癥狀和體征
關(guān)節(jié)感染可表現(xiàn)為急性，關(guān)節(jié)突發(fā)的紅腫疼痛，或者是慢性表現(xiàn)：癥狀輕微，起病隱匿。
急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎 起病急(數(shù)小時(shí)到數(shù)天)，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，發(fā)熱和壓痛伴運(yùn)動(dòng)受限。患者若無其他癥狀會(huì)引起誤診�；几腥拘躁P(guān)節(jié)炎的兒童表現(xiàn)為一側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限(假癱)，易激惹體溫正�；虻蜔�。成年人中急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎分為淋球菌性和非淋球菌性，兩者的臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)是不一樣的。
淋球菌性關(guān)節(jié)炎是由奈瑟淋球菌引起，有典型的皮炎-關(guān)節(jié)炎-腱鞘炎綜合征。擴(kuò)散的淋球菌感染的特征為：5～7天的發(fā)熱，寒戰(zhàn)，皮損(瘀斑，丘疹，膿皰，血皰，壞疽)多見于粘膜表面，軀干及下肢，游走性關(guān)節(jié)痛，腱鞘炎，累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)。然而，缺少粘膜感染現(xiàn)象，奈瑟淋球菌也會(huì)引起關(guān)節(jié)炎-皮炎綜合征，同時(shí)伴發(fā)上呼吸道感染或腦膜炎和嚴(yán)重休克狀態(tài)。
非淋球菌感染性關(guān)節(jié)炎通常累及單個(gè)關(guān)節(jié)，伴中重度的疼痛，運(yùn)動(dòng)或加壓可加劇疼痛，從而表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)受限。受累關(guān)節(jié)大多表現(xiàn)為紅，腫，熱。50%的患者體溫正�；蛴械蜔幔�20%的患者有寒戰(zhàn)。
厭氧菌感染多數(shù)是單關(guān)節(jié)炎，易累及髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)(占50%)。關(guān)節(jié)外的厭氧菌感染包括腹部生殖器，牙周膿腫，竇道炎，缺血性肢體炎癥和褥瘡。
吸毒者引起的關(guān)節(jié)感染主要累及中軸骨骼(胸鎖骨，肋骨，髖骨，肩關(guān)節(jié)，脊柱，恥骨聯(lián)合，骶髂關(guān)節(jié))，也可累及四肢關(guān)節(jié)。革蘭氏陰性菌感染關(guān)節(jié)常為無痛性，較暴發(fā)性葡萄球菌感染難以診斷。
人咬后關(guān)節(jié)感染多是無痛性，1周后癥狀出現(xiàn)。貓和狗咬后會(huì)在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)手部關(guān)節(jié)的紅，腫，痛。鼠咬后還會(huì)有發(fā)熱，皮疹，關(guān)節(jié)痛及局部淋巴結(jié)病(2～10天的潛伏期)。
置換關(guān)節(jié)引起的關(guān)節(jié)感染可致置換處松動(dòng)，失效和膿腫。有較高的發(fā)病率和病死率。在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)病的，多有術(shù)后傷口感染持續(xù)數(shù)月才愈，修復(fù)關(guān)節(jié)在休息或承重時(shí)出現(xiàn)疼痛。近1/3的手術(shù)患者在1年以后出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染，多由關(guān)節(jié)外感染源引起菌血癥所致(如肺炎，UTI，皮膚感染，牙周炎，器械傷)。25%的患者有關(guān)節(jié)痛發(fā)作，2周內(nèi)有摔跤史，20%的患者有手術(shù)史。患者可能無發(fā)熱或白細(xì)胞增多，但血沉加快。
慢性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎 起病隱匿，關(guān)節(jié)輕度腫脹，局部皮溫略升高發(fā)紅，疼痛輕微。
診斷
診斷感染性關(guān)節(jié)炎要有高度可疑指征，尤其是有無非關(guān)節(jié)的外源性感染病灶，因?yàn)楦鞣N關(guān)節(jié)炎的癥狀是相似的。臨床表現(xiàn)和感染部位的微生物檢查有利于診斷。1/2的病例可顯示血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉增快及C-反應(yīng)蛋白增高。
急性感染腫脹關(guān)節(jié)的滑液樣本中WBC記數(shù)＞20000/μl(常常＞100000/μl)，中性粒細(xì)胞＞95%�；赫扯群吞呛烤邢陆�。革蘭氏染色可以鑒別50%～75%的關(guān)節(jié)感染中的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌，但不能區(qū)分葡萄球菌和鏈球菌�；哼�需進(jìn)行厭氧和需氧培養(yǎng)�；河谐粑痘騒線見關(guān)節(jié)內(nèi)或軟組織周圍有氣體陰影，提示為厭氧菌感染。
具有典型病史的性活躍患者要高度懷疑淋球菌感染，尤其已確診其他地方有淋病時(shí)。因淋球菌對(duì)干燥敏感故難以培養(yǎng)。若懷疑是播散性淋球菌感染，可取血樣和滑液即刻接種于非選擇巧克力平板上。此外，從子宮頸粘膜，直腸，尿道，咽部采集的樣本也可以進(jìn)行選擇培養(yǎng)。在第1周內(nèi)60%～75%血培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果，可作為唯一的診斷依據(jù)。早期的腱鞘炎其培養(yǎng)結(jié)果為陰性。單純化膿性關(guān)節(jié)炎的滑液培養(yǎng)結(jié)果多為陽(yáng)性，皮膚損傷的分泌物培養(yǎng)也可有陽(yáng)性結(jié)果。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
早期急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎在X線上的唯一表現(xiàn)是腫脹軟組織陰影和滑膜滲液現(xiàn)象。細(xì)菌感染10～14天后，關(guān)節(jié)間隙變窄(反應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨破壞)，軟骨下骨腐蝕和骨髓炎征象出現(xiàn)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有氣體表明感染的是大腸桿菌和厭氧菌。慢性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙增大，出現(xiàn)邊緣骨腐蝕和骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。
99m锝骨掃描在感染性關(guān)節(jié)炎中可見異常表現(xiàn)，特別是中軸骨骼關(guān)節(jié)。掃描見感染滑膜血流豐富，攝入增加，骨的新陳代謝加快，在無菌性和細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎均呈陽(yáng)性結(jié)果。但是99m锝的精確度僅77%，因?yàn)檠苁湛s，血管網(wǎng)未形成，血管栓塞都會(huì)抵消感染引起的攝入量增加。67鎵掃描的精確度可達(dá)91%，但其放射劑量大。較早期的感染可見缺血冷斑。鎵掃描(或用銦標(biāo)記的WBC或抗體)在化膿性滑液的攝入量增加，急性感染較慢性感染表現(xiàn)更為敏感。在置換關(guān)節(jié)感染中鎵掃描的敏感性低，銦標(biāo)記的WBC掃描尚未得到驗(yàn)證。
治療
早期抗生素的選擇需根據(jù)年齡，過去史，關(guān)節(jié)外感染灶，并結(jié)合滑液的革蘭氏染色結(jié)果確定。一旦得到培養(yǎng)結(jié)果(24～48小時(shí))和敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果(3～4天)，應(yīng)調(diào)整抗生素用藥。
在懷疑為非淋球菌的革蘭氏陽(yáng)性菌感染時(shí)，應(yīng)首選半合成青霉素(優(yōu)福星)，先鋒霉素，萬古霉素(如果細(xì)菌耐藥，如金黃葡萄球菌)或氯林可霉素。疑為革蘭氏陰性菌感染時(shí)，可用第三代先鋒霉素和氨基糖苷類藥物(感染嚴(yán)重時(shí))以非腸道給藥的方式給藥直至藥敏試驗(yàn)示有結(jié)果時(shí)。
非腸道給藥至出現(xiàn)明顯療效(約2周)，然后需口服維持劑量的抗生素約2～6周后臨床癥狀會(huì)有改善。鏈球菌和嗜血桿菌感染2周即可根除。葡萄球菌感染至少需3周通常是6周或更長(zhǎng)的時(shí)間，特別是有過關(guān)節(jié)炎病史的患者。
除了應(yīng)用抗生素，急性非淋球菌關(guān)節(jié)炎每天要至少一次用大號(hào)針頭抽取關(guān)節(jié)膿液，定時(shí)沖冼，關(guān)節(jié)內(nèi)鏡沖洗或關(guān)節(jié)手術(shù)清創(chuàng)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)引流。關(guān)節(jié)在最初幾天內(nèi)可以上夾板以緩解疼痛，待好轉(zhuǎn)后可進(jìn)行主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。
播散性淋球菌感染的治療相同，與病期無關(guān)。臨床經(jīng)驗(yàn)表明因淋球菌耐藥性的不斷變化應(yīng)及時(shí)改變治療方案。播散性淋球菌感染不需要手術(shù)清創(chuàng)和引流，一般不會(huì)造成永久性的關(guān)節(jié)損傷。若同時(shí)存在沙眼衣原體引起的生殖系統(tǒng)感染(50%)，應(yīng)積極治療，并且避免與患者有性接觸(參見第164節(jié))。
置換關(guān)節(jié)的感染需接受長(zhǎng)期治療。它包括：(1)對(duì)不能手術(shù)的患者應(yīng)長(zhǎng)期服用抗生素；(2)伴有或不伴有關(guān)節(jié)融合的切除關(guān)節(jié)成形術(shù)(感染未控制的患者或骨儲(chǔ)備不充分者)；(3)手術(shù)摘除置換關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除骨質(zhì)和失活組織，長(zhǎng)期服用抗生素；(4)立即或延期(1～3個(gè)月)植入新的經(jīng)抗生素處理的關(guān)節(jié)。但無論是立即或是經(jīng)2～3個(gè)月的抗生素治療后的關(guān)節(jié)移植，仍有38%的感染復(fù)發(fā)率。
人咬后可以用阿莫西林或甲硝唑治療3～5天。動(dòng)物咬后感染P.multocida用青霉素治療有效，但關(guān)節(jié)感染應(yīng)采用外科清創(chuàng)術(shù)。鼠咬后感染S.monili-formis或S.minus用青霉素治療亦有效。
對(duì)于病毒性關(guān)節(jié)炎無特殊療效。分枝桿菌和真菌引起的關(guān)節(jié)感染需長(zhǎng)期治療，可聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素，并根據(jù)微生物的藥物敏感性進(jìn)行調(diào)整。
