近20年來，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測已逐步發(fā)展成一門專業(yè)。目前對(duì)下列急診危重病人，應(yīng)作手術(shù)期間的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：嚴(yán)重的心臟損傷，各種原因引起的心源性休克，心肺復(fù)蘇術(shù)后，復(fù)雜的心臟手術(shù)后及術(shù)后并發(fā)的心肌梗死等。
為做好監(jiān)測，首先要了解心血管系統(tǒng)的某些現(xiàn)代概念，通常使用的縮寫及公式，并分析具體病例說明血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的價(jià)值。對(duì)每一病例，都使用血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測作出準(zhǔn)確的診斷，選擇有效的治療方法，評(píng)價(jià)對(duì)治療的反應(yīng)，使病人得到較好的預(yù)后。
血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測對(duì)處理危重病人是有效的。但是，通常被誤認(rèn)為它本身就是一種治療。實(shí)際上，它只不過是一種輔助的診斷手段，故應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，利用它引導(dǎo)我們?nèi)ミx擇有效的治療方法。有關(guān)心血管血液力學(xué)原理，請參閱第2章循環(huán)生理。
一、低心排血量的病理生理及治療
合并有心臟疾病的病人，特別是老年病人，在復(fù)雜的手術(shù)后常并發(fā)低心排血量綜合征，而心臟外科手術(shù)后并發(fā)低心排血量是最常見的生理異常。外科醫(yī)師和護(hù)理人員應(yīng)共同做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇良好的麻醉，正確操作，有效的心肌保護(hù)及仔細(xì)的術(shù)后監(jiān)護(hù)。盡管如此，某些病人仍在術(shù)前、術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征�，F(xiàn)代的先進(jìn)技術(shù)已搞清楚低心排血量的機(jī)制和學(xué)會(huì)使用藥物及機(jī)械的方法去改善心排血量。
心排血量是心搏出量和心率的積，可以增快心率來增加心排血量。但是，當(dāng)心率在生理范圍時(shí)，真正改善心排血量就需要增加心搏出量。心搏出量即每次心跳時(shí)射出的血液容量。它主要由三個(gè)因素決定：①前負(fù)荷；②后負(fù)荷；③心肌收縮性。維持適量的前負(fù)荷、后負(fù)荷及良好的心肌收縮性，就可以達(dá)到最大的心搏出量和心排血量，但必須使心肌得到足夠的氧供應(yīng)。
�。ㄒ�)前負(fù)荷的處理 要增加前負(fù)荷可用容量輸入（擴(kuò)容治療)或使靜脈收縮，其降低則用利尿劑，靜脈擴(kuò)張劑或增加心搏出量。術(shù)后左室充盈壓應(yīng)維持在何種水平應(yīng)根據(jù)術(shù)前心室狀態(tài)、手術(shù)操作和其他因素而定。某些心室壁已纖維化或無順應(yīng)性，則要求高充盈壓力來維持一個(gè)良好的舒張容量，但左室或右室的充盈壓都不應(yīng)超過2.0kPa（15mmHg)；順應(yīng)性正常的心臟，充盈壓如超過2.0kPa（15mmHg)，就不能使心排血量改善。
在手術(shù)后病人，低血容量造成前負(fù)荷不足，通常是術(shù)后低心排血量的原因。由于低血容量使動(dòng)脈壓降低，根據(jù)此點(diǎn)及X線胸片示肺靜脈紋理減少即可確診。由于低血容量引起的低心排血量綜合征，用擴(kuò)容治療較易矯正。
�。ǘ�)后負(fù)荷的處理 降低后負(fù)荷可能改善心排血容量。常用血管擴(kuò)張劑降低全身阻力，以改善心排出量。低心排綜合征時(shí)使用血管擴(kuò)張劑治療的指征有：①慢性頑固性心衰；②術(shù)前后并發(fā)急性心肌梗死；③體外循環(huán)后發(fā)生的低心排綜合征；④術(shù)前合并有二尖瓣或三尖瓣閉鎖不全；⑤強(qiáng)烈的周圍血管收縮；⑥當(dāng)全身血管陰力升高時(shí)與血管收縮性藥物一起使用。同時(shí)使用硝普鈉和多巴胺治療嚴(yán)重的慢性充血性心衰時(shí)，能同時(shí)增強(qiáng)心肌收縮性，增加心排血量的療效較之單獨(dú)分別使用為佳。
�。ㄈ�)對(duì)心肌收縮性的處理
1.使用心肌收縮性藥物 可增強(qiáng)心肌纖維縮短的力量和長度，其結(jié)果是改善每次心搏的排空。因此，能改善心排血量。理想的收縮性藥物既增強(qiáng)心肌收縮又不影響心率及增加周圍血管阻力，但這樣一種理想的收縮性藥物尚未找出。有幾種可供選擇的藥物，每種都具有某些獨(dú)特的作用，如多巴胺、多巴酚丁胺，可參考第三編心血管急診第22章。
2.心肌血流測定 主要是測定心肌的舒張壓力階差（動(dòng)脈舒張壓力減去心室舒張壓力)和舒張時(shí)間。這些測定稱為舒張壓力－時(shí)間指數(shù)（diastolic pressure-time index,DPTI)。心肌血流可由于心率增加而降低。當(dāng)心肌血流降低時(shí)，心內(nèi)膜下區(qū)首先受到影響，跟著中層心肌和臟層心包下層也受影響。心室肥厚和寇狀動(dòng)脈疾病可能已減少冠狀血流。因此，在使用收縮性藥物時(shí)，要增加心肌血流，保持氧的供－需平衡，以避免并發(fā)心肌缺血或壞死，使病情惡化。
3.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏的適應(yīng)證 倘若出現(xiàn)心肌氧的供－需不平衡時(shí)，無論擬使用或已使用了收縮性藥物或降低后負(fù)荷的藥物，安置機(jī)械循環(huán)支持都是需要的。測定心肌氧供－需平衡最準(zhǔn)確的方法是用動(dòng)脈血和冠狀竇乳酸酶的分析來估價(jià)心肌乳酸酶的代謝。缺乏心肌乳酸酶產(chǎn)物說明心肌氧供－需平衡正常。但是，在通常的臨床條件下，難以取得冠狀竇乳酸酶的標(biāo)本。因此，必須尋找比較間接的方法來測定心肌氧供－需的情況。
二、心臟手術(shù)期間的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測
當(dāng)你理解了心血管醫(yī)學(xué)的新概念，了解低心排的臨床表現(xiàn)及其機(jī)理，掌握了使用收縮性藥物作用于血管的藥劑及機(jī)械輔助循環(huán)的適應(yīng)證和使用方法，就可以對(duì)每例具體病人進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，嚴(yán)密觀察，全面分析和及時(shí)處理。一般在出現(xiàn)臨床癥狀之間2h，就可以發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)開始有變化（表81－1，表81－2)。
表81-1 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測目的、方法及儀器
| 方法及儀器 | 監(jiān)測目的 |
| 氣管插管，輔助呼吸4－24h
心電監(jiān)測 橈動(dòng)脈插管測壓 頸內(nèi)靜脈插管線路或肺動(dòng)脈線路，漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管) |
維持呼吸道暢通，改善通氣
早期發(fā)現(xiàn)心律失常 監(jiān)測動(dòng)脈壓圾采血作血?dú)夥治龊推渌?yàn) 輸液及監(jiān)測中心靜脈壓，監(jiān)測右房室、肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血管楔壓，用熱稀釋法測心排血量。采血作靜脈血?dú)夥治?/P> |
�。ㄒ�)綜合全面分析 在監(jiān)測過程中，不能輕信也不能輕視用儀器所測出的數(shù)字值，要結(jié)合病史，體征及化驗(yàn)來全面分析，才能得出正確的診斷。
病例1. 女性，68歲，60kg；BSA＝1.6m2，長期有結(jié)腸息肉病史。因大便使頸時(shí)虛脫，病人被送到急診室時(shí)已休克，無腸鳴音，但腹軟。初步診斷為結(jié)腸穿孔和敗血癥休克，手捫血壓8.0kPa（60mmHg)。神清，但有些精神錯(cuò)亂。平臥時(shí)頸靜脈怒張。心音遙遠(yuǎn)，肺清晰，腹部仍軟，四肢冰冷，無紫紺，急診取血查白細(xì)胞1.7×109／L，分類仍無異常。心電圖示室性心動(dòng)過速，脈率120次／min。在急診室床旁經(jīng)右肘前靜脈插入漂浮導(dǎo)管及左橈動(dòng)脈插管測壓，立即進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，其資料見表81－3。快速靜脈滴注5％白蛋白及使用多巴胺后測出原始資料。在急診作后前位胸片。
表81-2 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測常用項(xiàng)目
| 縮寫 | 含義 | 正常值 | 單位 |
| BP S/D M | Blood Pressure-Systolic/Diastoklie mean(血壓-收縮壓/舒開壓均值) | 16.0/10.67 12.4(120/80 93) | kPa(mmHg) |
| MAP | mean arterial pressure(平均動(dòng)脈壓) | ＞10.67(80) | kPa(mmHg) |
| HR | Heart rate(心率) | 60～100 | 次/min |
| RAP | Right atrial Pressure | ＜0.67(5) | kpa(mmHg) |
| PAP S/D M | Puight atrial Pressure-Systolic/Diastolie Mean )(肺動(dòng)脈壓-收縮壓/舒張壓均值) | 3.33/1.60 2.13(25/1216) | KPa(mmHg) |
| PCWP | Pulmonary capillary wedge pressure(mean)(肺毛細(xì)血管楔壓)(均值) | 1.07～1.60(8～12) | KPa(mmHg) |
| LAP | Left atrial pressure(mean)(左房壓)(均值) | 1.07～1.60(8～12) | KPa(mmHg) |
| BSA | Body surface area (體表面積) | 1.5～2.0 | m2 |
| CO | cardiac output(心排血量) | 4～6 | L/min |
| CI | cardiac index (心臟指數(shù) ) | 3.0±0.5 | L/min.m2 |
| SV | Stroke volume(心搏出量) | 60～90 | ml |
| SV1 | Stroke Volume index(心搏指數(shù)) | 40±7 | ml/次.m2 |
| LVSWI | Left Ventricular stroke work index(左室搏動(dòng)作功指數(shù)) | 45～60 | g.m/次.m2 |
| SVR | Systemic Vascular resistance(全身血管阻力) | (800～1200)×10-5 | N.cm-5 |
| PVR | Pulmonary Vascular resistance(肺血管阻力) | (50～150)×100-5 | N.cm-5 |
| RPP | Rate Pressure Product (心率壓力聚積) | ＜1200 | - |
| T1 | Triple index(三聯(lián)指數(shù)) | ＜150000 | - |
| CPP | coronary perfusion Pressure(冠脈灌注壓) | ＞8.0(60) | Kpa(mmHg) |
| FiO2 | Fraction inspired oxygen concentration(吸入氧濃度) | ＞0.21 | % |
| PaO2 | parctial pressure of O2 | ＞9.33(70) | kpa(mmHg) |
| O2SAT | Oxygen saturation(氧飽和) | ＞90 | % |
| PaCO2 | Partial pressure of CO2(二氧化碳分壓)(動(dòng)脈) | 4.67～5.33(35 40) | kPa(mmHg) |
| pH | 7.35～7.45 | - | |
| HCO3- | Plasmabicarbonateions(estimated)(血漿碳酸氫,可測定) | 24 | mmol/L |
公式
Cl=CO/BSA SV1=CO*100ml/L/BSA.HR
LVSW1=1.36*(MAP-PCWP)*S1/100
SVR=(MAP-RAP)*80/CO PVR=(PAP-PCWP)*80/CO
表81－3 病例1之血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療反應(yīng)
| 指標(biāo) | 原始資料 | 治療A | 治療B |
| BP | 8.0/5.6 6.67(60/4250 )122 | 當(dāng)腹部診斷性穿刺時(shí),心跳停止 | 12.0/9.33 10.93(90/70 82) |
| HR | 122 | 104 | |
| RAP | 2.0(15) | 0.8(6) | |
| PAP | 5.07/2.40(38/18) | 3.73/1.33(28/10) | |
| RVP | 5.07/1.6～2.0(38/12～15) | 未測 | |
| PCWP | 2.0(15) | 1.6(12) | |
| CI | 0.9 | 2.5 | |
| SCI | 11 | 36 | |
| SVR | 2100/10-5 | 1500×10-5 |
治療A：作腹部診斷性穿刺，以明確有否結(jié)腸穿孔。
治療B：復(fù)蘇后即作心包穿刺及急診開胸手術(shù)。
診斷：心包堵塞。
治療結(jié)果：有效的療法應(yīng)選擇B。
分析：心電圖示波及各壓力測定，顯示“舒張期壓力平均化”，右房、右室、肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血管嵌壓均等于2.0kPa（15mmHg)。X線胸片顯示縱隔增寬。作心包穿刺抽出40ml鮮血后，血壓即回升；作開胸術(shù)后發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈有一貫穿性裂傷，剛好在心包反折之下。切除一段有嚴(yán)重鈣化病變、已有裂傷的升主動(dòng)脈，植入一段人工血管后，病人術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥。
