輸尿管位于腹膜后間隙，位置隱蔽，一般由外傷直接引起輸尿管損傷頗不容易，但可因利器刺傷或槍彈貫通傷引起。單純輸尿管損傷極為少見(jiàn)，即有也多合并其他臟器損傷。
婦科手術(shù)特別是宮外孕破裂、剖宮產(chǎn)等急診手術(shù)或婦科腫瘤根治術(shù)中，輸尿管被鉗夾或誤扎等醫(yī)源性損傷最為常見(jiàn)。此外外科盆腔內(nèi)結(jié)腸手術(shù)、輸尿管本身的手術(shù)及內(nèi)窺鏡檢查也易引起損傷。各家報(bào)告各類手術(shù)合并輸尿管損傷率0.05％～7.4％。
一、臨床表現(xiàn)
外傷性輸尿管損傷可有血尿、尿外滲及感染等表現(xiàn)。
手術(shù)損傷輸尿管引起臨床表現(xiàn)需根據(jù)輸尿管損傷程度而定，從輸尿管損傷的方式看，有結(jié)扎、鉗夾、扭曲、切開(kāi)、切斷、部分切除或缺血性壞死等。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，立即處理可不留后遺癥。倘未被發(fā)現(xiàn)，多在3～5日起病。尿液起初滲在組織間隙里，臨床上表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、損傷側(cè)腰痛、腎脹大、下腹或盆腔內(nèi)腫物、壓痛及肌緊張等。有些在1～2周內(nèi)尿自傷口等處流出形成尿瘺。根據(jù)尿瘺的方向，可以分為輸尿管腹壁瘺、輸尿管陰道瘺、輸尿管子宮瘺、輸尿管腹膜后間隙瘺、輸尿管回腸瘺及輸尿管直腸瘺等。同時(shí)可出現(xiàn)感染，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)感染性休克。雙側(cè)輸尿管損傷可發(fā)生無(wú)尿并有腰部脹痛，旋即出現(xiàn)尿毒癥征象。
二、診斷
輸尿管損傷并非常見(jiàn)而其癥狀又常為其他臟器損傷所掩蓋，故在臨床上常被忽視。即使出現(xiàn)無(wú)尿的情況，有時(shí)也被誤認(rèn)為是休克、腎病或磺胺藥物等所致。凡腹腔、盆腔手術(shù)后病人發(fā)生無(wú)尿、漏尿、腹腔或盆腔有刺激癥狀時(shí)均應(yīng)想到輸尿管損傷的可能。對(duì)懷疑輸尿管損傷的病人，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的泌尿系檢查。輸尿管瘺的診斷不僅僅是確認(rèn)尿液系從輸尿管的某一段漏出，更重要的是需要了解瘺道的方向、明確位置、瘺道的上下段輸尿管的通暢情況，才能為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)。特別是輸尿管下段瘺，瘺道曲折迂回，診斷上有一定困難。輸尿管損傷處常有疤痕狹窄，引起該側(cè)上尿路梗阻，故靜脈尿路造影常顯示患側(cè)腎功能受損及腎、輸尿管積水。同位素腎圖常顯示患側(cè)腎功能減退及梗阻型曲線。如梗阻嚴(yán)重，患側(cè)腎可無(wú)功能。膀胱鏡逆行插管時(shí)，常發(fā)生在病變處受阻。輸尿管陰道瘺應(yīng)與膀胱陰道瘺鑒別，后者從陰道漏尿，無(wú)正常排尿（小瘺孔除外)。臨床上常作膀胱灌注美藍(lán)溶液以鑒別。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
三、治療
手術(shù)治療輸尿管瘺的時(shí)機(jī)是一個(gè)重要的問(wèn)題。太早由尿外滲引起的組織充血、水腫等炎癥反應(yīng)沒(méi)有完全恢復(fù)，輸尿管本身及其周圍組織的修復(fù)能力差，易導(dǎo)致修復(fù)手術(shù)的失��；太晚，一則增加患者精神上、經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)和生活上的諸多不便，二則容易引起上行感染，增加腎切除率。
外傷所致輸尿管損傷，應(yīng)首先注意處理其周身情況及合并其他臟器的損傷，斷裂的輸尿管應(yīng)根據(jù)具體情況給予修補(bǔ)或吻合。除不得已時(shí)不宜摘除腎臟。
器械所致的輸尿管損傷往往為裂傷，保守治療多可痊愈。如尿外滲癥狀不斷加重，應(yīng)及早施行引流術(shù)。
手術(shù)時(shí)誤傷輸尿管應(yīng)根據(jù)具體情況及時(shí)予以修補(bǔ)或吻合，如輸尿管被結(jié)扎，應(yīng)盡早摘除縛線，并在輸尿管內(nèi)安置導(dǎo)管保留數(shù)天。輸尿管切開(kāi)，可進(jìn)行縫合修補(bǔ)，然后置管引流。輸尿管被切斷，則進(jìn)行端端吻合，置管引流兩周左右。輸尿管在低位被切斷可行輸尿管膀胱吻合術(shù)。輸尿管被鉗夾，損傷輕微時(shí)按結(jié)扎處理；較重時(shí)，為防止組織壞死形成尿瘺可切除損傷部分，進(jìn)行端端吻合。若輸尿管缺損太多，根據(jù)具體情況可以選擇輸尿管外置造瘺，腎造瘺，利用膀胱組織或小腸作輸尿管成形手術(shù)。
手術(shù)損傷輸尿管如未能在手術(shù)當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予以認(rèn)真細(xì)致了解情況后決定對(duì)策。在延期診斷病例的治療中，若一般情況較好，原發(fā)病治療滿意，損傷局部組織反應(yīng)不明顯，損傷部位在膀胱附近，損傷時(shí)間在1周以內(nèi)，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)等手術(shù)。如果輸尿管損傷嚴(yán)重，估計(jì)局部組織水腫、充血，不宜手術(shù)修復(fù)時(shí)，可先行患側(cè)腎造瘺引流尿液，擇期手術(shù)。手術(shù)一般可在損傷后1月施行。瘺孔在輸尿管下端時(shí)，多采用輸尿管膀胱再植術(shù)。輸尿管瘺口周圍炎癥粘連嚴(yán)重，不必勉強(qiáng)分離。若輸尿管缺損較長(zhǎng)，可行膀胱壁瓣輸尿管吻合術(shù)。輸尿管中、上段瘺的瘺道多位于腰肋部，可在瘺道中置放一引流管，接負(fù)壓持續(xù)吸引，引流管數(shù)天更換一次，每次的口徑逐漸縮小，瘺道可自行閉合。如不愈合，說(shuō)明瘺下方的輸尿管不通暢，可在膀胱鏡下逆行插管，并將輸尿管導(dǎo)管留置數(shù)天，則漏尿量減少，瘺道也能逐漸閉合。否則需要再次手術(shù)治療。
