十二、腸腫瘤

　　（一)大腸息肉

　　突出于粘膜面、呈球形或卵圓形根部有蒂的腫塊稱(chēng)為息肉（polyp)。大腸息肉是常見(jiàn)的一類(lèi)良性腫物，其中有的屬于粘膜的增生性改變（如增生性息肉)，有的屬于腺瘤（如腺瘤性息肉，乳頭狀息肉)。后一類(lèi)與大腸癌的關(guān)系密切，有重要意義。

　　1．腺瘤性息肉（adenomatous polyp) 此種息肉從組織學(xué)結(jié)構(gòu)實(shí)系腺瘤，故又稱(chēng)息肉狀腺瘤（polypoid adenoma)，較為常見(jiàn)。其中大約有75％發(fā)生在直腸及乙狀結(jié)腸。多為單個(gè)，少數(shù)為多發(fā)。息肉直徑一般在2cm以?xún)?nèi)，大多有蒂，狀如草莓，色紅，易出血。廣基無(wú)蒂者體積較大。組織學(xué)上可見(jiàn)由增生的腸粘膜腺體組成。上皮細(xì)胞一般分化良好，偶見(jiàn)細(xì)胞有異型性。但增生的腺上皮細(xì)胞并不侵入粘膜肌層。此型發(fā)生癌變者并不多見(jiàn)。

　　2．乳頭狀腺瘤（papillary adenoma) 亦稱(chēng)絨毛狀腺瘤（villous adenoma)，少見(jiàn)，常單發(fā)，表面呈乳頭狀或絨毛狀�；�底部寬，無(wú)蒂或有極短的蒂。體積一般比腺瘤樣息肉大。乳頭狀或絨毛狀突起的表面由一層或多層柱狀上皮被覆，可有不同程度的異型性。此型腺瘤的癌變率高于腺瘤樣息肉。

　　 有些腺瘤中，可見(jiàn)乳頭狀腺瘤與腺瘤樣息肉的結(jié)構(gòu)并存，稱(chēng)之為混合型腺瘤。此型的生物學(xué)行為與乳頭狀腺瘤近似。

　　3．結(jié)胞多發(fā)性息肉�。╬olyposis coli) 呈家族性發(fā)生，故又稱(chēng)家族性息肉�。╢amilial polyposis)，為一種顯性遺傳病。常好發(fā)于青年。肉眼可見(jiàn)在大腸粘膜上有許多散在的約黃豆粒大的小息肉群生（圖10-27)。息肉一般無(wú)蒂，數(shù)目可多達(dá)數(shù)十或更多。鏡下結(jié)構(gòu)與腺瘤樣息肉相同。臨床癥狀均為腹痛、腹瀉及便血。家族性息肉病易于癌變，據(jù)報(bào)導(dǎo)常在出現(xiàn)息肉癥狀大約15年后發(fā)生大腸癌。

圖10-27 結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉

腸粘膜面見(jiàn)多數(shù)綠豆至黃豆粒大的小息肉

　　上述三種息肉均為腺瘤性質(zhì)，此外還有一些非瘤性息肉，主要者如下。

　　增生性息肉（hyperplastic polyp)：較為常見(jiàn)，體積較小，屬粘膜增生性改變。增生的腺體規(guī)整，有旺盛的粘液分泌但無(wú)瘤樣改變，可自行消失。

　　炎性息肉（inflammatory polyp)；較為少見(jiàn)，一般�？梢宰孕邢�失，不發(fā)生癌變。屬于此類(lèi)者如幼年性息肉（juvenile polyp)，多見(jiàn)于兒童。息肉為單發(fā)性平滑圓形結(jié)節(jié)，組織學(xué)結(jié)構(gòu)為腸粘膜上皮增生，有豐富的血管纖維間質(zhì)及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。此類(lèi)息肉也常見(jiàn)于血吸蟲(chóng)病患者。

　　Peutz-Jeghers綜合征：為一種顯性遺傳疾病。在口唇及口頰粘膜等處有黑色素沉著，同時(shí)在腸發(fā)生多發(fā)性息肉。息肉具有錯(cuò)構(gòu)瘤性質(zhì)。發(fā)展成腸癌者甚為罕見(jiàn)。臨床上主要有便血，有時(shí)有腸套疊癥狀。

　�。ǘ�)類(lèi)癌

　　消化道類(lèi)癌（carcinoid)可發(fā)生在闌尾、小腸、直腸、胃、十二指腸等處。其中發(fā)生在闌尾者最為多見(jiàn)，其次為小腸。由于癌細(xì)胞含有神經(jīng)分泌顆粒，其中有氨基酸脫羧酶，可消耗胺前體物質(zhì)，故屬于APUD系統(tǒng)，本腫瘤亦為APUDoma之一種。

　　病變

　　本瘤多發(fā)生自腸粘膜腺體的Kultschitsky細(xì)胞。這種細(xì)胞起源于神經(jīng)外胚層，呈嗜鉻性（經(jīng)重鉻酸鉀處理染成明顯黃色)。它還有強(qiáng)烈的嗜銀性和（或)親銀性。用硝酸銀液染色可見(jiàn)胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黑色銀反應(yīng)顆粒。所以，本腫瘤又稱(chēng)為嗜銀瘤。肉眼上，瘤體不大，直徑很少超過(guò)2cm，色淡黃，切面呈均質(zhì)狀。在小腸常為多發(fā)性，有時(shí)環(huán)繞闌尾及腸壁。

　　鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞較小，形態(tài)一致，為圓形或多角形，核小而規(guī)則。胞漿輕度嗜堿性，有嗜銀顆粒，顆粒內(nèi)含5-羥色胺。瘤細(xì)胞形成實(shí)體狀或索狀胞巢，有時(shí)可見(jiàn)其中有假菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)（圖10-28)。電鏡觀察可見(jiàn)瘤細(xì)胞漿內(nèi)有直徑100～300nm的球形分泌顆粒，顆粒中有有一電子致密核心，顆粒周邊有高電子密度的界膜。瘤常限于粘膜及粘膜下層，少數(shù)可達(dá)漿膜層。發(fā)生在闌尾的類(lèi)癌一般惡性度較低，轉(zhuǎn)移率為3％。但發(fā)生在其他腸段及其他部位的類(lèi)癌，則有約2/3為惡性者，并常轉(zhuǎn)移到肝。

圖10-28 結(jié)腸類(lèi)癌

　　根據(jù)類(lèi)癌細(xì)胞胞漿顆粒的銀染色反應(yīng)可將本瘤分為嗜銀性（argyrophil)及親銀性（argentaffine)二種。后者亦稱(chēng)為銀還原性，此時(shí)以氨銀液處理腫瘤細(xì)胞，胞漿內(nèi)可見(jiàn)有銀顆粒沉著。嗜銀性者還需在氨銀液內(nèi)加還原劑作用后在瘤細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)銀顆粒。親銀性陽(yáng)性的瘤細(xì)胞，嗜銀性亦為陽(yáng)性。Williams及Sandler等根據(jù)銀染色反應(yīng)及類(lèi)癌發(fā)生部位將其分為：

　　前腸型：發(fā)生在胃、十二指腸、胰腺、及支氣管、嗜銀反應(yīng)+，親銀反應(yīng)-。

　　中腸型：發(fā)生在小腸，橫結(jié)腸及升結(jié)腸，親銀反應(yīng)+。

　　后腸型：發(fā)生在降結(jié)腸及直腸，親銀反應(yīng)-，嗜銀反應(yīng)±。

　　類(lèi)癌綜合征多見(jiàn)于類(lèi)癌肝轉(zhuǎn)移患者。出現(xiàn)顏面潮紅，腹瀉，哮喘發(fā)作，四肢抽搐，厥冷，休克狀態(tài)以及心瓣膜功能障礙。產(chǎn)生上述綜合征的主要原因是類(lèi)癌細(xì)胞分泌多量5-羥色胺、組胺、緩激肽等生物活性物質(zhì)作用于血管壁、胃腸、支氣管平滑肌及心瓣膜所致�；颊吣蛑锌蓹z出5-羥色胺降解產(chǎn)物5-羥吲哚醋酸。

　�。ㄈ�)十二指腸壺腹癌

　　亦稱(chēng)vater壺腹癌。壺腹部的粘膜上皮包括該處的總膽管、胰管和十二指腸粘膜及粘膜下的腺體等上皮。上述各處均可成為癌的來(lái)源，故確切地應(yīng)稱(chēng)之為壺腹部周?chē)�癌。本癌在形態(tài)結(jié)構(gòu)上可為腺癌、乳頭狀腺癌及少見(jiàn)的單純癌、粘液癌等�；颊叱Ｒ蚰[瘤阻塞總膽管而出現(xiàn)黃疸。

　�。ㄋ�)大腸癌

　　大腸癌（carcinoma of large intestine)在我國(guó)的發(fā)病率與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比還處于較低水平。但近年由于飲食結(jié)構(gòu)變化，本癌的發(fā)病有增加趨勢(shì)，在消化道的癌中僅次于胃癌。此癌如能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，其術(shù)后5年存活率可達(dá)90％，可見(jiàn)早期發(fā)現(xiàn)的重要性�；颊叨酁槔夏耆�，但中青年人發(fā)生率在逐漸上升�；颊叱Ｓ胸氀�、消瘦，大便次數(shù)增多、變形，并有粘液血便。有時(shí)出現(xiàn)腹部腫塊與腸梗阻癥狀。梗阻常見(jiàn)于降結(jié)腸癌及直腸癌，盲腸及升結(jié)腸癌往往不發(fā)生梗阻癥狀。這可能與發(fā)生在大腸左、右側(cè)的癌的病理形態(tài)不同有關(guān)。

　　病變

　　發(fā)生部位：大腸癌的好發(fā)部位以直腸為最多，其次為乙狀結(jié)腸，兩者可占全部病例的2/3以上。其次是盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。據(jù)調(diào)查大腸癌在近肛側(cè)的大腸遠(yuǎn)端之所以增多可能與臨床就用直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查有關(guān)。少數(shù)病例為多中心性生長(zhǎng)，此常由多發(fā)性息肉癌變而來(lái)。

　　肉眼觀：一般可分為4型。

　　1．隆起型 腫瘤向腸腔內(nèi)突出，又可分為隆起息肉型（圖10-29)及盤(pán)狀型兩個(gè)亞型。鏡下多為分化成熟的腺癌（圖10-30)。

圖10-29 直腸癌（隆起息肉型)

圖10-30 直腸腺癌

癌細(xì)胞分化較好，癌巢大多呈腺樣結(jié)構(gòu)（Ⅱ73-3057)×230

　　2．潰瘍型腫瘤表面形成明顯的較深潰瘍。根據(jù)潰瘍外形及生長(zhǎng)情況又可分為局限潰瘍型及浸潤(rùn)潰瘍型2個(gè)亞型。局限潰瘍型腫瘤外觀似火山口狀，中央壞死，有不規(guī)則形深潰瘍形成。潰瘍邊緣呈圍堤狀隆起于粘膜面，邊界多尚清楚。浸潤(rùn)潰瘍型潰瘍底大，向腸壁深部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，與周?chē)�正常組織分界不清。潰瘍邊緣為斜坡?tīng)盥∑鸬哪c粘膜。

　　3．浸潤(rùn)型腫瘤向腸壁深層彌漫浸潤(rùn)，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，表面常無(wú)明顯潰瘍。有時(shí)腫瘤伴纖維組織增生，可使腸管管腔周徑縮小，形成環(huán)狀狹窄，亦稱(chēng)環(huán)狀型。

　　4．膠樣型腫瘤外觀及切面均呈半透明膠凍狀。鏡下為粘液腺癌或彌漫浸潤(rùn)的印戒細(xì)胞癌。此型較少見(jiàn)，主要發(fā)生于直腸，多見(jiàn)于青年人，預(yù)后較差。

　　大腸癌的肉眼形態(tài)在左、右側(cè)大腸有明顯的不同。左側(cè)多為浸潤(rùn)型，引起腸壁環(huán)形狹窄，早期出現(xiàn)梗阻癥狀。右側(cè)多為隆起息肉型，沿盲腸及升結(jié)腸的一側(cè)壁生長(zhǎng)、蔓延。一般無(wú)梗阻癥狀。

　　組織學(xué)類(lèi)型

　　1．乳頭狀腺癌癌細(xì)胞為柱狀上皮，排列成細(xì)乳頭狀，乳頭內(nèi)間質(zhì)很少。多為高分化型。

　　2．管狀腺癌癌細(xì)胞排列成腺管狀。根據(jù)其分化程度可分為：高分化、中等分化及低分化三級(jí)。

　　3．粘液腺癌常有二種類(lèi)型。一種表現(xiàn)為大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌細(xì)胞；另一種表現(xiàn)為囊腺狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿(mǎn)粘液，囊壁襯以分化較好的粘液柱狀上皮。此類(lèi)粘液腺癌常伴有高分化腺癌或乳頭狀腺癌。

　　4．印戒細(xì)胞癌腫瘤由彌漫成片的印戒細(xì)胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。有時(shí)可伴有少量細(xì)胞外粘液。

　　5．未分化癌癌細(xì)胞常較小，形態(tài)較一致，細(xì)胞彌漫成片或成團(tuán)。無(wú)腺上皮分化，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。

　　6．腺鱗癌 腫瘤組織具有腺癌及鱗癌二種結(jié)構(gòu)。

　　7．鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)生在直腸肛門(mén)附近的被覆鱗狀上皮。為數(shù)較少。

　　大腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應(yīng)。此種抗原稱(chēng)為癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA)�，F(xiàn)知CEA可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌中（胃、小腸、大腸、肝、胰等處的癌)，也存在于正常胚胎的消化管組織中。在正常人血清中也可有微量存在。因此，血清中檢出CEA并不能作為確診大腸癌的根據(jù)。但測(cè)定CEA有助于觀察患者癌腫的消長(zhǎng)，例如切除腫瘤后CEA水平下降，以后CEA再度上升則提示癌瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

　　分期

　　Dukes 曾根據(jù)大腸癌病變?cè)谀c壁的擴(kuò)散范圍以及是否轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)將大腸癌分為三期（圖10-31)。

圖10-31 Dukes腸癌分期示意圖

A　癌生長(zhǎng)限于腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

B　癌直接擴(kuò)延至腸周組織，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　A期：癌組織直接侵入粘膜下層或肌層，但未穿透肌層，也未累及淋巴結(jié)。

　　B期：癌組織已超過(guò)肌層，擴(kuò)延到腸周組織，但仍未累及淋巴結(jié)。

　　C期：除有上述改變外，癌已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　A期經(jīng)手術(shù)可以治愈。B期術(shù)后5年存活率為70％，C期降至30％。上述Dukes分類(lèi)的缺陷是未反映早期大腸癌及有遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移的晚期大腸癌。故近年又有將A期進(jìn)一步劃分，A₁期為早期大腸癌。在C期之后增加了D期，此期有遠(yuǎn)隔器官的癌轉(zhuǎn)移。

　　擴(kuò)散蔓延

　　1．局部擴(kuò)散分化成熟的大腸癌生長(zhǎng)緩慢，腸壁的環(huán)肌及縱肌又可限制其擴(kuò)散。故在癌組織侵入肌層前，極少有淋巴結(jié)及靜脈的受累。當(dāng)癌已浸潤(rùn)到漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官，如前列腺、膀胱、腹膜及腹后壁。

　　2．淋巴道轉(zhuǎn)移早期腫瘤可沿腸壁神經(jīng)周?chē)�的淋巴間隙擴(kuò)散，由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。結(jié)腸淋巴結(jié)可分為結(jié)腸上、旁、中間和終末淋巴結(jié)4組，結(jié)腸癌時(shí)均可有轉(zhuǎn)移。直腸癌首先轉(zhuǎn)移到直腸旁淋巴結(jié)，以后再擴(kuò)散，侵入盆腔和肛周組織。

　　3．血道轉(zhuǎn)移晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。肝轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)移癌的部位與原發(fā)部位有關(guān)。一般右側(cè)結(jié)胞癌多轉(zhuǎn)移到肝右葉，左側(cè)結(jié)腸癌則左、右肝葉均可轉(zhuǎn)移。

　　病因

　　關(guān)于大腸癌的病因，在環(huán)境及遺傳二種因素值得注意。在遺傳因素上，曾有大腸癌家族性高發(fā)的報(bào)告。另外，在遺傳性多發(fā)性大腸息肉病的患者鑒定出一種單基因突變體，據(jù)稱(chēng)后者與息肉的癌變有關(guān)。近年研究報(bào)道，位于第17染色體的稱(chēng)為p53的基因及位于第2染色體末端的新基因MSH2均為抗癌基因（antioncogene)，在大腸癌時(shí)這種抗癌基因發(fā)生點(diǎn)突變而失活。結(jié)果失去了對(duì)細(xì)胞增殖的正�？刂�，從而發(fā)生癌變。在結(jié)腸息肉無(wú)癌變時(shí)則不見(jiàn)p53基因的失活（Bodmer & Vogelstein)。關(guān)于環(huán)境因素，現(xiàn)認(rèn)為多與飲食有關(guān)。高營(yíng)養(yǎng)低纖維質(zhì)而少消化殘?jiān)�的飲食與本病的發(fā)生有關(guān)。這類(lèi)食物不利于有規(guī)律的排便，因此延長(zhǎng)了腸粘膜與這類(lèi)食物中可能含有的致癌物質(zhì)的接觸時(shí)間。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高脂肪飲食的人群有較高的大腸癌發(fā)病率。其糞便內(nèi)膽汁酸、中性類(lèi)固醇物質(zhì)的含量以及厭氧菌菌叢比例都比低脂肪飲食的人群為高。腸道內(nèi)的厭氧菌靠其含有的β-葡萄糖醛酸酶、7α-脫羥酶及膽固醇脫氫酶等把腸道內(nèi)的膽汁酸、中性類(lèi)固醇物質(zhì)轉(zhuǎn)化為促癌物質(zhì)和（或)致癌物質(zhì)，如形成多環(huán)芳香化合物等。β-葡萄糖醛酸苷酶又可把經(jīng)肝解毒，并以葡萄糖醛酸苷形式隨膽汁排至腸道的結(jié)合形式的致癌物質(zhì)，重新游離出來(lái)發(fā)揮作用。

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