胰腺囊腺瘤、胰腺囊腺癌

【概述】　返回

　　胰腺囊腺癌（Pancreatic cystadenocarcinoma)也屬于胰腺的增生性囊腫，可從胰腺囊腺瘤惡變而來。本病在臨床上十分罕見，僅占胰腺惡性腫瘤的1％。有關胰腺囊腺癌的最早文獻報道分別見于1911年Kaufman和1834年Lichenstem各自在德、美雜志上的報告。1963年，Cullen在Mayo醫(yī)院所有的240萬份在住院病歷中，共發(fā)現(xiàn)資料完整、可以確診的胰腺囊腺癌17例。截止1984年，Segessen統(tǒng)計在世界各國醫(yī)學文獻中報道的胰腺囊腺癌僅100余例，我國均為散在的個案或少數(shù)的病例報告。

【診斷】　返回

　　胰腺囊腔癌缺乏特征性的癥狀與體征，臨床上主要表現(xiàn)為上腹部腫塊和不同程度的腹痛或腰背痛；既往無腹部外傷或胰腺炎病史，B超與CT檢查提示囊性腫塊可能來源于胰腺者，應該想到本病的可能。合理地選擇旅游服務上述實驗室檢測方法，有助于進一步明確胰腺囊腫及其性質。

　　無論術前是否已明確診斷，術中探查至關重要。直接關系到進一步明確診斷和手術方式的選擇。應特別注意本病與胰腺假性囊腫和囊腺瘤的鑒別。胰腺囊腺癌和假性囊腫在臨床表現(xiàn)和一般輔助檢查上有許多相似之處，約有1/3胰腺囊性病變錯誤診斷為假性囊腫，甚至術中活檢冰凍切片的結果也不完全可靠，誤診率可達20%。因此，對懷疑為胰腺假性囊腫的病人，但無胰腺炎、創(chuàng)傷、酗酒和膽道病史者，術中見囊腫周圍胰腺組織正常，且無明顯粘連者，高度提示囊性腫瘤的可能。如果發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)壁有菜花狀或乳頭狀的可疑腫瘤區(qū)，應該多處反復取材活檢，以進一步確立胰腺囊腺癌的診斷。

　　胰腺粘液性囊腺瘤在發(fā)病年齡、性別、臨床表現(xiàn)、病變分布和大體特征等方面亦都十分相似，而且囊腺瘤具有明顯的惡變傾向，現(xiàn)有的臨床和放射學檢查不能作出正確的術前診斷。因此，胰腺囊腺腫瘤屬于良性抑或惡性，一般僅取決于組織學上有無癌性結構的發(fā)現(xiàn)。在國外的幾個大宗病例報告中，都有囊腺瘤經(jīng)不完全切除或引流術后，發(fā)展為囊腺癌的病人。Prostin報告1例在10年間，從3次切除標本及其竇道組織中，連續(xù)地觀察到從一個完全良性的囊腺瘤，歷經(jīng)乳頭狀形成，不典型細胞出現(xiàn)和腺體不規(guī)則排列，最后發(fā)展到囊腺癌的形成并對胃、脾、橫結腸系膜浸潤性生長的惡變過程。Compagno指出，僅從標本中有無癌腫的組織學發(fā)現(xiàn)，截然地將其分為良性的囊腺瘤和惡性的囊腺癌是不可能的。因為對一龐大的囊腫，良性和惡性因素并存，并呈散在性分布的特征，沒有足夠的標本和系列的切片，不足以反映病變的本質。作者對41例胰腺粘液性囊性腫瘤的病理研究結果表明，34例（83%)具有不同程度的惡性表現(xiàn)，其中2例分別進行了47和66塊標本檢查，方才找到癌腫。因此，Compagno認為沒有一個胰腺粘液性囊腺新生物是真正良性的，所有這些病變都應該作為惡性看待。

【治療措施】　返回

　　1.手術切除胰腺囊腺癌，包括腫瘤所在部位的部分正常胰腺，是治療本病唯一有效的方法。由于大部分胰腺囊腺癌的粘連較輕，即使有明顯粘連也容易分離，因此，除非癌腫已廣泛轉移、全身情況極差、重要臟器被累及等情況之外，原則上都應爭取行根治性切除。根據(jù)病變的部位和范圍、癌腫與鄰近臟器的關系、以及轉移和浸潤程度的不同，可分別選擇單純囊腫摘除術、胰體尾加脾臟切除術、胰十二指腸切除術或全胰切除術等不同術式。在手術過程中應盡可能使囊腫保持完整，一旦囊壁破潰，將導致腹腔內(nèi)的種植性轉移。

　　2.在胰腺囊腺癌的治療過程中，較容易犯的錯誤有：①對手術切除腫瘤的難度估計過高，使一些經(jīng)過努力可以行根治性切除的腫瘤，只作了姑息性和切除術或囊腫引流術。②僅根據(jù)術中少量囊腫組織的冰凍切片檢查，就輕易地診斷為胰腺假性囊腫、潴留性囊腫和囊腺瘤，并因而施行囊腫內(nèi)、外引流術。在國內(nèi)、外的文獻資料中，都有胰腺假性囊腫或囊腺瘤經(jīng)不完全切除或引流術后，發(fā)展為囊腺癌的病人。不能排除其中有的病人在最初手術時即為癌腫，但當時未能被發(fā)現(xiàn)的可能。因此，對病變性質一時難以確定的胰腺囊性腫塊，尤其是粘液性囊腫者，應按胰腺囊腺癌的治療原則處理，切除腫塊及其所在部位的部分胰腺組織。對于胰腺囊腺癌，切不可輕易行囊腫內(nèi)引流或外引流術，不然不但達不到手術治療的目的，反而會增加囊腫感染的機會，貽誤根治性手術的時機。

　　3.胰腺囊腺癌對化療和放療均不敏感。

【病理改變】　返回

　　1.大體形態(tài)

　　胰腺囊腺癌起源于胰腺大導管的粘膜上皮，可發(fā)生于胰腺的任何部位，但以胰腺體、尾部較多見。Strodel綜合報道Mayo醫(yī)院和美軍病理學院（Armed Forces Institute of Pathology,AFIP)共62例胰腺囊腺瘤病人，癌腫位于胰頭部占175，頭部1%，體尾部81%，多發(fā)性1%。腫瘤大小不一，小者僅為2cm（尸檢時發(fā)現(xiàn))，大者可充滿整個腹腔，甚至長入盆腔；平均10cm左右。一般位于胰腺頭號部的瘤體較小，而體尾部的瘤體較大。瘤體外觀呈不規(guī)則形、圓形或分葉狀，包膜完整，表面光滑，與正常胰腺分界明顯，與周圍臟器無明顯粘連。但是，當癌腫晚期向周圍組織浸潤破壞時，可與周圍組織形成粘連、固定，甚至明顯轉移。有時腫瘤表面可有明顯曲張靜脈圍繞囊腺癌的切面呈單房或多房性，囊壁厚薄不勻，囊內(nèi)壁光滑，可有散在性分布的乳頭狀或菜花樣突起。囊內(nèi)含有不同色澤、不同混濁度和不同粘稠度的液體，其外觀可為清澈透明、粘液狀、血性或陳舊性血液不等，并常含有壞死組織。囊腫與胰管互不相通，故取囊內(nèi)液測量淀粉酶含量多不升高。

　　2.組織學特征

　　胰腺囊腺癌的主要組織學改變有：①囊壁由纖維結締組織構成，厚為0.1～0.2cm，伴炎性細胞浸潤。癌細胞可向間質內(nèi)呈浸潤性生長，也可浸潤胰島、胰腺導管、腺泡等。②基質纖維化，可見空泡和慢性炎癥細胞浸潤，并與上皮層完全分離。上皮下可見出血、壞互或鈣化灶形成，這些病變在癌變區(qū)尤為明顯。③囊壁覆蓋高柱狀細胞，并可形成皺折向囊腔內(nèi)突出，癌細胞有較明顯的異形性：細胞核變大，核膜增厚，核漿比例嗇；胞核大小和形態(tài)不規(guī)則；胞核排列紊亂，極性喪失。④有的呈囊腺瘤結構，部分有惡突，多在囊壁或房間隔出現(xiàn)局部惡變病灶。因此，在作組織病理學檢查時，必須多處取材，多作切片，才能避免漏診、誤診。晚期胰腺囊癌　  大多轉移至肝臟。

【流行病學】　返回

　　胰腺囊腺癌病理進程緩慢，惡性程度較低，腫瘤外觀常似良性腫瘤，臨床上難以鑒別，即使在手術中甚至病理上也可因其結構特殊而誤診。本病的發(fā)病年齡在20～80歲之間，平均約60歲。女性病人多于男性病人，其比例約為3∶1。詳見表1。

表1 10例胰腺囊腺癌病人的臨床資料^*

*北京醫(yī)科大學附一院、中國醫(yī)學科學院腫癌防治研究所、首者醫(yī)院、同濟醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院資料　

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　　胰腺囊腺癌的主要癥狀是上、中腹部隱痛或腰背痛，和上腹部腫塊。腹痛多不劇烈，有的病人僅為飽脹不適感；其他癥狀可有食欲下降、惡心、消化不良、體重減輕、黃疸等，少數(shù)病人可出現(xiàn)消化道出血；也有的病人平時無任何主訴，僅在剖腹手術或尸檢時意外發(fā)現(xiàn)本病的存在。Strodel統(tǒng)計62例胰腺囊腔癌病人，其臨床表現(xiàn)如表2所示。

表2 62例胰腺囊腺癌的臨床表現(xiàn)

*姜廣杰（綜述).國外醫(yī)學外科學分冊，1985,5∶268

　　腹部腫塊似其大小，小者在上腹部剛能觸及，大者可充滿整個腹腔，甚至伸入盆腔。腹塊一般無觸痛，可呈囊性感或堅硬實性感。當繼發(fā)囊內(nèi)出血時腹塊可驟然增大，腹痛加劇，觸痛明顯。國內(nèi)賴傳善等報道6例胰腺囊性腫瘤，均因上腹部腫塊和腹痛或腰背部疼痛而就診，其中3例有難以忍受的腰背痛者均為囊腺癌。當腫瘤浸潤或壓迫膽總管時，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。

　　由于胰腺囊腺癌的癥狀與體征多無特異性，尤其在腫塊較小階段，常造成臨床診斷方面的困難，使許多病人在就診時癥狀已存在數(shù)月或數(shù)年，甚至有長達15年者。Becker等報道，在最終確定胰腺囊腺癌的診斷之前，出現(xiàn)癥狀的時間為7個月至11年，平均為22個月。

【輔助檢查】　返回

　　1.化驗檢查：

　　如果病人尿糖和血糖增高，葡萄糖耐量下降，有助于確立胰腺病變的價值。Strodel綜合報道的62例胰腺囊腺癌病人中，伴有糖尿病者占11%。

　　2.X線檢查：

　　在腹部平片上，可見囊壁鈣化影，其形態(tài)為圓形或月牙狀。Warshaw報道67例胰腺囊腫病人，其中7例有鈣化影者均為胰腺囊腺癌，而胰腺假性囊腫、潴留性囊腫和囊腺瘤病人多無鈣化灶。

　　上消化道鋇餐檢查，一般無特異性診斷價值，但是，如果有十二指腸環(huán)擴大、胃或橫結腸有移位者，可幫助推測腫塊的部位和大小。

　　靜脈腎盂造影也無特異性診斷價值，通過左腎的推移方向和壓迫程度，可以了解腫塊的部位、大小和生長方向。

　　3.B型超聲檢查：

　　可以顯示腫瘤的部位、大小及其與周圍器官之間的關系，有助于明確胰腺腫塊的囊、實性，囊腔的大小和多寡，囊內(nèi)容物、囊壁及其間隔等的結構和形態(tài)的特征，為診斷與鑒別診斷提供重要依據(jù)。

　　4.腹部CT：

　　可以較清楚地顯示腹部腫塊的部位、大小與周圍臟器之間的關系；CT可顯示囊腫為孤立性或者是多房性的，后者常是胰腺囊腺瘤或囊腺癌的可靠征象；CT還能提示癌腫有無肝臟或腹腔淋巴結轉移。如果存在轉移性病灶，則支持胰腺囊腺癌的診斷。

　　5.選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影：

　　可以確定腫瘤的形態(tài)、大小和所在器官。由于胰腺囊腔癌具有較豐富的血液供應，可資與無血運的胰腺假性囊腫以及血運不豐富的胰腺癌相區(qū)別。胰腺囊腺腫瘤動脈造影的主要征象有：①圍繞病變區(qū)大血管的壓迫、移位、扭曲、牽張和不規(guī)則。②血供較豐富，瘤體區(qū)充血，表現(xiàn)為造影劑在毛細血管內(nèi)淤積。③某些血管包埋在腫瘤組織中，并受病變浸潤性累及者，提示腫瘤為惡性可能。④動-靜脈分流。⑤靜脈回流受阻。⑥病變區(qū)無血管或低血管化者，也不能完全排除囊腺腫瘤。Warshaw等對11例胰腺囊腔癌病人進行動脈造影檢查，僅有2例具有豐富的血供，而10例囊腺瘤病人也只有4例屬于血供豐富者；另外19例囊腺腫瘤的動脈造影均是少血供的。

　　6.逆行胰膽管造影（ERCP)檢查：

　　在診斷困難時，應用ERCP檢查有助于排除慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫和導管內(nèi)癌，但是對囊腺癌與囊腺瘤的鑒別無很大幫助。約有70%的胰腺假性囊腫病人胰管與囊腫相通；胰腺癌可表現(xiàn)為胰腺導管狹窄或梗阻。Warshaw等報道有50%的胰腺囊腺癌病人的胰管造影圖像正常，33%的病人其主胰管環(huán)繞腫瘤屈曲成弓狀。

　　粘液性胰管擴張（mucinous ductal ectasia)是一種新近才被認識到的癌前病變征象。當胰管上出現(xiàn)乳頭狀增生并產(chǎn)生大量粘液時，由于粘液充填了主胰管，可以誘發(fā)梗阻性胰腺炎。這種損害累及部分或全部胰腺，病變進一步加重即可發(fā)生互管擴張。在作逆行胰管插管造影時，在胰管開口處可以看到有粘液流出，而在逆行胰管造影片上能顯示這些膨大擴張的胰管。

　　7.經(jīng)皮胰腺囊腫細針穿刺抽液檢查：

　　通過經(jīng)皮胰腺囊腫細針穿刺，抽取囊內(nèi)液體測定淀粉酶、癌胚抗原、CA19-9以及作細胞學檢查，有助于鑒別囊腫的性質。穿刺時可借助放射學、B型超聲和CT引導，也可以作術中直接穿刺抽液。胰腺假性囊腫和潴留性囊腫的囊液淀粉酶含量極高，而囊性腫瘤者淀粉酶多不升高。而胰腺粘液性囊腫（囊腺瘤或囊腺癌)的囊液癌胚抗原值明顯高于假性囊腫和漿液性囊腫者。Ferrer報告1例胰腺囊腺癌，剖腹手術時血漿癌胚抗原為200μg/ml，腫瘤切除后癌胚抗原降到正常，囊液中癌胚抗原比正常血漿水平高10萬倍。由于癌胚抗原來源于能分泌粘液的柱狀上皮，無論囊腺瘤還是囊腺癌，都能產(chǎn)生大量的癌胚抗原，故對于鑒別良、惡性無甚幫助。

　　最近，Rubin報道測定囊腫內(nèi)容物的CA15-3蛋白表達可以鑒別良、惡性胰腺粘液性囊性腫瘤。CA15-3是一種400KDa以上的粘蛋白，存在于乳脂肪球膜和包括胰腺在內(nèi)的多處腺癌內(nèi)。作者經(jīng)皮穿刺抽得胰腺囊腫的囊內(nèi)液，應用單克隆抗體115-D₈和DF-3放免分析法測定CA_15-3的濃度。正常值為0～30IU/ml；6例胰腺囊腺癌的囊液CA_15-3值為40～392IU/ml；3例粘液性囊腺瘤的平均值為4.7IU/ml（0～14IU/ml)，5例漿液性囊腺瘤的平均值為9.2IU/ml（0～32IU/ml)，6例假性囊腫的平均值為15.3IU/ml（0～66IU/ml)。后面3組胰腺良性囊性病變的CA_15-3平均值為10.6IU/ml，明確低于胰腺囊腔癌的CA_15-3平均值。測定囊液CA_15-3鑒別胰腺的良惡性囊性病變的敏感性為100%，特異性也達100%（P＜0.01)。　

【鑒別診斷】　返回

　　1.潴留性囊腫：一般為單房性，沒有包膜，其體積一般較小，且囊腫有時大時小的特點。囊壁由單層立方扁平上皮被覆，囊壁外常為慢性胰腺炎病變，有導管阻塞，且常伴有胰結石癥等。囊內(nèi)液中炎性滲出成分不多，而胰淀粉酶常呈強陽性反應。

　　2.囊腺瘤：有纖維組織間隔與包膜，可發(fā)生玻璃樣變性及鈣鹽沉著，鄰近包膜的胰腺組織因受壓迫而萎縮；導管和腺泡可因阻塞而擴張，囊腔大小較小，囊壁中無炎性細胞浸潤；囊壁被覆上皮為單層扁平細胞、立方狀細胞或高柱狀細胞；單層扁平上皮者應與淋巴管瘤或毛細血管瘤相鑒別，前者嗜銀染色陽性，而后兩者嗜銀染色均為陽性。被覆柱狀上皮的囊腺瘤惡變的可能性較大，而乳頭狀囊腺瘤可以視為癌前期病變。囊腺瘤惡變時，有乳頭明顯增生，細胞呈明顯的異形性，表現(xiàn)為核大、核深染、核分裂相增多，有病理性核分裂、腺管共壁、背靠背等惡性特征。

　　3.胰腺癌：胰腺癌阻塞了胰腺導管時，其遠側胰管可以擴張呈囊狀，但這種囊腫一般不大，囊腔與腺管相通，囊內(nèi)含有血性液體或清亮稀薄液體，并含有胰酶類。

【預后】　返回

　　胰腺囊腺癌手術切除的愈后大多較好，遠期生存率遠優(yōu)于胰腺癌。Mayo醫(yī)院20例胰腺囊腺癌病人的手術治療結果表明，行根治性切除和姑息性切除者的5年生存率分別為68%和14%。而在Warren報道的17例病人中，手術切除后5年和10年生存率分別為38%和23%。對于那些癌腫切除術后復發(fā)或轉移的病人，如果病人的身體條件允許，應力爭再次手術切除，其中部分病人尚可能獲得較滿意的療效。