近幾年，有關(guān)幽門螺桿菌與兒童消化道疾病的研究論文日漸增多，發(fā)現(xiàn)了不少有別于成人的臨床特點(diǎn)，涉及微生物、流行病、兒科臨床、檢驗(yàn)、免疫、藥理等諸方面。這些研究成果不但可以指導(dǎo)兒童患者的診療，也有助于提示Hp在成人體內(nèi)的作用規(guī)律，現(xiàn)做一簡(jiǎn)要介紹。
1 兒童Hp感染的流行病學(xué)
各年齡段兒童都可以發(fā)生Hp感染，較大樣本的調(diào)查證實(shí)，兒童Hp感染與年齡呈正相關(guān)，兒童Hp感染率與年年呈正相關(guān)；而且，不同地區(qū)、不同人種兒童的Hp感染率也不盡相同�？偟陌l(fā)病趨勢(shì)是：在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的白人兒童中感染率低，初始感染的年齡較大；而發(fā)展中國家的兒童Hp感染率高，初始感染的年齡較小。法國10歲以下兒童的感染率為3.5%，而阿爾及利亞為45%，象牙海岸為55%。
我國兒童的Hp感染率也較高，胃癌高發(fā)區(qū)的兒童感染率更高，且寢感染年齡提前。筆者對(duì)陜北某縣（胃癌標(biāo)化死亡率54/10萬一小學(xué)228名6歲-12歲健康學(xué)生進(jìn)行了胃鏡檢查并同時(shí)活檢夾取胃粘膜進(jìn)行尿素酶試驗(yàn)，結(jié)果為111例（48.7%)呈陽性，其分布為：6歲7例（29.2%)，7歲14例（43.8%)，8歲14例（58.3%)，9歲15例（60.0%)，10歲75例（57.7%)，11歲18例（42.9%)，12歲28例（50.9%)。而該縣成人感染率為65.2%。我國廣東某縣胃癌病死率僅為5/10萬，對(duì)一小學(xué)181例7歲~12歲的兒童胃鏡活檢調(diào)查結(jié)果表明：尿素酶試驗(yàn)陽性者7歲~8歲25.6%,9歲~10歲34.2%,11歲~12歲37.5%。各年齡段均明顯低于胃癌高發(fā)區(qū)。此外，兒童Hp感染也有家庭聚集現(xiàn)象。據(jù)Drumm等報(bào)道，感染了Hp的同胞兄妹80%以上有Hp感染的血清學(xué)證據(jù)，而年齡配對(duì)的對(duì)照組僅13%有Hp感染。父母感染了Hp的兒童比雙親未感染Hp的兒童檢出率高。1986年Langenberg等證實(shí)夫婦間存在相同的Hp限制性核酸內(nèi)切酶片斷。Hp感染的聚集現(xiàn)象也見于低能兒童的學(xué)校中。這些證據(jù)似乎表明，Hp感染與遺傳易感性無關(guān)。除極少數(shù)靈長靈動(dòng)物，在與人類關(guān)系密切的哺乳動(dòng)物體內(nèi)和大自然中，尚未發(fā)現(xiàn)Hp的存在。有較多的證據(jù)提示，Hp主要以“人—人”途徑傳播。Hopkins等經(jīng)多因素多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，在智利生食受Hp感染水澆灌的蔬菜可能是Hp傳播的重要途徑。內(nèi)鏡檢查引起的交叉感染近年來也受到重視，一份對(duì)281例胃鏡受檢者的回顧報(bào)告稱，估計(jì)1.1%的受檢者有因內(nèi)鏡檢查而感染Hp的可能性。有學(xué)者通過體內(nèi)和體外試驗(yàn)證明，十二指腸液對(duì)Hp有強(qiáng)大的殺菌作用，使Hp難以在糞便中存活，從而提出，“人—人”傳播主要通過“口—口”途徑，而非“糞—口”途徑。
2 Hp感染與兒童胃炎
系統(tǒng)的病因?qū)W研究已經(jīng)證明，Hp與慢性胃炎的發(fā)病有明確的因果關(guān)系。經(jīng)組織學(xué)證實(shí)兒童慢性胃炎病例中。Hp檢出率陽性率在60%以上，而組織學(xué)檢查未見異常者，繼發(fā)性胃炎（藥物性、膽汁反流性、嗜酸細(xì)胞性胃炎)、胃克隆氏病患兒未能檢出Hp。若清除Hp感染，則兒童的慢性胃炎癥狀可獲明顯減輕。
Drumm前瞻觀察了10例兒童Hp相關(guān)性胃炎，認(rèn)為Hp主要侵犯患兒的胃竇部，內(nèi)鏡下見胃竇粘膜充血、水腫、糜爛以及胃竇部結(jié)節(jié)樣改變。顯微鏡下可見粘膜固有層（少數(shù)為粘膜全層)以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤。粘膜中的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤。粘膜中的淋巴濾泡形成處，和胃鏡下所見的小結(jié)節(jié)狀改變有良好的相關(guān)性，被認(rèn)為是小兒Hp感染的組織學(xué)特征。而成人Hp相關(guān)性胃炎中，極少見到粘膜小結(jié)節(jié)狀改變和淋巴濾泡增生組織像。但在全部Hp感染的兒童中，均見到程度不同的慢性胃炎表現(xiàn)，其中77.8%為活動(dòng)性，其中個(gè)別兒童已出現(xiàn)胃粘膜萎縮性表現(xiàn)，年齡最小者僅9歲。
3 Hp感染與兒童消化性潰瘍
兒童消化性潰瘍的病因不甚明了，發(fā)病率明顯低于成人。以往的研究多集中于遺傳等因素。Hp的致病性確認(rèn)以后，學(xué)者們認(rèn)識(shí)到，和成人一樣，Hp同樣是兒童潰瘍病的促發(fā)因素和復(fù)發(fā)因素。一項(xiàng)對(duì)13例患兒十二指腸球部潰瘍的前瞻性研究顯示，在球潰瘍發(fā)作前，所有患兒均有Hp相關(guān)性胃炎病史，而胃粘膜無感染的兒童十二指腸球潰瘍極為少見。
在十二指腸球潰瘍患兒的球部胃上皮化生灶可檢出Hp，若將Hp清除則潰瘍不易復(fù)發(fā)。推測(cè)球部粘膜上的胃上皮化生灶為Hp感染提供了適宜的生長環(huán)境，引致粘膜炎和粘膜破潰。有研究表明，兒童球潰瘍的發(fā)病與成人相似，可能與高胃酸和高胃蛋白酶水平有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，兒童Hp相關(guān)胃炎與血清胃泌素及胃蛋白酶原Ⅰ及胃泌素水平下降。因此，Hp在消化性潰瘍發(fā)病中，除可有直接作用外，還可能與“胃泌素—胃酸—胃蛋白酶原”分泌過多有關(guān)。
4 兒童Hp感染的診斷
一般認(rèn)為，反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛不適是兒童Hp感染的主要癥狀，且經(jīng)治療清除Hp后大多數(shù)患兒癥狀消失；但當(dāng)73%的患兒Hp相關(guān)胃炎復(fù)發(fā)時(shí)，僅13%的患兒出現(xiàn)癥狀。這說明，感染了Hp的患兒在臨床上常無癥狀，治療的安慰劑效應(yīng)起了作用。因此，兒童Hp感染的診斷，似比成人更需要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。胃粘膜活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)是驗(yàn)證其它Hp診斷性檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但因患兒難于接受內(nèi)鏡活檢，且費(fèi)時(shí)多，耗資大，不適宜臨床應(yīng)用。組織切片革蘭染色、蘇木精一伊紅染色、改良姬姆薩染色均可部分地滿足診斷需要，但其特異性和敏感性均遜于銀染色法。而銀染法繁瑣、費(fèi)時(shí)，不能常規(guī)使用。活檢標(biāo)本的快速尿素酶試驗(yàn)是臨床上應(yīng)用最廣、最為便捷的成人Hp感染的診斷手段，但在兒童的敏感性低于成人，可能與活檢組織內(nèi)細(xì)菌數(shù)量較少有關(guān)。
尿素呼吸試驗(yàn)屬非侵入性檢查，13C尿素呼吸試驗(yàn)無放射性，結(jié)果準(zhǔn)確，是診斷小兒Hp感染和鑒定治療效果的良好方法。其缺點(diǎn)是費(fèi)用大，難以廣泛應(yīng)用。以14C代替13C標(biāo)記尿素可以大大降低費(fèi)用，但因14C有放射性，應(yīng)用于兒童尚有顧慮。在兒童用ELISA法檢測(cè)血清HpIgG抗體，其特異性達(dá)99%，敏感性達(dá)96%，適于在兒童推廣。值得注意的是，用ELISA法檢測(cè)兒童Hp感染時(shí)，必須使兒童血清標(biāo)準(zhǔn)化，即以O(shè)D值超過正常兒童2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為Hp感染的陽性標(biāo)準(zhǔn)，不宜使用成人血清標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兒童檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。因?yàn)槌扇搜鍍?nèi)抗體水平較高，很多Hp感染患兒有可能被漏診。這一方法的局限是，不能確定現(xiàn)癥感染，用于觀察藥物療效時(shí)也不如其它方法反映及時(shí)。另外，小兒血清中HpIGA和HpIGM抗體含量較成人低，用于診斷小兒Hp感染敏感性差。
5 兒童Hp感染的治療
目前，尚未找到可用于根除Hp感染的特異性藥物。現(xiàn)階段，主要采用2~3種藥物聯(lián)合治療。兒童Hp感染的菌株一般耐藥性低，治療效果優(yōu)于成人，常采用二聯(lián)法，以避免增加藥物反應(yīng)的機(jī)會(huì)。鉍劑常被用作控制Hp感染的核心藥物，在多種治療方案中，均有鉍劑參加。一般認(rèn)為，常規(guī)劑量的鉍劑對(duì)兒童是安全的，醫(yī)師們推薦最好選用次枸椽酸鉍，因每服30mg次水楊酸鉍劑相當(dāng)于服了263mg的水楊酸，可對(duì)10歲以下兒童造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。個(gè)別超量服用者，還有可能造成腎功損害。
在1994年召開的第10屆世界腸病學(xué)術(shù)大會(huì)和第7屆歐洲胃十二指腸疾病與幽門螺桿菌大會(huì)上，對(duì)Hp的治療推薦了兩個(gè)基本治療方案：
�、僖糟G劑為基礎(chǔ)的治療：膠體次枸櫞酸鉍（CBS)+四環(huán)素+甲硝唑。連續(xù)服用10～14d，痊愈率可達(dá)80%～90%。如用于兒童，四環(huán)素應(yīng)換用阿莫西林較為適宜。
②以奧美拉唑為基礎(chǔ)的治療：奧美拉唑+阿莫西林；阿奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑；奧美拉唑+阿莫西林+克立雷素。
以2周為一療程，副作用少，尤適于胃酸分泌旺盛有潰瘍病的患者。上述治療方案如何應(yīng)用于兒童，療效如何，均有待于繼續(xù)研究。值得注意的是：兒童Hp感染在治療后的復(fù)發(fā)率可能高于成人。有人對(duì)清除Hp感染的患兒隨訪18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)Hp感染的累積復(fù)發(fā)率達(dá)26%。這可能因Hp為“人—人”傳播，小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不健全，可從家庭或其它密切接觸者處受到再感染。因此，在對(duì)小兒治療的同時(shí)，也應(yīng)治療與之密切接觸的成人。
鑒于Hp感染是胃癌的始發(fā)因素已得到公認(rèn)，人們推測(cè)：自兒童期即控制Hp的感染，不僅可預(yù)防治療良性上消化道疾病，也有望降低胃癌的發(fā)生率。這正是我們應(yīng)當(dāng)重視兒童Hp感染診療研究的深遠(yuǎn)意義所在。
劉端褀
北京軍區(qū)總醫(yī)院（北京100010)
