傳染病的預(yù)防措施

　　根據(jù)我國(guó)《傳染病防治法》（1989年發(fā)布)的規(guī)定，預(yù)防、控制和消除傳染病的發(fā)生與流行是各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的神圣職責(zé)。因此臨床醫(yī)師在搞好臨床診斷與治療工作的同時(shí)，也應(yīng)努力做好傳染病的預(yù)防工作。

　　傳染病預(yù)防措施可分為：①疫情未出現(xiàn)時(shí)的預(yù)防措施；②疫情出現(xiàn)后的防疫措施；③治療性預(yù)防措施。

　�。ㄒ�)預(yù)防性措施

　　在疫情未出現(xiàn)以前首要任務(wù)是做好經(jīng)常性預(yù)防工作，主要內(nèi)容如下：

　　1.對(duì)外環(huán)境中可能存在病原體的實(shí)體應(yīng)進(jìn)行的措施　改善飲用水條件，實(shí)行飲水消毒；結(jié)合城鄉(xiāng)建設(shè)，搞好糞便無(wú)害化、污水排放和垃圾處理工作；建立健全醫(yī)院及致病性微生物實(shí)驗(yàn)室的規(guī)章制度，防止致病性微生物擴(kuò)散和院內(nèi)感染；在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)也應(yīng)大大貫徹《食品衛(wèi)生法》以及進(jìn)行消毒、殺蟲、滅鼠工作。雖然上述工作主要由衛(wèi)生防疫及環(huán)境監(jiān)測(cè)部門牽頭執(zhí)行，但臨床醫(yī)師也應(yīng)積極配合。

　　2.預(yù)防接種（vaccination)又稱人工免疫，是將生物制品接種到人體內(nèi)，使機(jī)體產(chǎn)生對(duì)傳染病的特異性免疫力，以提高人群免疫水平，預(yù)防傳染病的發(fā)生與流行。

　　(1)預(yù)防接種的種類

　　1)人工自動(dòng)免疫：是指以免疫原物質(zhì)接種人體，使人體產(chǎn)生特異性免疫。免疫原物質(zhì)包括處理過(guò)的病原體或提煉成分及類毒素。其制劑可分為：

　　活菌（疫)苗：由免疫原性強(qiáng)而毒力弱的活菌（病毒或立克次體)株制成。如結(jié)核、鼠疫、布魯菌活菌苗，脊髓灰質(zhì)炎、流感、麻疹活疫苗。其優(yōu)點(diǎn)是能在體內(nèi)繁殖，刺激機(jī)體時(shí)間長(zhǎng)，接種量小，接種次數(shù)少。但由于不加防腐劑，當(dāng)被污染時(shí)雜菌易生長(zhǎng)。一般必須冷凍保存。

　　死菌（疫)苗：將免疫性強(qiáng)的活細(xì)菌（病毒等)滅活制成。優(yōu)點(diǎn)是勿需減毒，生產(chǎn)過(guò)程較簡(jiǎn)單，含防腐劑，不易有雜菌生長(zhǎng)，易于保存；缺點(diǎn)是免疫效果差，接種量大。也有將菌體成分提出制成的多糖體菌苗，如流行性腦膜炎球菌多糖體菌苗，其免疫效果較一般菌苗為好。

　　類毒素：是將細(xì)菌毒素加甲醛去毒，成為無(wú)毒而又保留免疫原性的制劑，如白喉、破傷風(fēng)類毒素等。

　　2)人工被動(dòng)免疫：以含抗體的血清或制劑接種人體，使人體獲得現(xiàn)成的抗體而受到保護(hù)。由于抗體半衰期短，有超過(guò)25天，因而難保持持久而有效的免疫水平。主要在有疫情時(shí)使用。

　　免疫血清：用毒素免疫動(dòng)物取得的含特異抗體的血清稱抗毒素。提出其丙種球蛋白有效免疫成分稱精制抗毒素，含異種蛋白少，可減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。免疫血清主要用于治療，也可作預(yù)防使用。

　　免疫球蛋白（丙種球蛋白及胎盤球蛋白)：由人血液或胎盤提取的丙種球蛋白制成。可作為麻疹、甲型肝炎易感接觸者預(yù)防接種使用，但不能預(yù)防所有傳染病，更不能作為萬(wàn)能治療制劑濫用。

　　被動(dòng)自動(dòng)免疫：只是在有疫情時(shí)用于保護(hù)嬰幼兒及體弱接觸者的一種免疫方法。兼有被動(dòng)及自動(dòng)免疫的長(zhǎng)處，但只能用于少數(shù)傳染病，如白喉，可肌注白喉抗毒素1000～3000單位，同時(shí)接種精制吸附白喉類毒素。

　　（2)計(jì)劃免疫：計(jì)劃免疫是根據(jù)傳染病疫情監(jiān)測(cè)結(jié)果和人群免疫水平的分析，按照科學(xué)的免疫程序，有計(jì)劃地使用疫苗對(duì)特定人群進(jìn)行預(yù)防接種，最終達(dá)到控制和消滅相應(yīng)傳染病的目的。我國(guó)自70年代中期開始普及兒童計(jì)劃免疫工作以來(lái)，已經(jīng)取得了巨大成就。各地已自上而下建立起計(jì)劃免疫組織管理、技術(shù)指導(dǎo)和冷鏈系統(tǒng)，疫苗接種率不斷提高，相應(yīng)傳染病的發(fā)病率逐年穩(wěn)步下降。1988年和1990年，我國(guó)分別實(shí)現(xiàn)了以省和以縣為單位兒童免疫接種率達(dá)到85％的目標(biāo)，并通過(guò)了聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)、世界衛(wèi)生組織和衛(wèi)生部聯(lián)合組的審評(píng)。目前，以消滅脊髓灰質(zhì)炎為重點(diǎn)，我國(guó)的計(jì)劃免疫工作又進(jìn)入了控制和消滅相應(yīng)傳染病的新階段。

　　1)計(jì)劃免疫的免疫制品及病種：我國(guó)常年計(jì)劃免疫接種主要內(nèi)容為對(duì)7周歲以下兒童進(jìn)行卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)糖丸疫苗、百白破混合制劑和麻疹疫苗的基礎(chǔ)免疫和以后適時(shí)的加強(qiáng)免疫，使兒童獲得對(duì)白喉、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、結(jié)核和破傷風(fēng)的免疫。目前我國(guó)已將乙肝疫苗的接種納入計(jì)劃免疫管理，但未納入計(jì)劃免疫程序。有些地區(qū)也將乙型腦炎、流行性腦膜炎的免疫接種納入計(jì)劃免疫范疇。隨著計(jì)劃免疫工作的開展，可以預(yù)計(jì)，其他一些危害兒童健康、用疫苗可以預(yù)防的傳染病也將列入計(jì)劃免疫工作范圍。

　　2)計(jì)劃免疫的免疫程序：免疫程序是根據(jù)有關(guān)傳染病的流行病學(xué)特征、免疫因素、衛(wèi)生設(shè)施等條件，由國(guó)家對(duì)不同年（月)齡兒童接種何種疫苗作統(tǒng)一規(guī)定。只有制定合理的免疫程序并嚴(yán)格實(shí)施，才能充分發(fā)揮疫苗效果，避免浪費(fèi)。免疫程序的內(nèi)容包括：初種（初服)起始月齡、接種生物制品的間隔時(shí)間、加強(qiáng)免疫時(shí)間和年齡范圍。

　　兒童基礎(chǔ)免疫：卡介苗1針，脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗3次，百白破混合制劑3針，兩針（兩次)間最短間隔時(shí)間為一個(gè)月；麻疹活疫苗1針。要求城市和已經(jīng)裝備冷鏈設(shè)備的地區(qū)，在12月齡內(nèi)完成兒童基礎(chǔ)免疫；尚未裝備冷鏈和邊遠(yuǎn)地區(qū)兒童可在18月齡內(nèi)完成：牧區(qū)（含半牧區(qū))及人口稀少的邊境地區(qū)在36月齡內(nèi)完成。同時(shí)還要求，不論城市還是農(nóng)村，基礎(chǔ)免疫的起始月齡不準(zhǔn)比規(guī)定的免疫月齡提前（但可以推后)；兩針次間隔時(shí)間最短不應(yīng)短于28天（但可長(zhǎng)于28)。只有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成的基礎(chǔ)免疫才算合格接種。城市12歲兒童是否作卡介苗加強(qiáng)，根據(jù)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行情況決定。

表9-1 我國(guó)現(xiàn)行的兒童免疫程序

　　注：乙肝疫苗的接種已納入計(jì)劃免疫管理，尚未納入計(jì)劃免疫程序，供參考；①② ③指接種疫苗的次數(shù)。

　　3)計(jì)劃免疫的實(shí)施：

　　①組織措施：接種方式有定點(diǎn)和分散接種，凡有條件和可能的地區(qū)都應(yīng)實(shí)行定點(diǎn)接種，以保證接種質(zhì)量和降低疫苗損耗。接種人員城鎮(zhèn)由基層保健構(gòu)成預(yù)防保健科（組)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保組（股、站)負(fù)責(zé)實(shí)施接種；農(nóng)村由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保組或鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施接種，在無(wú)鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的地區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員工作態(tài)度不可信的地區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員技術(shù)不適應(yīng)的地區(qū)可組織接種小組（分隊(duì))實(shí)施接種。

　�、诮臃N劑量和部位：使用有效疫苗，正確的接種劑量和接種途徑是保證免疫成功的關(guān)鍵。如接種劑量與途徑不當(dāng)，可造成接種事故，如個(gè)別基層衛(wèi)生組織誤將用卡介苗作皮下接種而發(fā)生成批的深部膿腫患者出現(xiàn)。

表9-2　正確的接種劑量和部分

　　*液體疫苗為2滴/人份

　�、劢臃N實(shí)施步驟：實(shí)施接種步驟及其工作要求如下：

　�、苡�(jì)劃免疫疫苗的禁忌證

　　世界衛(wèi)生組織規(guī)定，計(jì)劃免疫接種所用的疫苗幾乎沒(méi)有禁忌證。

　　發(fā)熱、腹瀉和營(yíng)養(yǎng)不良的兒童均可進(jìn)行接種，兒童腹瀉時(shí)，仍可口服脊灰疫苗，但不計(jì)入基礎(chǔ)免疫次數(shù)，應(yīng)在下次補(bǔ)服；

　　家長(zhǎng)或臨床醫(yī)生對(duì)正在患病的兒童接種疫苗有顧慮時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)和動(dòng)員他們進(jìn)行接種；若經(jīng)勸告仍不愿接受，可暫緩接種，等愈后及時(shí)補(bǔ)種；

　　對(duì)接種第一針百白破疫苗發(fā)生強(qiáng)烈反應(yīng)（抽搐、高熱、驚厥)的兒童，不可再接種第二針。

　　根據(jù)我國(guó)計(jì)劃免疫工作實(shí)際情況，處理疫苗禁忌證的原則為：受麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、白喉、破傷風(fēng)及結(jié)核病六種兒童傳染病的預(yù)防接種，以減少其發(fā)病率與死亡率。1990年9月世界兒童問(wèn)題首腦會(huì)議，通過(guò)了《兒童生存、保護(hù)和發(fā)展世界宣言》和《執(zhí)行90年代兒童生存、保護(hù)和發(fā)展世界宣言行動(dòng)計(jì)劃》。1991年3月，我國(guó)政府總理已正式簽署了上述兩個(gè)世界性文件，為實(shí)現(xiàn)文件規(guī)定的各項(xiàng)目標(biāo)作出了莊嚴(yán)承諾。這兩個(gè)文件涉及到預(yù)防接種目標(biāo)者，如下：到2000年，全球消滅脊髓灰質(zhì)炎；到1995年，消除新生兒破傷風(fēng)；到1995年，與實(shí)行計(jì)劃免疫前相比，使麻疹死亡率降低95％，發(fā)病率降低90％，以此作為長(zhǎng)期在全球消滅麻疹的重要步驟；保持高水平的免疫覆蓋率（到2000年以后)。

　　既往診斷有明確過(guò)敏史的兒童，一般不予接種（口服脊灰疫苗除外)；

　　免疫功能缺陷的兒童，可暫緩接種，等愈后補(bǔ)種；

　　具體如何掌握各種疫苗的禁忌證，應(yīng)以疫苗使用說(shuō)明書為準(zhǔn)。

表6-3　實(shí)施接種的步驟及其工作要求

　　摘自衛(wèi)生部衛(wèi)生防疫司，聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)《計(jì)劃免疫培訓(xùn)教師指南》，1993

　　4)冷鏈：實(shí)施計(jì)劃免疫，冷鏈?zhǔn)潜ＷC疫苗接種質(zhì)量的重要措施之一。所謂“冷鏈”（cold chain)是指疫苗從生產(chǎn)單位到使用單位，為保證疫苗在貯存、運(yùn)輸和接種過(guò)程中，都能保持在規(guī)定的溫度條件下而裝備的一系列設(shè)備的總稱。

　　5)擴(kuò)大免疫計(jì)劃：世界衛(wèi)生組織提出擴(kuò)大免疫計(jì)劃（expanded programme on immu-nization，EPI)，要求1990年全世界所有的兒童接種率至少達(dá)到90％，以預(yù)防白喉、百日咳、破傷風(fēng)、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎和肺結(jié)核。

　　世界衛(wèi)生組織西太洋地區(qū)通過(guò)了在1995年消滅脊髓灰質(zhì)炎的目標(biāo)決議，我國(guó)地處西太洋地區(qū)，因此這個(gè)莊嚴(yán)的任務(wù)也是我國(guó)的奮斗目標(biāo)。為此，我國(guó)《八五計(jì)劃綱要》規(guī)定，到1995年鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃免疫接種率達(dá)到85％。

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