泌尿、男生殖系結(jié)核
引言
一、泌尿系結(jié)核的歷史和現(xiàn)狀
結(jié)核病危害人類幾百萬(wàn)年，在埃及木乃伊中發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病。在18-19世紀(jì)結(jié)核病流行甚廣，是青壯年死亡的主要原因。有人甚至根據(jù) 紅樓夢(mèng) 中的描寫推測(cè)林黛玉是結(jié)核患者。隨著環(huán)境、生活、營(yíng)養(yǎng)的改善，特別是抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率明顯下降。然而，近年來(lái)結(jié)核病的又有上升的趨勢(shì)，特別是有相當(dāng)一部分是缺乏典型臨床表現(xiàn)。給臨床醫(yī)生帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。
泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核在臨床上并不少見。我國(guó)泌尿外科醫(yī)生在其診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。早在上世紀(jì)50年代，吳階平教授就首先提出了“一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水”的概念，他明確指出雙腎病變的腎結(jié)核患者大部分只有一側(cè)腎臟存在結(jié)核病變。這一發(fā)現(xiàn)挽救了許多危重患者的生命。是我國(guó)泌尿外科界對(duì)世界醫(yī)學(xué)的重要貢獻(xiàn)之一。希望同學(xué)們以后也能有重要發(fā)現(xiàn)、成果。
泌尿、男生殖系結(jié)核 （genitourinary tuberculosis)
第一節(jié) 概論
一、 泌尿、男生殖系結(jié)核為全身結(jié)核病的一部分，主要是腎結(jié)核，由結(jié)核桿菌引起慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。
二、 腎結(jié)核多起源于肺結(jié)核，結(jié)核桿菌可隨尿流下行感染整個(gè)泌尿、男生殖系。
三、 往往在肺結(jié)核發(fā)生或愈后3－10年以上出現(xiàn)癥狀。
第二節(jié) 泌尿系結(jié)核
一、 病理
1、 腎結(jié)核：
1) 自愈
2) 病理型腎結(jié)核→臨床型結(jié)核
病理腎結(jié)核 臨床上無(wú)癥狀，影像學(xué)無(wú)改變。
臨床腎結(jié)核 結(jié)核病變穿破腎乳頭到達(dá)腎盞、腎盂，發(fā)生結(jié)
核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀和影像學(xué)改變。
腎自截 輸尿管受結(jié)核侵犯完全閉塞，含有結(jié)核菌的尿液不能流入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核逐漸好轉(zhuǎn)或愈合，膀胱刺激癥狀緩解或消失，尿液檢查正常
2、 輸尿管結(jié)核：潰瘍、增粗、狹窄、僵硬，可以引起輸尿管狹窄。
3、 膀胱結(jié)核：潰瘍、攣縮、對(duì)側(cè)腎積水
4、 尿道結(jié)核 結(jié)核性潰瘍，狹窄。
二、 臨床表現(xiàn)
1、 膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛。尿頻往往最早最常見，進(jìn)行性加重，細(xì)菌培養(yǎng)(－)也應(yīng)警惕
2、 血尿：終末血尿或全程血尿
3、 膿尿 嚴(yán)重者如洗米水樣，含有大量壞死組織
4、 腎區(qū)疼痛和腫塊
5、 男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的表現(xiàn)
6、 結(jié)核性全身癥狀 消瘦、盜汗、發(fā)熱、貧血等
7、 其他癥狀：高血壓、腎功損害等
三、 診斷
1、 病史及臨床表現(xiàn) 無(wú)明顯原因的慢性膀胱炎，抗菌藥物治療不佳。
2、 尿液：呈酸性，大量膿細(xì)胞，抗酸桿菌陽(yáng)性(連續(xù)三次)
注意假陽(yáng)性 包皮垢桿菌、枯草桿菌
尿結(jié)核桿菌培養(yǎng) 準(zhǔn)確，但是時(shí)間長(zhǎng)
3、 影像學(xué)：
B超： 簡(jiǎn)單方便。可見病腎結(jié)構(gòu)紊亂，可以發(fā)現(xiàn)鈣化灶，腎積水和膀胱攣縮
X線(最重要、常用 )：
KUB 可見鈣化影
IVU 腎盞邊緣如蟲蛀樣
腎盞不規(guī)則擴(kuò)大、變形
患腎不顯影
逆行造影
CT和MRI CT可以顯示腎盂、腎盞變形，皮質(zhì)空洞和鈣化灶
MRI水成像對(duì)腎積水和輸尿管擴(kuò)張、狹窄有優(yōu)勢(shì)
4、 膀胱鏡檢
膀胱粘膜充血、水腫，結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫及瘢痕。
輸尿管口洞穴樣改變
注意：1.對(duì)抗菌藥治療效果不佳的膀胱炎病人要追查
2.對(duì)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核病人要追查
四、 鑒別診斷
1、 非特異性膀胱炎 發(fā)病突然，病程短，尿頻、尿急、尿痛，抗感染 治療有效。
2、 血尿鑒別
泌尿系結(jié)核 膀胱刺激癥狀后出現(xiàn)，終末血尿
泌尿系腫瘤 全程無(wú)痛性血尿
泌尿系結(jié)石 往往伴有腎絞痛 尿流中斷等
五、治療
1、全身治療 加強(qiáng)休息及營(yíng)養(yǎng)
2、藥物治療（早期或術(shù)前)：
1)異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸等
2)聯(lián)合使用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺。注意肝毒性。
3)療程：強(qiáng)化治療2月，再繼續(xù)治療4－10月
4)預(yù)后：每月檢查尿常規(guī)和尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)
連續(xù)半年尿中無(wú)結(jié)核桿菌為穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰
5年不復(fù)發(fā)為治愈。
3、 手術(shù)治療：反抗結(jié)核治療6-9月無(wú)效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者
術(shù)前抗癆不少于2周，術(shù)后4周。
1)腎切除術(shù)：一側(cè)腎結(jié)核嚴(yán)重破壞
2)腎部分切除術(shù)：位于上下極病灶
3)結(jié)核病灶清除術(shù)：適于單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)結(jié)核性膿腫且靠近表面。
4)輸尿管狹窄的手術(shù)
5)膀胱攣縮的手術(shù)治療：抗結(jié)核3－6月后，容量不能增大者
a 三角區(qū)病變：膀胱擴(kuò)大術(shù)
b 尿毒癥：先行腎造瘺，再行膀胱擴(kuò)大
c 結(jié)核性尿道狹窄不能修復(fù)者行輸尿管造瘺
第二節(jié) 男生殖系統(tǒng)結(jié)核
一、腎結(jié)核50％－75％并發(fā)男生殖系結(jié)核，附睪結(jié)核也可為血行播散。
二、前列腺、精囊結(jié)核
1. 臨床表現(xiàn)：血精、精液減少、直腸指診、硬結(jié)，一般無(wú)痛
2. 診斷：EPS或精液找抗酸桿菌（＋)
3. 鑒別：Pca
三、附睪結(jié)核
1、臨床表現(xiàn)：
1. 疼痛
2. 附睪硬結(jié)：尾部、輸精管變粗或串珠樣結(jié)節(jié)、無(wú)痛
3. 寒性膿腫及經(jīng)久不愈竇道
2、治療：
1) 抗結(jié)核治療多能治愈，但硬結(jié)不消
2) 手術(shù)不宜急性期進(jìn)行，附睪結(jié)核膿腫或竇道形成可行附睪或睪丸切除。
3) 手術(shù)前后應(yīng)抗癆治療
4) 應(yīng)防止蔓延至對(duì)側(cè)
泌尿系統(tǒng)梗阻
第一節(jié) 概論
1.復(fù)習(xí)尿路的生理學(xué)
尿路從腎小管開始直到尿道外口，可以認(rèn)為是一個(gè)完整的管道
正常在低壓情況下，尿從腎小管經(jīng)腎乳頭、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道，無(wú)阻礙地經(jīng)尿道外口排出體外，這一功能是統(tǒng)一、完整，相互協(xié)調(diào)的
整個(gè)管道有兩個(gè)緩沖部分：腎盂及膀胱，其對(duì)尿液的排出功能起著重要作用。
腎盂輸尿管連接部
可在腎盂充盈，壓力增高時(shí)打開，在輸尿管收縮， 輸尿管內(nèi)壓力>腎盂壓力時(shí)閉合，導(dǎo)致單向運(yùn)輸。
輸尿管 活瓣作用（單向性)
膀胱 緩沖作用，可以保證尿液進(jìn)入膀胱時(shí)，其內(nèi)壓力并不上升，保持相對(duì)低壓，利于輸尿管排空（膀胱的順應(yīng)性)
2.尿路梗阻概念
當(dāng)尿路的任何部位發(fā)生的病變，不論其造成機(jī)械性梗阻（如結(jié)石、腫瘤等)還是其功能性排尿障礙（如神經(jīng)源性膀胱)，使尿液引流受到阻力而影響尿液正常排出，稱為泌尿系梗阻。
3.病理生理：
梗阻→積水→腎功能損害→腎衰
感染、結(jié)石、梗阻的關(guān)系
輸尿管梗阻后尿液的返流：腎盂淋巴，腎盂靜脈，腎盂腎竇，腎盂腎小管
4.常見梗阻部位及病因
第二節(jié) 腎積水
1. 概念：尿液從腎臟排出受阻，造成腎內(nèi)壓力上升，腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水。
2. 臨床表現(xiàn) 因部位、病因、程度不同而不同
1) 可沒(méi)有任何癥狀。但在外傷后出現(xiàn)血尿而被發(fā)現(xiàn)（多見于特發(fā)性腎積水)
2) 原發(fā)性的表現(xiàn)
3) 疼痛→積水造成腎盂壓力↑過(guò)快，刺激包膜，間歇性發(fā)作，稱為間歇性腎積水
4) 發(fā)作時(shí)劇痛——多見于輸尿管梗阻
5) 腎區(qū)或膀胱區(qū)腫塊
6) 尿頻、尿急、排尿困難[反復(fù)感染、下尿路感染]
7) 腎功能減退的表現(xiàn)[◆少尿、無(wú)尿、多尿等尿量變化◆貧血◆高血壓]
3. 診斷
1) 確定有無(wú)腎積水
2) 查病因、部位、程度、是否合并感染及腎功能損害
3) 癥狀、體征
4) B超 可清楚地顯示腎實(shí)質(zhì)、腎盂、輸尿管擴(kuò)張，也可顯示梗阻部位
5) KUB+IVP 見腎盂、輸尿管擴(kuò)張，顯影延遲
① 如CSF↓→顯影不良→可采用1 連續(xù)點(diǎn)滴造影2 延遲顯影24-36小時(shí)
② 近年有二改進(jìn)1 用非離子、低滲透壓的優(yōu)維顯，過(guò)敏性少，毒性低，造影劑可加大劑量 2 0.5mg/kg體重速尿，可把22%介于梗阻、非梗阻之間的病人鑒別出來(lái)
6) 逆行造影（腎盂)了解梗阻部位
7) 穿刺腎盂造影
8) 排尿性膀胱尿路造影 了解排尿時(shí)動(dòng)態(tài)相，有無(wú)輸尿管返流，后尿道瓣膜，尿路狹窄
9) 腎圖+利尿腎圖
10) CT、MRI
①了解腎臟大小、形態(tài)、結(jié)石、積水、腎實(shí)質(zhì)病變及剩余實(shí)質(zhì)，鑒別積水、囊腫
②辨認(rèn)尿路以外引起梗阻的病變
③增強(qiáng)后，了解腎功能
4. 治療原則
1) 解除梗阻，充分引流，降低內(nèi)壓，保護(hù)腎功
2) 去除腎積水病因，保留患腎
3) 盡可能保留較多的腎組織
