藥物 輕度灼傷可口服麻醉藥(如可待因)，用或不用非類(lèi)固醇抗炎藥或阿司匹林均可起到鎮(zhèn)痛效果。嚴(yán)重灼傷的鎮(zhèn)痛通常需靜脈注射麻醉藥(如嗎啡，哌替啶)。在4～5年內(nèi)接受過(guò)免疫接種的患者，僅需皮下或肌內(nèi)注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素0.5～1ml作為加強(qiáng)免疫，否則應(yīng)肌內(nèi)注射破傷風(fēng)免疫球蛋白250u(必要時(shí)每6周重復(fù)1次)，并同時(shí)開(kāi)始主動(dòng)免疫。
呼吸護(hù)理 嚴(yán)重灼傷者的呼吸護(hù)理，包括為提高血液中氧的含量和去除血中的一氧化碳，需補(bǔ)充氧。氣道通氣不良時(shí)應(yīng)予氣管插管(經(jīng)鼻插管為宜)和呼吸機(jī)輔助。插管的絕對(duì)適應(yīng)證包括：呼吸淺快而急迫，30～40次/分；呼吸過(guò)緩＜8～10次/分；因創(chuàng)傷，水腫或喉痙攣引起的呼吸道機(jī)械性阻塞；經(jīng)動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示有呼吸衰竭的征象，pH值＜7.2，氧分壓＜60mmHg或二氧化碳分壓＞50mmHg。插管的相對(duì)適應(yīng)證包括：處于封閉環(huán)境的爆炸或火災(zāi)所致的灼傷；鼻毛或口腔粘膜有燒傷的征象；腭部呈現(xiàn)紅斑；口腔和咽喉或痰里有煙灰；面部或頸部灼傷并有水腫；出現(xiàn)呼吸窘迫征象(如鼻翼煽動(dòng)，呼吸喘鳴，焦慮，煩躁不安和好吵鬧)。
早期補(bǔ)液 及時(shí)治療至關(guān)重要。足夠的液體補(bǔ)充可防止外周血管收縮和血流灌注不足，并確保完好的宿主局部防御。應(yīng)用膠體溶液如新鮮凍血漿(含有包括抗體的抗菌物質(zhì))，可防止在治療開(kāi)始前污染創(chuàng)面的細(xì)菌入侵。
當(dāng)預(yù)計(jì)將要發(fā)生休克(如所有灼傷面積＞10%BSA的Ⅲ度和Ⅱ度灼傷)或當(dāng)紅細(xì)胞壓積高于正常值時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始補(bǔ)液。將14～16號(hào)靜脈套管置于一處或兩處外周靜脈內(nèi)(參見(jiàn)第198節(jié)創(chuàng)傷性血管檢查)。雖然初期也許不必作中心插管，但到了后期，由于廣泛的創(chuàng)面水腫可能使插管困難，因此最好早期插管。如有必要，可經(jīng)焦痂處行中心或周?chē)o脈穿刺插管術(shù)。不贊成作靜脈切開(kāi)術(shù)，因?yàn)橛锌赡軗p毀靜脈并有發(fā)生感染的高度危險(xiǎn)性。應(yīng)采血，以測(cè)定血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積，血型和交叉配血。
含鈉靜脈注射液是最易獲得的急救復(fù)蘇液，如可能的話(huà)，通常應(yīng)接著用膠體溶液(如新鮮的凍血漿，白蛋白)。膠體溶液的使用取決于灼傷的面積，深度和部位，病人的年齡以及伴隨的其他疾病。下述病人需要盡快補(bǔ)充膠體溶液：中度和大面積灼傷病人；幼兒或老年患者；手，臉部或會(huì)陰深度灼傷的病人；心臟病患者；和表明將急迫發(fā)生灼傷性低血容量的紅細(xì)胞壓積增高的患者。如果補(bǔ)液在灼傷后延遲2小時(shí)才開(kāi)始，則應(yīng)盡快輸入膠體溶液。
需要補(bǔ)充的液體容量與灼傷面積和深度有關(guān)。最初的補(bǔ)液速率可經(jīng)簡(jiǎn)要體檢和用"九分法"或Lund-Browder圖初步確定灼傷范圍來(lái)估算。通常在灼傷后最初24小時(shí)的補(bǔ)液速率為靜脈滴注2～4ml/kg/%BSA。如加入膠體溶液則可減少含鈉溶液的用量。
繼續(xù)補(bǔ)液 因精確的輸液量及輸液速率取決于病人對(duì)輸液的反應(yīng)，所以繼續(xù)補(bǔ)液是建立在對(duì)病人密切監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上的。目標(biāo)是保持足夠的血壓和紅細(xì)胞壓積接近正常值，尿量排出速率成人不低于每小時(shí)50～100ml(0.5～1ml/kg)，兒童每小時(shí)1ml/kg，以免循環(huán)超負(fù)荷。最初的72小時(shí)中，每隔3～4小時(shí)測(cè)量一次血紅蛋白，調(diào)整治療，使血紅蛋白保持在11～16g/dl之間，紅細(xì)胞壓積應(yīng)保持在30%～45%之間。雖然輸入了大量的含鈉溶液，尿排出量仍舊不足的病人，加入膠體溶液�？墒鼓蚺懦隽吭黾�。
事先算出的整個(gè)復(fù)蘇期的補(bǔ)液量很少是正確的，計(jì)算公式只能用作指導(dǎo)。最初24小時(shí)常用的公式是膠體溶液0.5ml/kg/%BSA，林格乳酸鹽溶液1.5ml/kg/%BSA，同時(shí)以100ml/h林格乳酸鹽溶液作為維持量。第一個(gè)和第二個(gè)4小時(shí)各輸入總量的1/4，在以后的8小時(shí)再輸入總量的1/4，剩下的1/4在最后8小時(shí)內(nèi)輸完。時(shí)間應(yīng)從灼傷發(fā)生時(shí)刻算起，而不是從抵達(dá)急診室的時(shí)刻算起，因?yàn)檠軆?nèi)的液體大量地滲入到組織，導(dǎo)致休克的過(guò)程是在灼傷發(fā)生后就立即開(kāi)始的。
例如，一個(gè)70kg的男性患者其灼傷面積為40%BSA，應(yīng)給1400ml的膠體，4200ml的林格乳酸鹽溶液和2400ml林格乳酸鹽溶液的維持量，最初24小時(shí)的總補(bǔ)液量為8000ml的液體。在第一和第二個(gè)4小時(shí)，以后的8小時(shí)和最后的8小時(shí)各輸入總量的1/4(350ml的膠體溶液，1050ml的林格乳酸鹽溶液和100ml/h的林格乳酸鹽溶液的維持量)。如果患者是傷后立即入院的，醫(yī)囑樣本可寫(xiě)為：(計(jì)算時(shí)4舍5入)靜脈注射如下溶液：最初內(nèi)8小時(shí)，新鮮凍血漿87.5ml/h，和林格乳酸鹽溶液360ml/h，以后的16小時(shí)內(nèi)，新鮮凍血漿45ml/h，林格乳酸鹽溶液220ml/h。
為測(cè)知補(bǔ)液量是否不足或過(guò)多和防止發(fā)生相關(guān)問(wèn)題，需密切監(jiān)測(cè)許多參數(shù)。為此把這些參數(shù)排列成流程圖加以討論是有幫助的。尿排出量不足，紅細(xì)胞壓積增高和休克癥狀，表明補(bǔ)液量不足。可用Foley留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)排尿量。脈搏，呼吸加快，血壓升高，頸靜脈擴(kuò)張或中心靜脈壓升高則表明補(bǔ)液量過(guò)多(可引起肺水腫和心力衰竭)。應(yīng)經(jīng)常聽(tīng)診肺底以發(fā)現(xiàn)濕啰音。
原有心血管-腎臟病的患者，在補(bǔ)充液體，電解質(zhì)和膠體溶液時(shí)，要特別注意將補(bǔ)液量限止在最低足夠排尿量(25ml/h)，并注意觀察病人循環(huán)過(guò)負(fù)荷的體征。
灼傷感染的預(yù)防 有效的預(yù)防性護(hù)理必須在傷后盡早開(kāi)始，必須嚴(yán)格堅(jiān)持，直至傷口愈合。使用局部抗菌藥以維持正常的系統(tǒng)生理狀況和預(yù)防進(jìn)一步細(xì)菌在傷口生長(zhǎng)繁殖。
為預(yù)防鏈球菌性蜂窩織炎，這是一種罕見(jiàn)但能威脅生命的感染(β-溶血性鏈球菌所致)，Ⅱ度或Ⅲ度的灼傷病人通常應(yīng)口服青霉素Ⅴ，在最初幾天，每天1～2g，分4次服用。對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，則可口服紅霉素，每天1～2g，分4次服用。對(duì)大面積灼傷，每天500萬(wàn)u青霉素G，肌內(nèi)或靜脈注射，連續(xù)3天，用以預(yù)防鏈球菌性蜂窩織炎。其他常規(guī)使用的抗生素一般不予推薦，以免促使細(xì)菌發(fā)生耐藥性。
營(yíng)養(yǎng) 下列情況需給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持：灼傷面積＞20%BSA，傷前營(yíng)養(yǎng)不良，并發(fā)敗血癥或伴有其他創(chuàng)傷(如骨折)，體重下降＞10%。后3種情況常與死亡率增高相關(guān)。
在灼傷治療補(bǔ)液后1～2天開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持療法(參見(jiàn)第1節(jié))。最好經(jīng)口進(jìn)食，因其并發(fā)癥少，且較便宜。但如食欲差，面部灼傷或吞咽困難，則很難或不能經(jīng)口進(jìn)食。如經(jīng)口進(jìn)食量不足而腸胃蠕動(dòng)和吸收功能正常，則可腸內(nèi)(插管)進(jìn)食作為補(bǔ)充進(jìn)食或提供全部營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)與灼傷相關(guān)的長(zhǎng)期胃和結(jié)腸梗阻，反復(fù)手術(shù)或敗血癥的患者，則可采用腸外營(yíng)養(yǎng)的辦法，腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多。
手術(shù)處理 環(huán)繞肢體的Ⅲ度灼傷的焦痂，需要作焦痂切除術(shù)，例如某肢體原先可捫及的脈搏消失，而其余肢體的脈搏很容易摸到。如單個(gè)肢體比其余肢體涼，并毛細(xì)血管再充盈時(shí)間長(zhǎng)，可懷疑周?chē)匀毖�，用多普勒超聲可證實(shí)這種缺血。如高度懷疑有外周缺血存在，即使還有多普勒脈沖也應(yīng)松解繃緊的焦痂。對(duì)未侵及深層組織的皮膚灼傷，作焦痂切開(kāi)術(shù)時(shí)的切口深度只需到達(dá)真皮層而不宜涉及皮下組織或脂肪。為確保充分放松，切口應(yīng)超越被焦痂繃緊的部位。某些看上去全厚層的焦痂還保留著部分痛覺(jué)，因此在作松解切開(kāi)時(shí)需用1%利多卡因局麻止痛。
深Ⅱ度和所有Ⅲ度灼傷均應(yīng)即時(shí)外科切除或清除焦痂，以封閉傷口，并且最好在灼傷后1～4天內(nèi)進(jìn)行。切除失活組織，避免焦痂下膿毒癥，促進(jìn)創(chuàng)面早期閉合，縮短住院時(shí)間，改善功能。預(yù)計(jì)在3周內(nèi)沒(méi)有愈合希望而需作切除的區(qū)域應(yīng)確定，并且要決定切除的次序。如灼傷范圍廣泛，問(wèn)題涉及病人的生命，應(yīng)首先清除最大的灼傷部位，以迅速減少開(kāi)放性灼傷創(chuàng)面的容積。最先可切除并能成功地接受植皮部位是背，胸和腹部。一次切除的面積，包括供皮部位，不超過(guò)30%BSA。若問(wèn)題不是存活問(wèn)題，而涉及到美觀和理想的功能，則首先應(yīng)按手，上肢，足和下肢的次序切除焦痂。面部焦痂應(yīng)作保守性切除，軟組織保留越多越好，面部焦痂切除要迅速。
