梗阻性尿路疾病(尿路梗阻)指尿路的結構或功能改變妨礙了正常尿流，有時可導致腎功能不全(梗阻性腎病)。
梗阻性尿路疾病在任何年齡都很常見。有4%的病人在尸檢中發(fā)現(xiàn)存在腎盂積水(一種腎臟病變的結果)，男女性別分布一樣。梗阻性尿路疾病更常見于年齡＞60歲的男性，因為良性前列腺增生和前列腺癌的發(fā)生率增加。在美國，每1000人中有2人因梗阻性尿路疾病住院。
病因學和病理生理學
梗阻性尿路疾病可分為急性或慢性，部分或完全性，以及單側或雙側性的�？砂l(fā)生于從腎小管(管型，結晶)到尿道外口的任何水平(表217-1)，結果導致腔內(nèi)壓增高，尿瘀積，尿路感染和結石形成。
男性尿道梗阻可由良性前列腺增生，前列腺癌，慢性前列腺炎伴纖維化，異物，膀胱頸收縮或先天性尿道瓣膜引起。尿道和尿道口狹窄可以是后天性的也可以是先天性的。女性罕見尿道梗阻，但可繼發(fā)于腫瘤，放療，手術或使用泌尿道器械(通常是反復擴張)發(fā)生。
梗阻性腎病(腎功能不全，腎衰或小管間質損害)可由于腔內(nèi)壓增高，局部缺血或常常伴發(fā)尿路感染。炎癥性T細胞和巨噬細胞浸潤，對反流尿Tamm-Horsfall粘蛋白的自身免疫反應以及血管活性激素可能也參與對腎臟的損害。
病理學表現(xiàn)為集合管和遠端腎小管擴張以及慢性小管萎縮，而腎小球的損害輕微。梗阻性尿路疾病不出現(xiàn)尿路擴張可發(fā)生于后腹膜腫瘤或纖維包裹集合系統(tǒng)；病變較輕，腎功能無損害，發(fā)生尿路梗阻3天之內(nèi)；集合系統(tǒng)順應性相對較差不易擴張。有2%的兒童可發(fā)生梗阻性尿路疾病，常有先天性尿路異常。
癥狀和體征
癥狀和體征隨梗阻性尿路疾病梗阻的部位，程度和發(fā)病緩急而不同。
由于膀胱，集合系統(tǒng)或腎包膜擴張而引起的疼痛常見。上輸尿管和腎盂病變可引起腰部疼痛或觸痛，而下輸尿管梗阻導致的疼痛可放射至同側的睪丸或陰唇。急性完全性輸尿管梗阻(如輸尿管結石)可引起劇痛。腎下垂或液體負荷(如喝啤酒，靜脈尿路造影中使用的放射造影劑產(chǎn)生滲透性利尿)后造成的急性擴張產(chǎn)生間歇性疼痛，因尿生成量增加至超過通過梗阻部位的尿流速率水平出現(xiàn)。部分或緩慢發(fā)生的梗阻性尿路疾病(如輸尿管腎盂連結部位梗阻，腎盂腫瘤)，典型的無疼痛或疼痛輕微。成人輸尿管腎盂梗阻若未疑及可導致腎盂積水。腰部可捫及腫塊，尤其在嬰幼兒發(fā)生大量腎盂積水。
在無休克，溶血性尿毒癥綜合征或急進性腎小球腎炎時出現(xiàn)無尿高度提示梗阻性尿路疾病。雖然任何腎臟疾病都可引起尿量減少，無尿最常發(fā)生于完全性雙側梗阻性尿路疾病。尿量正常或甚至多尿并不能排除部分性尿路梗阻。
除了腎小球濾過率下降，腎臟濃縮功能和鈉的重吸收損害可引起夜尿或多尿。單側尿路梗阻且對側腎臟正常時，血漿肌酐濃度常接近正常，無尿和急性腎功能衰竭罕見。腎功能的喪失可能是由于自主神經(jīng)興奮介導的血管或輸尿管痙攣。
其他臨床表現(xiàn)包括高血壓，繼發(fā)于Ⅳ型腎小管酸中毒高鉀血癥以及鹽的丟失造成細胞外液容量減少。
在無癥狀的長期梗阻性尿路疾病病人，尿液分析可正常或發(fā)現(xiàn)白細胞或紅細胞。但完全性或嚴重的部分性雙側梗阻性尿路疾病可導致急性或慢性腎功能衰竭。
診斷
在所有的不明原因腎功能不全的病人都應考慮到梗阻性尿路疾病。病史可能會提示有良性前列腺增生或癌前病變或尿石形成的癥狀。
如提示有膀胱頸梗阻時(如恥骨上疼痛，膀胱可被捫及或老年男性不明原因的腎衰)，應先行膀胱插管。如果懷疑有尿道梗阻(如狹窄，瓣膜)，為進一步查明可能的原因及前列腺和膀胱病變的嚴重性，應行膀胱尿道鏡和膀胱尿道造影檢查。
腹部超聲是大多數(shù)病人首選的檢查(參見第214節(jié))，因避免放射造影劑可能引起過敏和中毒的并發(fā)癥。但是，如果在診斷中僅考慮到輕微標準(集合系統(tǒng)顯影)，假陽性率可達25%。聯(lián)合應用超聲檢查，腹部X線平片，必要時CT可診斷出＞90%的梗阻性尿路疾病病人。
通過檢測到患側腎臟阻力指數(shù)增大(反映腎臟血管阻力增大)，多普勒超聲檢查通�？稍\斷單側尿路梗阻。
在靜脈尿路造影，放射性核素腎臟掃描或逆行造影檢查技術前，應給予病人適當?shù)睦騽?如速尿0.5mg/kg靜脈注射)進行利尿，以檢查腎盂積水的程度和排空時間的相對延長。www.med126.com
靜脈尿路造影能明確尿路梗阻的部位，可檢測伴隨的病變情況(如以前感染引起的腎盞變鈍，乳頭壞死)，假陽性率非常低。但靜脈尿路造影操作麻煩且需放射造影劑。靜脈尿路造影主要用于存在鹿角型結石或多發(fā)性腎囊腫或腎盂旁囊腫(超聲和CT通常不能從腎盂積水中鑒別囊腫或結石時)；當CT不能明確梗阻的水平時；懷疑急性尿路梗阻是由結石，脫落的乳頭或血凝塊引起時篩查尿路梗阻。急性梗阻性尿路疾病時可不擴張集合系統(tǒng)，但若存在機械性梗阻因素(如結石)，可定位。
順行或逆行腎盂造影通常用于解除尿路梗阻，而不是用來診斷。但是，當病史強烈提示功能性或解剖學異常時，即使沒有腎盂積水，排空時間延遲也可證實之。單脫水可延長排空時間。當腎盂造影檢查顯示一個腎臟無功能時，放射性核素掃描能查明腎臟灌注情況及明確功能性腎實質。
因背部或腰部疼痛檢查發(fā)現(xiàn)有腎盂積水但沒有尿路梗阻的證據(jù)時，可進行無創(chuàng)性利尿后的腎造影檢查。如果腎圖結果陰性或不明確但病人有癥狀，應進行灌注壓流量檢查，經(jīng)皮插管進入擴張的腎盂，隨后以10ml/min的速度向腎盂內(nèi)注入液體。如果存在梗阻性尿路疾病，那么由于尿流的顯著增加，在腎臟掃描時可使放射性同位素的清洗速率減慢，在靜脈尿路造影中顯示集合系統(tǒng)進一步擴張，或在灌注中腎盂的壓力升高＞22mmHg。
腎圖或灌注檢查引起的疼痛與病人起初的主訴相似，可解釋為陽性結果。如果灌注檢查陰性，那么疼痛可能不是腎臟引起的。兩種檢查的假陽性和假陰性結果均常見。
預后和治療
大多數(shù)病例可被糾正，但治療不及時可導致不可逆的腎臟損傷。
預后視引起尿路梗阻的病變情況及是否存在尿路感染而不同。一般來說，輸尿管結石引起的急性腎衰是可逆的，腎功能可充分地恢復。而在慢性進行性的梗阻性尿路疾病，腎功能不全可以是部分或不可逆的。當及時給予充分的治療時，腎功能的預后較好。
治療包括采用藥物(如前列腺癌的激素治療)，器械(如內(nèi)鏡，碎石)或手術排除梗阻。如腎功能受損，尿路感染持續(xù)或疼痛明顯，應對腎盂積水進行迅速引流。對嚴重的梗阻性尿路疾病，尿路感染和結石(參見第221節(jié))可能需行暫時性引流。經(jīng)皮技術可用于大多數(shù)病例。下尿路梗阻可能需行導尿管引流或作尿流改道。對某些病人可內(nèi)置豬尾巴輸尿管導管作急性或長期引流。必須對尿路感染和腎衰進行積極治療。
有疼痛和利尿后腎圖陽性的病人，應考慮手術治療。而對無癥狀病人在利尿后腎圖陽性但腎功能正�；蚶蚝竽I圖陰性的無需治療。
