（四)骨關(guān)節(jié)的處理
1.縮短骨端 主要目的是為了清創(chuàng)和便于神經(jīng)、肌腱和血管的修復(fù)。去除多少應(yīng)根據(jù)組織傷情決定。但至少要達(dá)到神經(jīng)及肌腱能對端吻合，以及縫合皮膚時(shí)沒有張力。
2.骨折固定 固定骨折時(shí)盡量少剝離，盡量不用鋼板等較大異物，以免骨折不連接和感染后不易控制。一般宜用髓內(nèi)釘或克氏針、螺絲釘固定，骨膜剝離少，愈合較快。
�。�1)前臂尺橈骨骨折宜用銹鋼針（釘)作髓內(nèi)固定。
�。�2)斷腕 腕關(guān)節(jié)多已破壞，可鋸去部分尺、橈骨，尺骨宜短1厘米，以利恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。如作腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，可將舟骨去除軟骨面后與橈骨融合于腕功能位，縫合關(guān)節(jié)囊，可保留部分腕部活動(dòng)功能。
�。�3)遠(yuǎn)側(cè)斷掌 一般有掌骨頭骨折，應(yīng)盡可能保留關(guān)節(jié)面，修整骨端后，用克氏針暫時(shí)固定示指及小指近節(jié)指骨于相對掌骨，以恢復(fù)手的支架。2～3周后拔去克氏針以恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，切不可融合掌指關(guān)節(jié)。
�。�4)小腿中下部斷肢 如脛骨為斜形或修整后形成斜形骨折面，用二枚螺絲釘固定，或用較細(xì)的髓內(nèi)釘分別從內(nèi)外踝處打入脛腓骨，固定骨折。
�。ㄎ�)縫合肌腱。根據(jù)遠(yuǎn)近側(cè)肌腱的長度，適當(dāng)修整殘端，并有意識地使其長短有參差不齊，使縫合處不在一個(gè)平面，以減少縫合處粘連，有利于功能恢復(fù)。
在前臂、腕部和掌部斷離，準(zhǔn)確地和較完善地縫合相對應(yīng)的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不縫指淺屈肌，以防與指深屈肌粘連。
肌腱縫合方法 由于時(shí)間緊迫，有許多肌腱需要縫合，宜用簡單，快速而有效的方法縫合。一般用4或7號絲線，做“雙十字”縫合法，多數(shù)取得良好效果。
（六)修復(fù)神經(jīng) 神經(jīng)的恢復(fù)極為重要，是關(guān)系到再植肢體有無良好功能的問題，因此要強(qiáng)調(diào)在初期手術(shù)中妥善地修復(fù)。如神經(jīng)長度不夠，可適當(dāng)游離、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)移位，以求達(dá)到對端吻合。吻合前要求將神經(jīng)用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。如神經(jīng)缺損較大，則以能做到對端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接受。
�。ㄆ�)動(dòng)脈和靜脈的修復(fù) 作好血管修復(fù)是肢體能否成活的關(guān)鍵。
1.首先應(yīng)作好血管本身的清創(chuàng) 挫傷部分表現(xiàn)為栓塞，內(nèi)外膜下有血斑和內(nèi)膜分離等，都應(yīng)切除。血管修復(fù)固然以對端吻合最好，但如保留損傷部分，將造成該處血管栓塞而失敗，應(yīng)完全去除病變部分，不應(yīng)姑息。如血管清創(chuàng)后缺損過大，可采用自體靜脈移植，效果良好。
2.移植靜脈的管徑問題 宜根據(jù)肢體損傷部位，選擇健肢小腿或股部的大隱靜脈移植，如損傷血管較粗，應(yīng)取用上部大隱靜脈，用生理鹽水?dāng)U張至需要的管徑。
由于靜脈瓣向心開放，注意移植于動(dòng)脈時(shí)要倒置，移植于靜脈時(shí)要順置，不要弄錯(cuò)。
3.縫合方法 如修復(fù)的血管管徑較大（2mm以上)，可采用二或三褥式定點(diǎn)連續(xù)縫合法。褥式定點(diǎn)只縫少許血管的全層，不致造成管徑的縮小，可使內(nèi)膜對合較好。對管徑小的血管，如掌淺、深弓、指總動(dòng)脈、靜脈，則用8～11-0尼龍線間斷縫合6～8針。
4.縫合材料 可用7～9-0尼龍線或人發(fā)作縫合材料。通過實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明，用頭發(fā)縫合2mm以上管徑的四肢血管，創(chuàng)傷和反應(yīng)很小，操作方便。
5.修復(fù)動(dòng)、靜脈的比例 在正常情況下，肢體在不同平面多由1～2條動(dòng)脈供血，由數(shù)條較大靜脈和許多小靜脈及淋巴管完成回流。斷肢再植后，往往有靜脈回流不足，出現(xiàn)供血與回流的不平衡。盡管術(shù)后靜脈側(cè)枝循環(huán)系統(tǒng)建立較快，能逐漸解決供血與回流的矛盾，但早期若回流不足，將引起斷肢腫脹，甚至造成失敗。因此應(yīng)盡可能修復(fù)較多的靜脈。有時(shí)斷肢可修復(fù)的靜脈較少，為了保持相對的平衡，防止斷肢嚴(yán)重腫脹，在保證遠(yuǎn)側(cè)有足夠動(dòng)脈血液供給條件下，可只縫合一條動(dòng)脈。
修復(fù)血管時(shí)，血管腔內(nèi)不時(shí)用少量肝素溶液沖洗。
6.松放動(dòng)脈夾時(shí)間 修復(fù)動(dòng)脈和靜脈的順序不拘，但最好先吻合靜脈，力戒縫合動(dòng)脈后，不等修復(fù)靜脈就立即松放動(dòng)脈夾，雖然暫時(shí)斷肢變?yōu)榧t潤，得到循環(huán)，但因沒有靜脈血回流，致使殘端出血很多；由于凝血作用，殘端漸漸不出血，而動(dòng)脈阻力漸大，以致完全栓塞。
在前臂，宜在修復(fù)一條動(dòng)脈二條靜脈后松放小動(dòng)脈夾，觀察血流情況。酌情可繼續(xù)修復(fù)其它靜脈和另一條動(dòng)脈。腕部以上，尺、橈動(dòng)脈有一條動(dòng)脈和兩條靜脈通暢，足可供給斷肢循環(huán)。但在斷掌遠(yuǎn)側(cè)，血管徑小，應(yīng)盡量吻合指總動(dòng)脈及手背靜脈后同時(shí)松放動(dòng)脈夾。循環(huán)恢復(fù)后，及時(shí)縫合皮膚保護(hù)，有利于防止血管痙攣與栓塞。否則，在縫合其它小血管過程中，使已縫合好的小血管容易因騷動(dòng)和暴露而痙攣、栓塞。
修復(fù)血管完畢松動(dòng)動(dòng)脈夾后，用濕紗布輕壓血管吻合處，止血后應(yīng)認(rèn)真檢查血管吻合處情況及斷肢遠(yuǎn)側(cè)血液循環(huán)的恢復(fù)情況。如有漏血，可繼續(xù)用紗布輕壓即可；如漏血較多，應(yīng)補(bǔ)縫1～2針。如有血栓，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)重新吻合或作靜脈移植。
7.血管痙攣的處理 如血管痙攣而無栓塞或斷裂，可用小動(dòng)脈夾夾住痙攣的兩端，用針頭穿入管腔，加壓注入生理鹽水，使其擴(kuò)張，即可克服。在動(dòng)脈斷端痙攣時(shí)，可用小動(dòng)脈夾夾住痙攣段以外的部分，將平頭針從斷端放于管腔內(nèi)，用手捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水，使其擴(kuò)張。在血管壁或斷端滴入1～2滴罌粟堿，解痙效果明顯（圖3-176，177)。
圖3-176 上肢皮下靜脈
圖3-177 下肢皮下靜脈
�。ò�)縫合皮膚 血管修復(fù)成功后，應(yīng)盡快用良好的皮瓣覆蓋。如有皮膚缺損，應(yīng)用游離植皮。如縫合張力大，不可勉強(qiáng)縫合，以免影響肢體循環(huán)。
�。ň�)引流及外固定 由于傷情嚴(yán)重，傷口污染，滲出物多，應(yīng)在不同處放2～3根橡皮引流條，用較多松軟敷料包扎，石膏托固定。48～72小時(shí)更換敷料，拔除引流條。
