根據(jù)妊娠期間胚胎發(fā)育和母體生理病理變化，妊娠分為早、中、晚三期。陰道出血為妊娠各期中常見(jiàn)之?huà)D產(chǎn)科急診，尤以妊娠早期陰道出血多見(jiàn)，妊娠中期陰道出血較妊娠早期少，但臨床癥狀、處理相似，主要由各種類(lèi)型流產(chǎn)所致，可以說(shuō)陰道出血是流產(chǎn)的主要癥狀，而流產(chǎn)為陰道出血的主要病因。自然流產(chǎn)發(fā)生率約占所有妊娠10%，一般文獻(xiàn)報(bào)道為10～18%，北京協(xié)和醫(yī)院800例流產(chǎn)分析，發(fā)生率為12.9%。由于妊娠28周后胎兒已屬可活期，發(fā)生陰道出血時(shí)，縱病因、癥狀與妊娠早、中期相似，但處理方法（不包括人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)所致陰道出血在內(nèi))與妊娠中、早期有所不同，故分別闡述。本文以流產(chǎn)為代表，敘述妊娠早中期之陰道出血如下。
一、陰道出血病因
�。ㄒ�)自然流產(chǎn)
1．由于胚胎方面的因素
�。�1)孕卵異常：孕卵異常可能由于卵或精子的缺陷或兩者均有缺陷所致。近代細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)中染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常為妊娠早期出血和流產(chǎn)之重要原因。自然流產(chǎn)中，核型異常者可高達(dá)60%。染色體異常越嚴(yán)重，流產(chǎn)發(fā)生時(shí)期越早。Benirshke報(bào)告1000例流產(chǎn)排出物，胚胎、羊水或絨毛的細(xì)胞培養(yǎng)中，25%染色體不正常，內(nèi)1/3以上為三體，1/3為45×0，1/3為多倍體。三體者出血流產(chǎn)最早，三倍體流產(chǎn)較晚，45×0胚胎95%亦在孕早期出血流產(chǎn)。
核酸、葉酸、維生素B12、透明質(zhì)酸酶等對(duì)早期孕卵發(fā)育亦甚重要，缺乏上述物質(zhì)時(shí)可影響孕卵生長(zhǎng)。影響孕卵質(zhì)量的條件尚有藥物、化學(xué)物質(zhì)、傳染病、病毒感染（孕初3月內(nèi)最高)放射線等。
�。�2)胎兒附屬物異常：胎盤(pán)、胎兒?jiǎn)挝徊∽�，滋養(yǎng)層發(fā)育不良或胎盤(pán)退行性變化，使孕卵著床不良，妨礙胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，造成胎兒死亡而發(fā)生流產(chǎn)。如前置胎盤(pán)可以影響胎盤(pán)血運(yùn)及胎兒發(fā)育。
臍帶繞頸，致胎兒缺氧，亦可以致胎兒死亡而流產(chǎn)。
2．母體的因素 可有局部與全身的因素。
（1)內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素與孕酮為維持妊娠的重要因素，若由某種原因而致雌激素過(guò)多或孕酮不足則易發(fā)生流產(chǎn)。
其他內(nèi)分泌腺體，如甲狀腺對(duì)維持細(xì)胞氧化過(guò)程甚為重要，甲亢或甲低皆可導(dǎo)致流產(chǎn)。腎上腺對(duì)維持正常妊娠亦甚重要，患糖尿病也易發(fā)生流產(chǎn)。
�。�2)精神因素：過(guò)度的精神刺激，可促使子宮收縮引起流產(chǎn)。其機(jī)理尚不清楚。Mikamo認(rèn)為情緒變化可抑制下視丘黃體釋放激素的作用，使排卵后延，影響孕卵正常發(fā)育致流產(chǎn)。有時(shí)一次流產(chǎn)后，導(dǎo)致多次流產(chǎn)，亦有用條件反射解釋者。
（3)其他全身性疾�。杭毙曰蚵詡魅静�，如傷寒、瘧疾等，常致流產(chǎn)，其機(jī)制看法不一。Delee等認(rèn)為急性感染時(shí)，細(xì)菌、毒素或微生物本身可通過(guò)胎盤(pán)至胎兒，有人則認(rèn)為流產(chǎn)系高燒影響而不一定是致病菌直接作用所致。近代認(rèn)為風(fēng)疹、麻疹、肝炎、流感、單純皰疹、帶狀皰疹等病毒可誘發(fā)染色體單體斷裂或等位點(diǎn)斷裂，使細(xì)胞帶有不平衡的染色體，在有絲分裂階段死亡，導(dǎo)致流產(chǎn)或胎兒畸形。梅毒常在20周后引起流產(chǎn)。
慢性疾病，如重度貧血、心力衰竭、慢性腎炎、嚴(yán)重高血壓等，皆可使胎盤(pán)發(fā)生梗死甚或胎盤(pán)早剝，導(dǎo)致陰道出血，最終流產(chǎn)。
藥物、毒物或營(yíng)養(yǎng)因素，如維生素缺乏，特別是長(zhǎng)期低燒、缺氧，接觸鉛、汞、奎寧等皆可流產(chǎn)。
�。�4)母體生殖器官疾�。鹤訉m發(fā)育不良、畸形、炎癥或腫瘤，可影響胎盤(pán)的種植與生長(zhǎng)，或不能容納胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育而導(dǎo)致妊娠早、中期出血及流產(chǎn)。宮頸缺陷，如手術(shù)切除宮頸或?qū)m頸過(guò)短、宮頸重度撕裂、或內(nèi)口松弛亦可流產(chǎn)。子宮位置異常，一般不致發(fā)生流產(chǎn)。但子宮重度后傾、后屈，嵌頓于盆腔內(nèi)，至妊娠3個(gè)月以上尚不能升入腹腔，可導(dǎo)致宮縮及流產(chǎn)。亦有人認(rèn)為由于子宮后傾，血循環(huán)紊亂引起蛻膜變化，最后流產(chǎn)而非子宮位置不正所致。
3．直接創(chuàng)傷 如外傷或手術(shù)。性義過(guò)度，胎盤(pán)、胎膜機(jī)械性損傷，有害物質(zhì)進(jìn)入宮腔或接受過(guò)量X線皆可致流產(chǎn)。
4．男方原因 如梅素、鉛、啫煙、酒精慢性中毒、消耗性疾病及放射線影響，皆可使精子活動(dòng)動(dòng)力下降，在習(xí)慣性流產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)男方有某些染色體異位或鑲嵌。
5．夫婦雙方的原因 ABO血型不合或Ph（-)亦可造成流產(chǎn)。日本高木繁夫等認(rèn)為ABO血型不合可導(dǎo)致內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)的變化，自然流產(chǎn)發(fā)生率高。亦有人認(rèn)為ABO血型不合可能是某些習(xí)慣性流產(chǎn)的原因�，F(xiàn)已知ABO血型抗原在分泌型男子精漿中很易檢測(cè)到，但是在精子膜上的ABO抗原是由基因控制，還是從精漿抗原中吸附來(lái)的尚不清楚。Edwards等1964年報(bào)告，孕婦血清中β脂蛋白-甾體結(jié)合物與精子上的ABO抗原起凝集作用，造成不孕或妊娠后流產(chǎn)。
6．其他 前列腺素與自然流產(chǎn)，有人發(fā)現(xiàn)在剖腹終止妊娠的羊水標(biāo)本中，并不含有前列腺素E2或F2α，但此兩種前列腺素在自然液產(chǎn)的羊水標(biāo)本中濃度都很高。前列腺素樣活性還存在于自然流產(chǎn)時(shí)的外周靜脈血中。證明自然流產(chǎn)時(shí)，高振幅頻率、宮縮緊是由內(nèi)源性前列腺素造成。
總之，流產(chǎn)原因很多，有人作1000例流產(chǎn)分析，早期流產(chǎn)病因中，約40%可滿意解釋?zhuān)苛鳟a(chǎn)中，約30%病因可滿意解釋?zhuān)嘞律杏写芯�。�?000流產(chǎn)臨床癥狀中皆有陰道出血。
�。ǘ�)異常妊娠所至致陰道出血子宮外孕或葡萄胎陰道出血，皆可發(fā)生在妊娠早期，中期，另章敘述。
�。ㄈ�)人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn) 妊娠12周前人為中止妊娠稱(chēng)人工流產(chǎn)。刮宮不全，術(shù)中創(chuàng)傷子宮，術(shù)后繼發(fā)感染，皆可發(fā)生陰道出血。
12～28周中止妊娠稱(chēng)中期引產(chǎn)。于妊娠中期，胎盤(pán)已形成流產(chǎn)不全時(shí)，出血多，且用藥物、機(jī)械引產(chǎn)等除可發(fā)生感染外，有時(shí)可發(fā)生DIC。
�。ㄋ�)胎盤(pán)病變 胎盤(pán)早剝離、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)低置、輪狀胎盤(pán)可發(fā)生在妊娠中期，而致陰道出血。如未自然流產(chǎn)時(shí)，常需人為中止妊娠，作為治療手段。
二、病理及發(fā)病機(jī)制
由于流產(chǎn)所致陰道出血發(fā)生的原因及時(shí)間不一，其病理過(guò)程亦不相同。
�。ㄒ�)早期流產(chǎn) 發(fā)生于妊娠8周前者，胚胎一般先停止發(fā)育，然后絨毛分泌的雌激素與孕激素逐漸減少，蛻膜層壞死出血，絨毛退化與宮壁分離。性激素減少后，子宮肌層敏感度增高。絨毛與子宮尚未建立牢固的聯(lián)系，易與宮壁分離，使胚囊全部排出，爾后血竇關(guān)閉，此類(lèi)出血不多，多屬完全流產(chǎn)。
妊娠8周以上，絨毛已伸入蛻膜層，分離時(shí)不易完整地剝離，部分胚囊留在子宮腔內(nèi)，子宮收縮不好，血竇不能關(guān)閉，故出血較多，有時(shí)需協(xié)助將胚囊取出，方能止血。此類(lèi)流產(chǎn)可產(chǎn)生貧血，繼發(fā)感染等，甚至死亡。
�。ǘ�)妊娠中期流產(chǎn) 又稱(chēng)晚期流產(chǎn)。妊娠3個(gè)月以上，胎盤(pán)已形成，與子宮壁聯(lián)系牢固，其流產(chǎn)過(guò)程與早產(chǎn)、足月產(chǎn)相似，流血量視位置、形態(tài)與胎盤(pán)剝離情況而定。臨床癥狀則因出血病因而異。
以上流產(chǎn)如早孕胚胎死后既排出者，絨毛新鮮致密，放入水中，可見(jiàn)絨毛漂浮成絮狀，對(duì)于有陰道出血的急診病人，如見(jiàn)絨毛可確診流產(chǎn)。切開(kāi)胚囊時(shí)，羊水清亮，可見(jiàn)白色，初具雛形之胚芽，有的胚胎雖已死亡尚未排出，胚胎組織被吸收如米粒大，色灰。胚胎周?chē)啻纬鲅e血，或因絨毛蛻膜之間逐漸被血液所浸潤(rùn)，最后羊水被吸收，胎囊被凝血所包圍。有時(shí)血液也進(jìn)入胎囊，胚芽壞死被吸收，此種被包圍或浸透之胚胎，稱(chēng)為血樣胎塊，有時(shí)臨床誤診為葡萄胎。如遇時(shí)間過(guò)久，則血塊機(jī)化，血紅蛋白被吸收，成為肉樣胎塊。血液凝結(jié)于絨毛與胎膜之間，形成凹凸不平的結(jié)節(jié)狀物，凸向羊膜囊，使羊膜囊被擠壓變小，胎盤(pán)血循環(huán)中斷，胎兒被吸收，稱(chēng)為結(jié)節(jié)狀胎塊。如胎兒成形，已有骨骼形成、浸軟，稱(chēng)浸軟兒。胎兒皮膚貼在骨骼上呈干枯白色，胎體被壓扁，稱(chēng)紙樣胎兒。如胎兒鈣化則稱(chēng)石胎，可長(zhǎng)期存于子宮。
