慢性胰腺炎與急性胰腺炎之比約為1∶10，而青少年的比例約為3∶1。本病發(fā)病原因尚未十分了解，在青年、少年的發(fā)病原因亦未完全洞悉。
有急性胰腺炎發(fā)作史、經(jīng)常發(fā)生膽管炎的膽結(jié)石病史，長(zhǎng)期酗酒病史以及典型發(fā)作的腹痛、發(fā)燒、黃疸等，而發(fā)作時(shí)往往與飲酒、高脂飲食等有關(guān)。當(dāng)身體瘦弱者在胰腺區(qū)可觸及橫形的長(zhǎng)條狀塊，有輕重不等的深壓痛，可結(jié)合胰分泌試驗(yàn)（PST)、B超檢查、CT檢查、ERCP檢查不難做出診斷。
慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)具備下列各項(xiàng)一項(xiàng)以上者，初步可以建立診斷：
（1)上腹痛反復(fù)發(fā)作、胰區(qū)有壓痛或觸及包塊、胰腺功能檢查、胰腺影像學(xué)檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者。
�。�2)有明顯的胰腺鈣化灶或結(jié)石。
�。�3)有胰腺組織學(xué)變化。
一.慢性胰腺炎的內(nèi)科治療
胰腺處于“休息”狀態(tài)：給以H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，并給以抗酶制劑以及飲食方面的調(diào)整等。
病因治療：特別是注意膽道疾病、高脂血癥的改善，嚴(yán)格禁止飲酒。
全身狀態(tài)的支持：由于反復(fù)發(fā)作，全身情況一般較差，尤其是長(zhǎng)期嗜酒者營(yíng)養(yǎng)狀況更差，應(yīng)給以積極支持。
1.慢性胰腺炎外科治療的目的在于：
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�、葴p少因慢性胰腺而帶來的一系列并發(fā)癥。
2.慢性胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)癥：
�、烹m經(jīng)適當(dāng)?shù)纳钫{(diào)理、適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療仍然反復(fù)的急性發(fā)作，或有頑固性疼痛。
⑵有膽道結(jié)石，具結(jié)石在膽管下端或壺腹部，常因其嵌頓而引起胰腺炎者。
�、悄懝芟露霜M窄或膽胰管開口處狹窄。
�、扔芯植块T靜脈高壓、消化道出血者。
�、砂橛�胰腺囊腫或伴有胰瘺。
�、蕬岩�胰腺癌。
3.慢性胰腺炎的處理常用者為：
⑴胰管減壓術(shù)：乳頭部胰管口切開成形術(shù)；胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；尾側(cè)、胰管空腸吻合術(shù)。
�、埔认偾谐g(shù)：全胰切除術(shù)；胰頭十二指腸切除術(shù)；保留十二指腸腫大的胰頭切除術(shù)；胰體尾部切除術(shù)。
�、悄懙赖奶幚恚ㄖ敢蚰懙兰膊∷鸬穆砸认傺�)：應(yīng)視情予以相應(yīng)的治療，解除梗阻，通暢引流，清除結(jié)石等病灶。
�、葘�(duì)胰腺炎所引起的并發(fā)癥，如胰腺囊腫、胰腺膿腫亦予以相應(yīng)治療。
�、芍委燁B固性疼痛采取神經(jīng)切斷術(shù)：胰頭神經(jīng)叢切斷術(shù)；內(nèi)臟神經(jīng)叢切斷術(shù)；腹腔神經(jīng)叢切斷術(shù)。
慢性胰腺炎胰腺管壓力的變化：慢性胰腺炎者胰腺管壓力（灌注壓)，是高于正常者的。Sato報(bào)道慢性胰腺炎者胰腺管的灌注壓為3.73±1.23kPa，殘余壓力為2.18±0.33kPa，而對(duì)照組的灌注壓和殘余壓分別為1.49±0.451kPa和0.784±0.274kPa。有人使用內(nèi)窺鏡測(cè)慢性胰腺炎的胰腺管壓力亦高于正常值。若有頑固性疼痛者，則壓力增高尤為明顯。因此，許多學(xué)者主張?jiān)缡中g(shù)，其目的是防止或改善病程的發(fā)展，改善逐步喪失的內(nèi)、外分泌之功能，并緩解疼痛。但通過實(shí)踐證實(shí)并非如此。Warshaw于胰空腸吻合術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)，胰腺外分泌不足者增加20～60%，5年后增加9～24%，又有報(bào)道10年后外分泌不足增加41～80%，內(nèi)分泌不足亦增多，手術(shù)后1年為30～50%，5年后為24～59%，10年后為29～57%。以上數(shù)據(jù)說明，從保留胰腺功能的角度看，早期減壓手術(shù)的理由是不充分的。
三.胰空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)
在行此術(shù)前應(yīng)行內(nèi)窺鏡胰管造影，并輔以B超或CT檢查，以了解胰管擴(kuò)張程度，狹窄部位，多處狹窄抑或單一狹窄。若胰腺管有狹窄且擴(kuò)張的胰管直徑在7mm以上，適合于胰空腸吻合，而且效果較好，疼痛解除可超過80%，療效可持續(xù)5年以上。若胰管不擴(kuò)張，則不宜內(nèi)引流，若有胰腺鈣化者則效果不佳。
1.胰空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，一般使用Puestow的改良術(shù)式。而Buval的切除胰尾做Roux-y型胰胰尾切除端與空腸端側(cè)吻合，以及Puestow與Gillesby的切除胰尾切面至腸系膜血管的右側(cè)縱向切開胰管，胰腺包埋入空腸袢內(nèi)，做Roux-y型胰空腸吻合，并切除脾臟，應(yīng)用較少。
2.Puestow改良術(shù)式（Parlington)的優(yōu)點(diǎn)是：①吻合口大；②更重要的是因?yàn)橐葝u細(xì)胞集中在胰尾，胰尾不切除則可保留大量的胰島細(xì)胞，對(duì)有糖尿病者是大有裨益的；③保留了正常的脾臟。
Parington的胰空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口盡可能的長(zhǎng)些，可將胰管完全劈開，其長(zhǎng)度可達(dá)10cm，吻合并應(yīng)將胰結(jié)石盡量清除（圖3)。
3.伴有膽總管下端梗阻的慢性胰腺炎：慢性胰腺炎中約有3～40%伴有膽總管不同程度的梗阻，而需手術(shù)解除梗阻者較少。其原因一方面是由于腫大的胰頭或囊腫的壓迫，另一方面是由于膽管胰腺段被纖維性炎性組織收縮所致。手術(shù)減壓的適應(yīng)癥：
�、沤�(jīng)常性發(fā)作性膽管炎，并有持續(xù)黃疸。
⑵經(jīng)B超、CT或ERCP檢查，證實(shí)膽管的梗阻為胰腺所致。
⑶膽總管狹窄伴有結(jié)石。
⑴劈開胰腺
⑵胰腺完全劈開
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圖3 胰空腸側(cè)一側(cè)吻合
這種情況的手術(shù)方式，除將胰管完全劈開與空腸側(cè)側(cè)吻合外，并加一空腸與膽管吻合（圖4)。
圖4 膽管、胰管空腸Roux-y式吻合
四.胰頭十二指腸切除術(shù)
胰十二指腸切除術(shù)，是一種破壞性較大的手術(shù)。因此，不宜輕易使用，應(yīng)嚴(yán)格地掌握其適應(yīng)癥，其適應(yīng)癥如下：
1.縱向胰腺切開空腸吻合困難（胰管過細(xì))，且慢性炎癥局限于胰頭部。
2.胰頭部炎性腫塊（含鉤空部)與腫瘤難以鑒別。
3.胰頭的炎性腫塊，壓迫十二指腸，引起十二指腸狹窄者。
4.胰頭部囊腫壓迫十二指腸及膽總管，引起兩者狹窄者。
慢性胰腺炎的胰頭十二指腸切除術(shù)，死亡率約2%以下。其療效各家報(bào)道不一，對(duì)疼痛緩解率約70～80%。
五.保留十二指腸的胰頭切除術(shù)
此術(shù)不需切除需、十二指腸和膽總管下端，緩解疼痛效果較好，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥低。對(duì)局限于胰頭的慢性胰腺炎的治療是一有效的術(shù)式。Beger報(bào)道141例伴有胰頭腫大的慢性胰腺炎，采取此術(shù)式，住院死亡率為0.7%，后期死亡率為5%。疼痛完全緩解77%。隨訪3.6年，81.7%無葡萄糖代謝變化，10.1%惡化，8.3%無改變。
手術(shù)方式如圖5所示。手術(shù)要點(diǎn)：作胰頭次全切除時(shí)，可在膽總管和十二指腸壁之間留一小片胰腺組織。切鉤突時(shí)保護(hù)十二指腸系膜血管。胰管空腸Roux-y吻合時(shí)，盡可能的把胰管口擴(kuò)大與空腸粘膜吻合。其他方式與Whipple相同。
圖5 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)
六.全胰切除術(shù)
全胰切除術(shù)將胰腺所致的疼痛基礎(chǔ)去除，但死亡率高（5%)，手術(shù)后內(nèi)、外分泌難以控制。Cooper報(bào)道83例此術(shù)式，仍有28例于術(shù)后1年半發(fā)生疼痛，38%的病人難以控制內(nèi)分泌，10例后期死亡。因此，用全胰切除術(shù)治療慢性胰腺炎要十分慎重。
七.括約肌切開術(shù)
由于慢性胰腺炎的胰管狹窄，往往是多發(fā)的，不均勻的擴(kuò)張，很少有壺腹部狹窄所造成胰管均勻擴(kuò)張者。因此，不能做膽總管括約肌或胰管擴(kuò)約肌切開。
總之，慢性胰腺炎的病因是多種原因所致，往往不是單一的。引起的病理變化亦不完全一致，年齡的差別亦較大，地區(qū)亦有差異。因而往往沒有單一的治療模式，應(yīng)根據(jù)具體的病情加以分析后再做出治療方案，以提高治療率，減少并發(fā)癥和死亡率。
【病原學(xué)】
從近代觀點(diǎn)將慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎分為酒精性和梗阻性兩類。
1.酒精性慢性胰腺炎：為西方慢性胰腺炎中常見的類型。胰腺表現(xiàn)為纖維化而堅(jiān)硬，往往全胰受累呈灰白色，受累嚴(yán)重區(qū)域的胰腺分葉不清，由于胰腺有嚴(yán)重的纖維化可見胰腺萎縮，切片蒼白，出血少。胰腺組織超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)腺泡分泌亢進(jìn)，成熟的酶原顆粒減少，前酶原數(shù)、細(xì)胞核和核仁高爾基復(fù)合體、粗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等增大，線粒體亦變大，導(dǎo)管和中心腺泡細(xì)胞數(shù)亦增多。
由于飲酒增加胰液內(nèi)的蛋白質(zhì)成分，鏡檢可見胰腺小導(dǎo)管內(nèi)有蛋白類物質(zhì)深積，其組成為胰液蛋白質(zhì)及糖蛋白質(zhì)。若碳酸鈣加入則形成鈣化或?yàn)橐认俟軆?nèi)結(jié)石。當(dāng)?shù)鞍锥氯锱c壞死物堵塞小的導(dǎo)管，使被堵塞的的遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。大的胰管可分為段或全程的擴(kuò)張。在胰管周圍組織的實(shí)質(zhì)有炎性浸潤(rùn)，隨著病變的發(fā)展則腺泡組織消失，而被纖維組織所取代，這些纖維組織牽拉導(dǎo)管則引起導(dǎo)管擴(kuò)張，而胰管呈串珠狀表現(xiàn)者少見。由于胰島周圍的小靜脈被纖維化的組織壓迫，則胰島分泌的胰島素不能進(jìn)入血循，而可發(fā)生糖尿病。
2.梗阻性慢性胰腺炎：胰腺導(dǎo)管梗阻由多種原因所引起，如乏特氏乳頭纖維化、乳頭炎癥、主胰管先天性或后天性狹窄、腫瘤壓迫等。在我國(guó)的慢性胰腺炎經(jīng)ERCP、手術(shù)及尸檢所見多繼發(fā)于膽石癥和膽道其他疾病，在慢性胰腺炎中因膽道疾病所引起的約占40～50%。急性壞死性胰腺炎、胰腺膿腫等，可逐漸導(dǎo)致胰腺的慢性炎癥，且多為慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。
梗阻性慢性胰腺炎與酒精性胰腺炎的不同點(diǎn)是導(dǎo)管內(nèi)無蛋白類堵塞塊。而胰腺的外觀與酒精性胰腺炎相類似。在鏡檢下所見與酒精性胰腺炎迥然不同：病變?yōu)閺浬⑿�，無小葉解剖外貌，外分泌組織廣泛受累，大導(dǎo)管呈中至高度擴(kuò)張，小胰管往往正常，導(dǎo)管上皮完整，腔內(nèi)空虛，少有蛋白及鈣化物堵塞。有人認(rèn)為阻塞性慢性胰腺炎纖維化組織由半衰期較短的膠原組成，因此，胰腺炎的梗阻性病變有時(shí)是不可逆的。
【臨床表現(xiàn)】 返回
慢性胰腺炎的臨床癥狀是反復(fù)發(fā)作性、頑固性腹痛，以左上腹或上腹為主，向左肩、背腰部放射，有時(shí)發(fā)燒、黃膽、脂肪痢。有時(shí)可出現(xiàn)區(qū)域性門靜脈（左側(cè))高壓等。若由膽道疾病所引起者，在慢性胰腺炎發(fā)作時(shí)或間歇期，常出現(xiàn)膽管炎的癥狀、體征。
1.頑固性疼痛：系慢性胰腺炎的一個(gè)突出癥狀，可無誘因的疾病，亦可在進(jìn)高脂餐后發(fā)作。迄今對(duì)其原因尚不十分清楚。以往認(rèn)為胰腺導(dǎo)管壓力增高是其原因之一。近期提出的概念認(rèn)為是胰腺炎伴有神經(jīng)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)炎癥胰腺組織內(nèi)神經(jīng)數(shù)目增多（＞100%)，其直徑亦增大，同時(shí)有卵圓細(xì)胞浸潤(rùn)以及神經(jīng)束膜明顯的蛻變。并發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎者感覺神經(jīng)纖維內(nèi)的神經(jīng)肽物質(zhì)P和肽相關(guān)的降鈣素基因增加。此外，胰腺周圍的感覺神經(jīng)末梢亦可能對(duì)化學(xué)和物理紊亂有反應(yīng)，即當(dāng)胰腺內(nèi)進(jìn)行性病理過程時(shí)，則可引起疼痛。通過胰腺大體變化、組織形態(tài)學(xué)、影像檢查均難以肯定胰腺的頑固性疼痛與形態(tài)學(xué)的相關(guān)性。因此，可能是疼痛與疾病的動(dòng)態(tài)有關(guān)，而不是靜態(tài)的。
2.黃疸：往往為暫時(shí)性，約30%的慢性胰腺炎出現(xiàn)黃疸。黃疸的出現(xiàn)多由于胰頭水腫壓迫膽總管下端所致，部分患者系由膽總管下端纖維性狹窄所造成，而這種梗阻常為部分性的。
3.其他：當(dāng)胰腺導(dǎo)管長(zhǎng)期的梗阻，可伴發(fā)炎性囊腫。
當(dāng)胰腺鄰近血管受累，受壓、血栓形成，則可引起左側(cè)的門靜脈高壓。同時(shí)胰腺神經(jīng)變粗9約50%)，外周保護(hù)鞘被破壞，則失去了對(duì)潛在毒性胰酶和激肽的屏障作用。
并發(fā)癥，如胰腺囊腫、胰腺膿腫、膽總管下端梗阻、胰腺結(jié)石、胰腺炎。
1.胰腺功能檢查
胰分泌試驗(yàn)（PST)：以促胰酶素（CCK-PZ)、促胰泌素（Secrtein)刺激分泌的十二指腸液中的碳酸氫鹽濃度降低，胰酶及胰液量養(yǎng)活但有時(shí)并非如此典型；在PST中只有碳酸氫鹽濃度降低或胰液及胰酶減少；胰腺外分泌檢查（PFD)中，尿液的鄰氨甲酸（PABA)排泄可低于70%。
2.B超檢查
當(dāng)胰腺有結(jié)石，胰腺管擴(kuò)張＞3mm，可伴有下列影像的任何一項(xiàng)，則可確立診斷：
（1)胰腺管壁不規(guī)則以及間斷的強(qiáng)回聲。
（2)延續(xù)的胰管囊腫圖像。
（3)胰腺萎縮及區(qū)域性增大。
對(duì)胰腺萎縮或區(qū)域性腫大，應(yīng)從胰腺的長(zhǎng)、短兩個(gè)軸來判定，當(dāng)胰腺前后徑＜10mm為萎縮，大于30mm為腫大。
3.CT檢查
可見主胰管有不同程度的擴(kuò)張，有時(shí)伴有胰腺囊腫；在主胰管擴(kuò)張的同時(shí)可見胰腺萎縮或區(qū)域性腫大；可見胰腺鈣化或胰腺結(jié)石。
4.ERCP檢查
主胰管及分支不同程度的擴(kuò)張，且不規(guī)則，有時(shí)可見主胰管閉塞，造影劑不能進(jìn)入遠(yuǎn)端胰管，有的主胰管擴(kuò)張并出現(xiàn)局限性囊狀擴(kuò)張，酷似胰腺囊腫；大部分病人可發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化或胰腺結(jié)石。
