血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)

　　血管擴(kuò)張劑作為心力衰竭治療中一種重要的手段起始于70的代初期。它的使用、發(fā)展與心力衰竭的血液動(dòng)力學(xué)改變的深入認(rèn)識(shí)有著密切的關(guān)系，尤其自1970年Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于臨床之后，為心力衰竭和其他危重病人的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，提供了重要的參考依據(jù)，從而為心力衰竭的治療開(kāi)辟了新的途徑，也為血管擴(kuò)張劑的使用奠定了理論基礎(chǔ)。

　　一、血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)

　　在心力衰竭發(fā)生中，左心室功能減退占十分重要的地位，因此僅憑測(cè)定中心靜脈壓力（實(shí)際上多數(shù)測(cè)定的僅系外周靜脈壓力)往往不能真實(shí)反映左心室情況。實(shí)踐證明，中心靜脈壓的壓力值常受下述四個(gè)因素的影響，即中心靜脈的容量和流量，心臟充盈時(shí)右心室的擴(kuò)張性和收縮性，中心靜脈的舒縮活動(dòng)以及胸腔內(nèi)壓。為此，單憑中心靜脈壓的測(cè)定，可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。對(duì)于心力衰竭，最理想的是直接測(cè)定左心室功能，但是在技術(shù)上存在一定的難度，不宜普遍推廣使用。Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管可通過(guò)測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)，間接了解左心房和左心室舒張末壓（LVDEP)或左心室充盈壓（LVFP)，同時(shí)根據(jù)心排血量（CO)以及其他測(cè)得的數(shù)據(jù)，可比較全面、準(zhǔn)確地反映心力衰竭時(shí)，心臟及血管的病理、生理改變。

　�。ㄒ�)Swan-Ganz導(dǎo)管　氣囊漂浮導(dǎo)管是由不透X線的聚氯乙烯制成，管腔分成四部分，其中一腔通導(dǎo)管頂端，用來(lái)測(cè)量肺動(dòng)脈壓力及肺毛細(xì)血管楔壓（氣囊充氣嵌入時(shí))。另一腔在管側(cè)開(kāi)口，距管端30cm，當(dāng)導(dǎo)管頂端孔位于肺動(dòng)脈時(shí)，此口多在右心房?jī)?nèi)，故可同時(shí)記錄肺動(dòng)脈及右心房壓力，并可從此孔注入冰水以測(cè)量心排血量。第三腔與管的乳膠小氣囊相通，可充氣1.5ml左右，借此氣囊漂浮于血液中，使導(dǎo)管前端隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈。第四腔是實(shí)心部分，與距導(dǎo)管頂端4cm的側(cè)孔內(nèi)所嵌入的微小熱敏電阻相連，用來(lái)測(cè)定肺動(dòng)脈血溫。熱敏電阻導(dǎo)管自管尾引出連接于心排血量計(jì)算機(jī)，自近端孔注射4℃以下生理鹽水或5％葡萄糖液進(jìn)入右心房，液體隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，使肺動(dòng)脈內(nèi)血液發(fā)生溫度變化，即可在心排血量計(jì)算機(jī)屏幕上顯示出讀數(shù)。Thompson指出，Swan-Ganz導(dǎo)管與通常中心靜脈壓導(dǎo)管比較，其優(yōu)越性在于以下四點(diǎn)：①可以測(cè)定肺動(dòng)脈舒張壓和肺毛細(xì)血管楔壓，再據(jù)以估計(jì)左心室充盈壓；②連續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓和平均壓，可以反映由于缺氧、肺水腫、肺栓塞和肺功能不全等所引起的肺血管阻力（PVR)的變化；③可以采取混合靜脈血，測(cè)定動(dòng)靜脈血氧含量差，測(cè)定心輸出量（Fick法)和測(cè)定動(dòng)靜脈血混合情況（Qs／QT)；④可用熱稀釋法測(cè)定心輸出量。

　�。ǘ�)插入漂浮導(dǎo)管所得心腔壓力　漂浮導(dǎo)管的插入可于病人床旁在無(wú)X線透視下進(jìn)行，或依據(jù)心腔不同部位產(chǎn)生的壓力曲線來(lái)判斷導(dǎo)管所在部位。

　　1.右心房壓力曲線 竇性心律時(shí)，右心房壓力曲線（圖79－1)，包括正波，即a、c及v。a波出現(xiàn)于心電圖的P及R波之間，c波在a波的下波；v波與心電圖的T波一致。在無(wú)三尖瓣返流的情況下，右心房的a波高度應(yīng)較v波為高，且與右心室的終末舒張壓相似。

　　2.右心室圖形 漂浮導(dǎo)管自右心房經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右心室，即出現(xiàn)典型的心室壓力曲線（圖79－1)。右心室壓力圖形呈圓錐形，當(dāng)心室收縮時(shí)，曲線形成高峰，即在心電圖顯示R波后數(shù)毫秒時(shí)壓力開(kāi)始上升，至T波出現(xiàn)后達(dá)到最低點(diǎn)，且早期舒張壓較舒張終末壓為低，此與右心房壓力表現(xiàn)類(lèi)似。

圖79－1漂浮導(dǎo)管測(cè)得右側(cè)心房、心室、肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血管楔壓

　　3.肺動(dòng)脈壓 肺動(dòng)脈壓力曲線近似于三角形，在其降支上有一重搏切跡（圖79－1)，以此為標(biāo)記，可協(xié)助辨認(rèn)。降支相當(dāng)于肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉，早期舒張壓多較舒張末壓為高。

　　4.肺毛細(xì)血管楔壓 肺毛細(xì)血管楔壓外形與右心房壓很相近，其壓力平均高度低于肺動(dòng)脈平均高度，但其低壓經(jīng)常高于右心房。當(dāng)氣球排氣后，壓力曲線明顯升高即顯示肺動(dòng)脈的壓力曲線搏動(dòng)。

　�。ㄈ�)心腔各部壓力的意義　過(guò)漂浮導(dǎo)管的測(cè)定，可以得到右心房、右心室、肺動(dòng)脈（收縮壓、舒張壓及平均壓)、肺毛細(xì)血管楔壓（表79－1)。其意義如下。

　　1.右心房壓 ①反映靜脈血容量和靜脈血管床的張力；②右心室充盈和排空情況以及右心室舒張期的順應(yīng)性。當(dāng)右心室衰竭或右心室功能受損、導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心室舒張壓升高或出現(xiàn)三尖瓣嚴(yán)重病變時(shí)，均可引起右心房壓力增高。

　　2.肺動(dòng)脈收縮壓和舒張壓 ①代表右心室收縮產(chǎn)生的收縮期壓力；②反映肺小動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管床的流量或梗阻情況。在肺血管無(wú)梗阻時(shí)，肺動(dòng)脈舒張壓近似于平均肺毛細(xì)血管楔壓。若肺動(dòng)脈舒張壓大于楔壓0.8kPa（6mmHg)以上，表明肺部有阻塞性病變存在，如大面積的肺梗死、肺部慢性阻塞性疾患、肺纖維化或其他原因。

　　3.肺毛細(xì)血管楔壓 ①反映肺部的循環(huán)狀態(tài)。在通常的呼吸和循環(huán)下，肺毛細(xì)血管楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反映肺循環(huán)的擴(kuò)張或充血壓力。充血壓力是肺充血和肺水腫的主要決定因素之一。②肺毛細(xì)血管楔壓的正確和連續(xù)觀測(cè)是判斷肺充血及其程度較有價(jià)值的指標(biāo)。③肺毛細(xì)血管楔壓與左心房平均壓密切相關(guān)，一般不高于后者0.13－0.27kPa（1～2mmHg)。這是因?yàn)樽蠓颗c肺動(dòng)脈肺之間無(wú)瓣膜存在，Swan-Ganz導(dǎo)管氣囊充氣后就會(huì)阻止近端血流，這時(shí)測(cè)得壓力系左房返回壓力。如無(wú)二尖瓣瓣膜病變，左心房平均壓又與左心室舒張充盈壓相關(guān)，后者則是左心室功能的重要因素�？傊�，如無(wú)肺血管阻力升高，且無(wú)左室功能異常，則肺動(dòng)脈舒張終末壓就與肺毛細(xì)血管楔壓、平均左心房壓以及左室舒張終末壓的值非常相近。一旦Swan-Ganz導(dǎo)管氣囊破裂，就可以應(yīng)用肺動(dòng)脈舒張終末壓作為肺毛細(xì)血管楔壓的近似值（表79－1)。

表79－1 心腔內(nèi)各部的壓力正常值

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