三、胃癌

　　胃癌（carcinoma of stomach)是消化道最常見的惡性腫瘤之一。在我國不少地區(qū)的惡性腫瘤死亡統(tǒng)計中，胃癌居第一或第二位。胃癌好發(fā)年齡為40～60歲。男多于女，男女之比約為3：1或2：1。好發(fā)部位為胃竇部，特別是小彎側(cè)（約占75％)，胃體部則少見。

　　根據(jù)胃癌的病理變化進(jìn)展程度分為早期胃癌與進(jìn)展期（晚期)胃癌兩大類。

　　 （一)早期胃癌

　　癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌（early gastric carcinoma)。所以判斷早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)不是其面積大小而是其深度。故早期胃癌也稱為粘膜內(nèi)癌或表淺擴(kuò)散性癌（圖10-10)。早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好，術(shù)后5年存活率達(dá)54.8％～72.8％。近年由于纖維胃鏡活檢和脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法的推廣應(yīng)用，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率有了明顯提高（圖10-11)。

圖10-10 早期胃癌

癌變局限于胃粘膜內(nèi)，未超出粘膜肌層

圖10-11 早期胃癌的脫落細(xì)胞

（與圖10-10同一病例) 癌細(xì)胞較大，形狀不一，核大，著色深　×900

　　早期胃癌的肉眼形態(tài)可分為3種類型（圖10-12)：

　　1．隆起型（protruded type，Ⅰ型)腫瘤從胃粘膜表面顯著隆起，有時呈息肉狀。

　　2．表淺型（superficial type，Ⅱ型)腫瘤表面較平坦，隆起不顯著。此型又可細(xì)分為：①表淺隆起型（superficial elevated type，Ⅱa型)（圖10-13)，②表淺平坦型（superficial flat type，Ⅱb型)，③表淺凹陷型（superficial depressed type，Ⅱc型)，又名癌性糜爛。

圖10-12 早期胃癌各型模式圖

m粘膜；mm粘膜肌；sm粘膜下；pm肌層；s漿膜

圖10-13 早期胃癌（表淺隆起型Ⅱa)

在小彎側(cè)近幽門處粘膜上有一直徑約1cm大小的突出于表面的胃癌（箭頭指處)

　　3．凹陷型（excavated type，Ⅲ型)有潰瘍形成，潰瘍可深達(dá)肌層。此型最為多見。

　　組織學(xué)分型：以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。

　�。ǘ�)進(jìn)展期胃癌

　　癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌（advanced gastric carcinoma)，或稱之為中晚期胃癌。癌組織浸潤越深，預(yù)后越差，侵至漿膜層的5年存活率較侵至肌層的明顯降低。

　　肉眼形態(tài)可分為3型：

　　1．息肉型或蕈傘型（polypoid or fungating type)癌組織向粘膜表面生長，呈息肉狀或蕈狀，突入胃腔內(nèi)（圖10-14)。

圖10-14 息肉型胃癌

腫塊呈息肉狀突起于胃腔內(nèi)

　　2．潰瘍型（ulcerative type) 部分癌組織壞死脫落，形成潰瘍。潰瘍一般多呈皿狀，有的邊緣隆起，如火山口狀（圖10-15)。

圖10-15 潰瘍型胃癌

腫塊中央潰爛，形成邊緣隆起、形狀不規(guī)則的潰瘍

　　潰瘍型胃癌的潰瘍與良性胃消化性潰瘍大體形態(tài)的鑒別見表10-1。

表10－1　良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別

	良性潰瘍（潰瘍病)	惡性潰瘍（潰瘍型胃癌)
外形	圓形或橢圓形	不整形、皿狀或火山口狀
大小	潰瘍直徑一般＜2cm	潰瘍直徑常＞2cm
深度	較深	較淺
邊緣	整齊、不隆起	不整齊、隆起
底部	較平坦	凹凸不平，有壞死出血
周圍粘膜	皺襞向潰瘍集中	皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚*

　　*因粘膜下層有癌組織生長

　　3．浸潤型（infiltrating type)癌組織向胃壁內(nèi)呈局限或彌漫浸潤，與周圍正常組織無明顯邊界。當(dāng)彌漫浸潤時致胃壁增厚、變硬，胃腔縮小，粘膜皺襞大部消失。典型的彌漫浸潤型胃癌其胃狀似皮革制成的囊袋，因而有革囊胃之稱（linitis plastica)（圖10-16)。

圖10-16 彌漫浸潤型胃癌

胃壁因癌組織的彌漫浸潤而顯著增厚

　　進(jìn)展期胃癌的肉眼分型常用的還有Borrmann（B)分型。其中B₁型為隆起型，B₂型為限局潰瘍型，B₃型為浸潤潰瘍型，B₄型為彌漫浸潤型。

　　鏡下，根據(jù)癌的組織結(jié)構(gòu)，一般將進(jìn)展期胃癌分為4種組織學(xué)類型：

　　1．腺癌（adenocarcinoma)最多見，癌細(xì)胞大多呈柱狀，排列成腺腔（腺管狀腺癌，glandular form)（圖10-17)，腺腔內(nèi)出現(xiàn)許多乳頭（乳頭狀腺癌，papillary form)。有的癌細(xì)胞呈立方形或圓形，由數(shù)個癌細(xì)胞形成小腺泡（腺泡狀腺癌，acinar form)。此型癌組織分化較高，惡性度較低，轉(zhuǎn)移較晚。

圖10-17 胃腺癌

癌組織呈腺樣結(jié)構(gòu)，彌漫浸潤于胃壁內(nèi) ×47

　　2．髓樣癌（medullary carcinoma)癌細(xì)胞無腺樣排列，細(xì)胞大而多形，異型性顯著，惡性度較高，常較早地向深層浸潤。

　　3．硬癌（scirrhous carcinoma)癌細(xì)胞較小，圓形或短梭形，呈條索狀排列，多無腺管樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)為大量纖維組織（圖10-18)。本型惡性度較高。

圖10-18 胃硬癌

粘膜下層顯著增生的纖維組織內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤，癌細(xì)胞排成窄條索狀

　　髓樣癌和硬癌因癌組織多無腺腔形成，呈實(shí)體結(jié)構(gòu)，故又稱為實(shí)體癌或單純癌。

　　4．粘液癌（mucoid carcinoma)呈腺樣結(jié)構(gòu)或單純癌結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)大量偏酸性粘液，常將胞核擠壓于癌細(xì)胞漿之一側(cè)，形似戒指，故稱之為印戒細(xì)胞（signet-ring cell)（圖10-19)。粘液癌的惡性度高。此型因癌組織含大量粘液，肉眼上呈半透明的膠凍狀故也稱膠樣癌（colloid carcinoma)。

圖10-19 粘液癌

癌細(xì)胞成團(tuán)，胞漿內(nèi)充滿大量粘液，核被擠向一側(cè)，呈印戒狀

　　除上述分型外，也有根據(jù)胃癌細(xì)胞形態(tài)和胃癌組織中粘液性質(zhì)將胃癌分為腸型和彌漫型兩大類。腸型胃癌中唾液酸粘液及硫酸粘液多見，而彌漫型胃癌中中性粘液多見。腸型胃癌多見于老年患者，惡性度較低，組織學(xué)上多為乳頭狀腺癌或腺管狀腺癌。彌漫型胃癌多見于青年人，惡性度較高，組織學(xué)上多為粘液癌及未分化癌。

　　需要指出，許多胃癌的組織學(xué)結(jié)構(gòu)不是單一類型，在同一胃癌標(biāo)本中往往有兩種組織類型同時存在。發(fā)生在賁門部的胃癌，可為兼有腺上皮及鱗狀上皮的腺棘皮癌（adenoacanthoma)及鱗狀細(xì)胞癌。

　　擴(kuò)散途徑

　　1．直接擴(kuò)散浸潤到胃漿膜層的癌組織，可直接擴(kuò)散至鄰近器官和組織，如肝、胰腺及大網(wǎng)膜等。

　　2．淋巴道轉(zhuǎn)移為胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，首先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，其中以胃小彎側(cè)的胃冠狀靜脈旁淋巴結(jié)及幽門下淋巴結(jié)最為多見。由前者可進(jìn)一步擴(kuò)散到腹主動脈旁淋巴結(jié)、肝門處淋巴結(jié)而達(dá)肝內(nèi)；由后者可到達(dá)胰頭上方及腸系膜根部淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移到胃大彎淋巴結(jié)的癌瘤可進(jìn)一步擴(kuò)散到大網(wǎng)膜淋巴結(jié)。晚期，癌細(xì)胞可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)，且以左鎖骨上淋巴結(jié)多見。

　　3．血道轉(zhuǎn)移多在晚期，常經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，其次可轉(zhuǎn)移至肺、骨及腦。

　　4．種植性轉(zhuǎn)移胃癌特別是胃粘液癌細(xì)胞浸潤至胃漿膜后，可脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜上。有時在卵巢形成轉(zhuǎn)移性粘液癌，稱Krukenberg瘤。

　　胃癌的組織發(fā)生

　　1．胃癌的細(xì)胞來源從早期微小胃癌的形態(tài)學(xué)研究推測，胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部的干細(xì)胞。此處腺上皮的再生修復(fù)特別活躍，可向胃上皮及腸上皮分化，癌變常由此部位開始。

　　2．腸上皮化生與癌變在早期胃癌標(biāo)本可觀察到腸上皮化生（大腸型)過渡到腸型胃癌的理象。大腸型化生在胃癌癌旁粘膜上皮的檢出率�？蛇_(dá)88.2％。有人推測癌變機(jī)制可能由于這種腸上皮化生的細(xì)胞對致癌物質(zhì)的吸收增強(qiáng)，并且發(fā)現(xiàn)腸上皮化生細(xì)胞及癌細(xì)胞的胞漿中均有高活性的氨基酞酶（amino-peptidase)，而正常胃粘膜中，該酶不顯活性。這種變異很可能構(gòu)成癌變的基礎(chǔ)。

　　3．不典型增生與癌變 胃癌時重度不典型增生（severe atypical hyperplasia)多出現(xiàn)在癌旁，有的并與癌變呈移行關(guān)系。目前認(rèn)為重度不典型增生為具有癌變潛能的一種癌前病變。

　　病因

　　至今未明。人類胃癌的發(fā)生有一定的地理分布特點(diǎn)。如在日本、中國、冰島、智利及芬蘭等國家的發(fā)病率遠(yuǎn)較美國及西歐國家為高。這可能與各國家、民族的飲食習(xí)慣及各地區(qū)的土壤地質(zhì)因素有關(guān)。據(jù)調(diào)查，胃癌的發(fā)生和大量攝取魚、肉類熏制食品有關(guān)。用黃曲霉毒素污染或含亞硝酸鹽的食物飼喂動物也可誘發(fā)胃癌。在日本曾有人提出胃癌的高發(fā)與居民食用的稻米經(jīng)滑石粉處理有關(guān)。因滑石粉內(nèi)含有致癌作用的石棉纖維。近年，由于日本飲食習(xí)慣的改變，其胃癌的發(fā)生率有下降趨勢。

　　其它腫瘤

　　平滑肌瘤胃腸是除子宮外的另一平滑肌瘤多發(fā)部位。其中，以胃為最多，其次是小腸。此瘤�？赏蝗胛改c腔，也可呈巨大團(tuán)塊由漿膜向外突出，此時則不引起胃腸癥狀。腫瘤組織由交織的束狀平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞兩端有長突起，胞核鈍圓，也偶見圓形或多角形細(xì)胞。如瘤細(xì)胞是不典型或奇型的平滑肌細(xì)胞則稱為平滑肌母細(xì)胞瘤。在組織學(xué)上區(qū)分平滑肌瘤及平滑肌母細(xì)胞瘤較為困難。后者雖有瘤細(xì)胞的不典型增生，但仍不能視為惡性。屬于惡性的平滑肌肉瘤除顯示多數(shù)瘤細(xì)胞核呈多型性并可有奇異形態(tài)的巨細(xì)胞外，較多的核分裂像也常是惡性的指征。平滑肌肉瘤常由血行轉(zhuǎn)移，也可直接浸潤、擴(kuò)散到腹膜表面。

　　惡性淋巴瘤結(jié)外的惡性淋巴瘤最常發(fā)生在胃，其次為腸。胃之原發(fā)性惡性淋巴瘤在臨床上甚難與胃癌區(qū)別。本瘤術(shù)后5年存活率較胃癌為高。外觀，常呈扁平盤狀突起，邊緣清楚。有時肉眼上與癌難以區(qū)別。

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