梗阻性尿路疾病(尿路梗阻)指尿路的結(jié)構(gòu)或功能改變妨礙了正常尿流，有時(shí)可導(dǎo)致腎功能不全(梗阻性腎病)。
梗阻性尿路疾病在任何年齡都很常見(jiàn)。有4%的病人在尸檢中發(fā)現(xiàn)存在腎盂積水(一種腎臟病變的結(jié)果)，男女性別分布一樣。梗阻性尿路疾病更常見(jiàn)于年齡＞60歲的男性，因?yàn)榱夹郧傲邢僭錾?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113020140_74832.shtml" target="_blank">前列腺癌的發(fā)生率增加。在美國(guó)，每1000人中有2人因梗阻性尿路疾病住院。
病因?qū)W和病理生理學(xué)
梗阻性尿路疾病可分為急性或慢性，部分或完全性，以及單側(cè)或雙側(cè)性的�？砂l(fā)生于從腎小管(管型，結(jié)晶)到尿道外口的任何水平(表217-1)，結(jié)果導(dǎo)致腔內(nèi)壓增高，尿瘀積，尿路感染和結(jié)石形成。
男性尿道梗阻可由良性前列腺增生，前列腺癌，慢性前列腺炎伴纖維化，異物，膀胱頸收縮或先天性尿道瓣膜引起。尿道和尿道口狹窄可以是后天性的也可以是先天性的。女性罕見(jiàn)尿道梗阻，但可繼發(fā)于腫瘤，放療，手術(shù)或使用泌尿道器械(通常是反復(fù)擴(kuò)張)發(fā)生。
梗阻性腎病(腎功能不全，腎衰或小管間質(zhì)損害)可由于腔內(nèi)壓增高，局部缺血或常常伴發(fā)尿路感染。炎癥性T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，對(duì)反流尿Tamm-Horsfall粘蛋白的自身免疫反應(yīng)以及血管活性激素可能也參與對(duì)腎臟的損害。
病理學(xué)表現(xiàn)為集合管和遠(yuǎn)端腎小管擴(kuò)張以及慢性小管萎縮，而腎小球的損害輕微。梗阻性尿路疾病不出現(xiàn)尿路擴(kuò)張可發(fā)生于后腹膜腫瘤或纖維包裹集合系統(tǒng)；病變較輕，腎功能無(wú)損害，發(fā)生尿路梗阻3天之內(nèi)；集合系統(tǒng)順應(yīng)性相對(duì)較差不易擴(kuò)張。有2%的兒童可發(fā)生梗阻性尿路疾病，常有先天性尿路異常。
癥狀和體征
癥狀和體征隨梗阻性尿路疾病梗阻的部位，程度和發(fā)病緩急而不同。
由于膀胱，集合系統(tǒng)或腎包膜擴(kuò)張而引起的疼痛常見(jiàn)。上輸尿管和腎盂病變可引起腰部疼痛或觸痛，而下輸尿管梗阻導(dǎo)致的疼痛可放射至同側(cè)的睪丸或陰唇。急性完全性輸尿管梗阻(如輸尿管結(jié)石)可引起劇痛。腎下垂或液體負(fù)荷(如喝啤酒，靜脈尿路造影中使用的放射造影劑產(chǎn)生滲透性利尿)后造成的急性擴(kuò)張產(chǎn)生間歇性疼痛，因尿生成量增加至超過(guò)通過(guò)梗阻部位的尿流速率水平出現(xiàn)。部分或緩慢發(fā)生的梗阻性尿路疾病(如輸尿管腎盂連結(jié)部位梗阻，腎盂腫瘤)，典型的無(wú)疼痛或疼痛輕微。成人輸尿管腎盂梗阻若未疑及可導(dǎo)致腎盂積水。腰部可捫及腫塊，尤其在嬰幼兒發(fā)生大量腎盂積水。
在無(wú)休克，溶血性尿毒癥綜合征或急進(jìn)性腎小球腎炎時(shí)出現(xiàn)無(wú)尿高度提示梗阻性尿路疾病。雖然任何腎臟疾病都可引起尿量減少，無(wú)尿最常發(fā)生于完全性雙側(cè)梗阻性尿路疾病。尿量正常或甚至多尿并不能排除部分性尿路梗阻。
除了腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎臟濃縮功能和鈉的重吸收損害可引起夜尿或多尿。單側(cè)尿路梗阻且對(duì)側(cè)腎臟正常時(shí)，血漿肌酐濃度常接近正常，無(wú)尿和急性腎功能衰竭罕見(jiàn)。腎功能的喪失可能是由于自主神經(jīng)興奮介導(dǎo)的血管或輸尿管痙攣。
其他臨床表現(xiàn)包括高血壓，繼發(fā)于Ⅳ型腎小管酸中毒高鉀血癥以及鹽的丟失造成細(xì)胞外液容量減少。
在無(wú)癥狀的長(zhǎng)期梗阻性尿路疾病病人，尿液分析可正�；虬l(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或紅細(xì)胞。但完全性或嚴(yán)重的部分性雙側(cè)梗阻性尿路疾病可導(dǎo)致急性或慢性腎功能衰竭。
診斷
在所有的不明原因腎功能不全的病人都應(yīng)考慮到梗阻性尿路疾病。病史可能會(huì)提示有良性前列腺增生或癌前病變或尿石形成的癥狀。
如提示有膀胱頸梗阻時(shí)(如恥骨上疼痛，膀胱可被捫及或老年男性不明原因的腎衰)，應(yīng)先行膀胱插管。如果懷疑有尿道梗阻(如狹窄，瓣膜)，為進(jìn)一步查明可能的原因及前列腺和膀胱病變的嚴(yán)重性，應(yīng)行膀胱尿道鏡和膀胱尿道造影檢查。
腹部超聲是大多數(shù)病人首選的檢查(參見(jiàn)第214節(jié))，因避免放射造影劑可能引起過(guò)敏和中毒的并發(fā)癥。但是，如果在診斷中僅考慮到輕微標(biāo)準(zhǔn)(集合系統(tǒng)顯影)，假陽(yáng)性率可達(dá)25%。聯(lián)合應(yīng)用超聲檢查，腹部X線平片，必要時(shí)CT可診斷出＞90%的梗阻性尿路疾病病人。
通過(guò)檢測(cè)到患側(cè)腎臟阻力指數(shù)增大(反映腎臟血管阻力增大)，多普勒超聲檢查通�？稍\斷單側(cè)尿路梗阻。
在靜脈尿路造影，放射性核素腎臟掃描或逆行造影檢查技術(shù)前，應(yīng)給予病人適當(dāng)?shù)睦騽?如速尿0.5mg/kg靜脈注射)進(jìn)行利尿，以檢查腎盂積水的程度和排空時(shí)間的相對(duì)延長(zhǎng)。www.med126.com
靜脈尿路造影能明確尿路梗阻的部位，可檢測(cè)伴隨的病變情況(如以前感染引起的腎盞變鈍，乳頭壞死)，假陽(yáng)性率非常低。但靜脈尿路造影操作麻煩且需放射造影劑。靜脈尿路造影主要用于存在鹿角型結(jié)石或多發(fā)性腎囊腫或腎盂旁囊腫(超聲和CT通常不能從腎盂積水中鑒別囊腫或結(jié)石時(shí))；當(dāng)CT不能明確梗阻的水平時(shí)；懷疑急性尿路梗阻是由結(jié)石，脫落的乳頭或血凝塊引起時(shí)篩查尿路梗阻。急性梗阻性尿路疾病時(shí)可不擴(kuò)張集合系統(tǒng)，但若存在機(jī)械性梗阻因素(如結(jié)石)，可定位。
順行或逆行腎盂造影通常用于解除尿路梗阻，而不是用來(lái)診斷。但是，當(dāng)病史強(qiáng)烈提示功能性或解剖學(xué)異常時(shí)，即使沒(méi)有腎盂積水，排空時(shí)間延遲也可證實(shí)之。單脫水可延長(zhǎng)排空時(shí)間。當(dāng)腎盂造影檢查顯示一個(gè)腎臟無(wú)功能時(shí)，放射性核素掃描能查明腎臟灌注情況及明確功能性腎實(shí)質(zhì)。
因背部或腰部疼痛檢查發(fā)現(xiàn)有腎盂積水但沒(méi)有尿路梗阻的證據(jù)時(shí)，可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性利尿后的腎造影檢查。如果腎圖結(jié)果陰性或不明確但病人有癥狀，應(yīng)進(jìn)行灌注壓流量檢查，經(jīng)皮插管進(jìn)入擴(kuò)張的腎盂，隨后以10ml/min的速度向腎盂內(nèi)注入液體。如果存在梗阻性尿路疾病，那么由于尿流的顯著增加，在腎臟掃描時(shí)可使放射性同位素的清洗速率減慢，在靜脈尿路造影中顯示集合系統(tǒng)進(jìn)一步擴(kuò)張，或在灌注中腎盂的壓力升高＞22mmHg。
腎圖或灌注檢查引起的疼痛與病人起初的主訴相似，可解釋為陽(yáng)性結(jié)果。如果灌注檢查陰性，那么疼痛可能不是腎臟引起的。兩種檢查的假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果均常見(jiàn)。
預(yù)后和治療
大多數(shù)病例可被糾正，但治療不及時(shí)可導(dǎo)致不可逆的腎臟損傷。
預(yù)后視引起尿路梗阻的病變情況及是否存在尿路感染而不同。一般來(lái)說(shuō)，輸尿管結(jié)石引起的急性腎衰是可逆的，腎功能可充分地恢復(fù)。而在慢性進(jìn)行性的梗阻性尿路疾病，腎功能不全可以是部分或不可逆的。當(dāng)及時(shí)給予充分的治療時(shí)，腎功能的預(yù)后較好。
治療包括采用藥物(如前列腺癌的激素治療)，器械(如內(nèi)鏡，碎石)或手術(shù)排除梗阻。如腎功能受損，尿路感染持續(xù)或疼痛明顯，應(yīng)對(duì)腎盂積水進(jìn)行迅速引流。對(duì)嚴(yán)重的梗阻性尿路疾病，尿路感染和結(jié)石(參見(jiàn)第221節(jié))可能需行暫時(shí)性引流。經(jīng)皮技術(shù)可用于大多數(shù)病例。下尿路梗阻可能需行導(dǎo)尿管引流或作尿流改道。對(duì)某些病人可內(nèi)置豬尾巴輸尿管導(dǎo)管作急性或長(zhǎng)期引流。必須對(duì)尿路感染和腎衰進(jìn)行積極治療。
有疼痛和利尿后腎圖陽(yáng)性的病人，應(yīng)考慮手術(shù)治療。而對(duì)無(wú)癥狀病人在利尿后腎圖陽(yáng)性但腎功能正�；蚶蚝竽I圖陰性的無(wú)需治療。
