治療
患者在就診以前平均已有12～24個月的精神病癥狀。在出現(xiàn)精神病癥狀到首次治療這段時間，稱為未經(jīng)治療的精神病耐受期，此期與初步治療的起效速度，治療效果以及陰性癥狀的嚴重度緊密相關(guān)。如果及早治療，患者對治療的反應(yīng)往往會更快更充分。如果沒有應(yīng)用預(yù)防性的抗精神病藥物，曾發(fā)作精神分裂癥的患者中70%～80%的人，在以后的12個月內(nèi)會再次發(fā)作。持續(xù)應(yīng)用預(yù)防藥物可以把1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率降到30%左右。
治療的總體目標是降低癥狀的嚴重程度，防止癥狀性發(fā)作的復(fù)發(fā)以及伴隨的功能惡化，盡可能地幫助患者良好地發(fā)揮各項功能�？咕癫∷幬�，社區(qū)支持機構(gòu)的康復(fù)訓練和心理治療是治療的主體內(nèi)容。
抗精神病藥 傳統(tǒng)抗精神病藥(神經(jīng)阻滯劑)包括氯丙嗪，氟奮乃靜，氟哌啶醇，洛沙平，美索達嗪，嗎啉啶醇，奮乃靜，哌咪清，甲硫噠嗪，氨砜噻噸和三氟拉嗪(表193-1)。其特點為對多巴胺2型受體有親和力，可分為高效價，中等效價和低效價三類。藥物制劑有片劑，溶液和速效或長效肌注針劑。選擇藥物主要根據(jù)藥物不良反應(yīng)，用藥方法以及患者原先對藥物的反應(yīng)。
傳統(tǒng)抗精神病藥物中，兩種藥物有長效針劑(表193-2)。這些制劑主要是為了防止患者不遵醫(yī)囑用藥，以致病情惡化，治療無效。它們可以幫助那些不能堅持每日口服藥物的患者。
傳統(tǒng)抗精神病藥物的副反應(yīng)有肌張力障礙和肌強直，震顫，催乳素水平升高以及體重增加等(不良反應(yīng)的治療見表194-2)。靜坐不能(運動不寧)尤其難受，患者常因此拒絕用藥和門診不合作。這些藥物還可引起遲發(fā)性運動障礙(TD)，這是一種不自主運動障礙，主要表現(xiàn)為唇舌皺縮和/或胳膊，腿部扭曲。應(yīng)用傳統(tǒng)抗精神病藥物的患者中，TD的發(fā)病率約為5%用藥年。大約2%的TD患者外貌嚴重受損。鑒于TD的風險，進行長期維持治療的患者應(yīng)當每6個月接受一次檢查，可使用諸如異常不自主運動量表(表193-3)等評定工具。神經(jīng)阻滯劑性惡性綜合征(NMS)是一種雖少見但有潛在致命危險的不良反應(yīng)，特征為強直，發(fā)熱，植物神經(jīng)紊亂以及肌酸酐磷酸激酶水平上升(參見第194節(jié))。
大約有30%的精神分裂癥患者對傳統(tǒng)抗精神病藥物無反應(yīng)。對非典型的抗精神病藥物可有反應(yīng)。
非典型抗精神病藥具有以下部分或絕大多數(shù)特性：緩解陽性癥狀；對陰性癥狀的改善程度超過傳統(tǒng)抗精神病藥物；可改善神經(jīng)認知缺陷；對頑固性精神分裂癥療效更好；產(chǎn)生錐體束外(運動)副反應(yīng)的可能性較�。粚е逻t發(fā)性運動障礙的風險較低；不產(chǎn)生催乳激素或升高催乳素水平。
非典型抗精神病藥物對與精神分裂癥癥狀有關(guān)的大腦區(qū)域的親和力具選擇性，對與運動癥狀和催乳素水平上升有關(guān)的部位親和力較小。它們還影響其他包括5-羥色胺在內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，對具體的多巴胺受體亞型的親和力也有所不同。
氯氮平是投放美國市場的第一種非典型抗精神病藥物，在對傳統(tǒng)抗精神病藥物有抗藥性的患者中，氯氮平的有效性超過50%。氯氮平可減少陰性癥狀，極少或沒有運動不良反應(yīng)，也不會引起遲發(fā)性運動障礙。但它會引起過度鎮(zhèn)靜，高血壓，心動過速，體重增加，唾液增多等一些其他不良反應(yīng)。它還可能引起藥源性抽搐。氯氮平的不良反應(yīng)中，最嚴重的是大約有1%的患者發(fā)生粒細胞缺乏癥。因此，必須密切關(guān)注患者的白細胞數(shù)目。因此，氯氮平一般只用于治療其他藥物療效不佳的患者。www.med126.com
目前或者在不久的將來可以應(yīng)用于臨床的新一族非典型抗精神病藥物(表193-4)有利培酮，奧蘭扎平，quetiapine，sertindole和ziprasidone。對大多數(shù)精神病患者而言，這些藥物比起傳統(tǒng)的抗精神病藥療效更好，不良反應(yīng)也要少。它們擁有氯氮平的諸多優(yōu)點，卻沒有粒細胞缺乏癥的隱憂。在治療精神分裂癥的急性發(fā)作和防止復(fù)發(fā)方面通常要比傳統(tǒng)抗精神病藥物更勝一籌。這些抗精神病新藥的療效大致相當，但不良反應(yīng)各有不同，因此必須根據(jù)患者的反應(yīng)以及對具體不良反應(yīng)的易患性來選擇藥物。通常需要4～8周的試驗期來評估藥物效應(yīng)。急性期的治療目標是快速消退癥狀。維持治療中采用的是可以防止癥狀復(fù)發(fā)的最低劑量。
康復(fù)和社區(qū)支持 心理社會技能培訓和職業(yè)康復(fù)計劃為很多患者提供了工作，購物和自我照顧方面的幫助，還幫助他們持家，與人相處，與心理衛(wèi)生專業(yè)人員合作。支持就業(yè)尤為有益，因患者被置于競爭性的工作環(huán)境中，并配備現(xiàn)場指導人員以提高其工作適應(yīng)能力。一段時間后，現(xiàn)場指導的職能就只是解決問題以及與雇主聯(lián)絡(luò)的后援了。
支持系統(tǒng)使得許多精神分裂癥患者能重返社會�；颊咭苍S需要一種有管理的居住環(huán)境，由職員定時給藥。居住地點，監(jiān)護水平因人而異，由24小時全天候支持到定時上門不等。這些康復(fù)安排在為患者提供充分照顧，將復(fù)發(fā)風險最小化，降低住院必要性的同時，提高了患者的人身自由度。積極的社區(qū)支持計劃為患者在家中或其他地方提供服務(wù)，職患比例達到較高水平；治療小組有針對地提供全部或幾近全部的必要治療。
病情嚴重復(fù)發(fā)時可需要住院治療或危機關(guān)懷。如果患者對人對己構(gòu)成危險，必須強制入院治療。盡管現(xiàn)在已經(jīng)有最好的康復(fù)和社區(qū)支持服務(wù)，但仍有一小部分患者，特別是那些有嚴重認知缺陷以及藥物療效不佳的患者，仍需長期接受專門機構(gòu)或其他的支持治療。
心理治療 治療目的是在患者，家庭和醫(yī)生之間培養(yǎng)一種協(xié)作關(guān)系，以利患者學會了解和控制病情，遵囑服藥，更有效地處理應(yīng)激。
醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量往往是決定治療結(jié)果的重要因素。盡管藥物治療結(jié)合個別心理治療是常用的療法，但幾無現(xiàn)成經(jīng)驗可循。心理治療自始就突出患者基本的社會服務(wù)需要，根據(jù)病情提供支持和教育，促使病人適應(yīng)社會，充滿同情心，理性地理解精神分裂癥的機能根源，這是最有效的治療方法。許多患者需要富于情感的精神療法，疾病往往持續(xù)終生，它限制了患者功能的發(fā)揮，患者需要適應(yīng)疾病帶來的變化。個案管理確�；颊邠碛斜匾臋�(quán)利，獲得治療服務(wù)以及安全，價格適宜的居所，往往成為尋求其他治療目標的先決條件。
對于與家人同住的患者，家庭心理教育治療可以降低復(fù)發(fā)率。諸如"心理疾患聯(lián)盟"這樣的支持和援助團體，可以為家庭成員提供中肯的護理意見，并切實地給予援助。
