯； ②腋中線下部第4、5肋間最清楚； ③深呼吸及聽診器加壓后，聲音更為清楚； ④閉口捏鼻同時做呼吸運動時，摩擦音仍可聽到。 ⑤屏氣時即消失； 臨床意義：①急件纖維素性胸膜炎，如結(jié)核、肺炎、肺梗塞；②胸膜腫瘤； 胸部評估VCD 小結(jié) 形成性練習(xí) 一、單項選擇題 1.皮下氣腫的體征是 A.肺部聽到捻發(fā)音 B.皮膚觸及握雪感 C.皮膚觸及摩擦感 D.肺部聽到干啰音 E.語音震顫增強 2.哪種病變語顫增強 A.大片肺實變 B.氣胸 C.大量胸腔積液 D.胸膜高度肥厚 E.肺氣腫 3.哪項不是乳房腫瘤的表現(xiàn) A.乳房皮膚紅腫熱痛 B.局部皮膚呈橘皮樣改變 C.近期發(fā)生乳頭回縮 D.乳頭有血性分泌物 E.乳房皮膚回縮 4.下列那項除外，均是聽診胸部的正確做法？ A.被檢查者做均勻呼吸 B.必要時做深呼吸 C.必要時可咳嗽數(shù)聲 D.可取坐位或臥位 E.有肺尖開始自上而下，然后再聽對側(cè) 三、多項選擇題： 1.肺下界移動度減弱見于： A.肺氣腫 B.肺不張 C.肺纖維化 D.大量胸水 E.胸膜肥厚 2. 支氣管呼吸音可在下列部位聽到 A. 喉部 B.胸骨上窩 C.背部6、7頸椎 D.第一、二胸椎 E.胸骨角 | gydjdsj.org.cn/yishi/幻燈 視頻 特點：①頻率約為100-128次/秒。②和諧的樂音，如同擊鼓。③提示肺組織、彈性含氣量和密度正常。④正常肺部叩診音。 特點：①非樂性叩診音。②少量含氣組織覆蓋實質(zhì)臟器。 又稱重濁音或絕對濁音。 圖片 圖片 幻燈 矮胖者的肺下界可上升1肋間，瘦長者可下降1肋間。 圖片 動畫 （避開心臟的影響)先測出平靜呼吸似的肺下界的位置。 幻燈 1-2個呼吸周期/部位 聽診器衣服摩擦音，寒冷引起的肌肉震顫、胃腸蠕動音等。 幻燈區(qū)別三種呼吸音 三種正常呼吸音視頻 幻燈 幻燈 幻燈 幻燈 幻燈 視頻 音頻 護理診斷：清理呼吸道無效 視頻 音頻 如在耳邊捻發(fā)所發(fā)出的細微聲音。 表格 通常在語音震產(chǎn)、聽診豁叩診有異常時才需執(zhí)行。 很象一手張貼附耳孔，用手搔抓此手背時發(fā)出的聲音。 幻燈 視頻 | 
