第三節(jié) 前列腺增生癥
一、引子
采用解放軍總醫(yī)院著名泌尿外科專家李炎唐紀實報告《鄧小平就診301》片斷，引出課程的主要內容。
“首長，怎么樣？”我問：“哪里不舒服？”
鄧小平挪了挪身子，用濃重的四川口音說：“尿不出來，憋得慌！”
首長很沉靜，四川口音很濃，尾音有點拖，顯得他還輕松。聽他一講，我就知道他并不輕松。排尿困難是很痛苦的，想不到他承受這么大的痛苦還像平常一樣沉著。
聽了首長和大家說完，我又問了幾個問題，便摸了摸他的腹部，下腹已鼓起，敲了敲，濁音上界已到肚臍下，我感到情況不妙。但根據(jù)各種癥狀分析，我大體上有了個把握，可能首長是前列腺肥大引起的尿潴留。說“可能”是當晚考慮到老人家的痛苦，我沒有進行指診……
知識點：
尿潴留 進行性排尿困難 膀胱區(qū)叩診 肛門指診 前列腺肥大的舊稱
過渡語：
這是發(fā)生在1976寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何？301的專家們又如何對他的病情作出了進一步診斷？他做手術了嗎？做的又是怎么樣的一個特殊手術呢？也許，學完這一課，所有以上的問題都會有了一個明確的答案。
二、學習要點
• BPH的病因
• BPH的臨床表現(xiàn)
• 臨床診斷標準
• BPH的藥物治療
• BPH的外科治療
三、從病名說起
良性前列腺增生癥簡稱前列腺增生癥，是前列腺腺體增生而引起的一種良性老年性疾病，是男性老年人的常見病、多發(fā)病，也是泌尿外科的常見病。英文名稱縮寫為BPH，將其名稱拆分我們即獲得以下幾個知識點。
1.所謂良性，即指單純的前列腺增生并非惡性，前列腺的惡性疾病多為前列腺癌PCa，另有前列腺肉瘤等。它們發(fā)生的解剖學機制與BPH是不同的，多產(chǎn)生于外周帶。但是需要記住，許多PCa的患者亦合并有BPH。2.何謂外周帶，McNeal將前列腺的解剖與功能相結合進行分區(qū)，從而得出“中央帶，外周帶，移行帶”之說，同時也具備了不同的臨床意義。稍后我們將詳細了解其具體含義。
3.增生：hyperplasia 指細胞數(shù)目的增多
肥大：hypertrophy 指細胞的增大
前列腺增生是細胞數(shù)目的增多，因此應稱為增生，舊稱肥大是從大體的標本上去理解的。此說法已日趨淘汰。
四、解剖
前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱頸下方，尿道正好在前列腺中間穿過，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的組成成份，對精子起營養(yǎng)、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生長甚慢，自青春期起，前列腺發(fā)育迅速，從40－50歲開始前列腺增生逐漸發(fā)生。
良性前列腺增生開始于圍繞尿道部位的，這部分稱為稱移行帶。原占前列腺組織僅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺體由外周帶、中央帶組成。射精管通過的部位為中央帶，前列腺癌多數(shù)起源于外周帶。
前列腺增生時，增大的腺體向兩側和膀胱內突出，有時突入膀胱內像手指頭一樣，造成膀胱出口的阻塞。同時，增生的腺體可將外周的腺體壓扁形成假包膜，臨床上也稱外周膜，包膜與結節(jié)增生組織之間有明顯的分界。此膜堅韌，具有彈性，故手術時易于鈍性剝離
在進行外科手術操作時，對于BPH患者而言，切除的前列腺僅為增生的部分，而不是整個前列腺，手術范圍達到外科包膜就停止了。而對于前列腺癌的患者，由于起病來自外周帶，所以在做前列腺癌的手術時，切除的是整個前列腺。從另一個角度說，BPH的患者在完成前列腺電切術后仍有可能罹患前列腺癌。
五、前列腺增生癥的病因
前列腺增生的病因很復雜，和人種、生活環(huán)境、飲食習慣和性生活情況等都有關系。內源性的病因則和人體內雄激素、雌激素、生長因子、類固醇介質等因素有關。但前列腺增生必須具備睪丸存在及年齡增長兩個重要條件。
這兩幅圖片向我們提示的是前列腺隨年齡的變化規(guī)律。出生后前列腺生長緩慢，進入青春期后生長加快，至中年其體積保持穩(wěn)定，重約20克，一般來說，人從40歲開始前列腺組織即有增生結節(jié)形成，但大多數(shù)人在50歲左右才開始出現(xiàn)排尿異常。隨著中國人均壽命的延長，我國前列腺增生癥的發(fā)病數(shù)也明顯增加，1936年北京協(xié)和醫(yī)院在國內最早的報告顯示，前列腺增生在中國人中是極少見的病，41歲以上的男性平均只占6.6％。但隨著我國人均壽命延長和生活改善，今天該病發(fā)病率早已明顯增加，排尿癥狀在40－45歲出現(xiàn)，60－69歲男性約有51％有癥狀，以后隨年齡每增長10歲發(fā)病率約上升10％，至80歲以上已經(jīng)達到90%了。因此前列腺增生癥已成為中國老年醫(yī)學中的重要課題。
光有年齡增長這個條件還不夠，功能性的睪丸也是發(fā)生BPH的必要條件。1960年我國泌尿外科老前輩吳階平等調查了26名曾在清朝當太監(jiān)的老人，發(fā)現(xiàn)21人的前列腺完全不能觸及，2人的前列腺只有黃豆大小，3人的前列腺僅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睪丸后，其前列腺便發(fā)生退行性變，其中約69％的患者排尿困難癥狀改善。所以，在以往醫(yī)療條件不發(fā)達的時代，在基層醫(yī)院往往有為治療前列腺增生而直接切除睪丸的例子。更有甚者，竟然出現(xiàn)了產(chǎn)生排尿困難，因為家中經(jīng)濟窘迫無法去醫(yī)院診治而揮刀自宮的例子。（信息時報 2005-5-15)
六、梗阻原因
BPH引起排尿梗阻的原因可分為機械性因素和動力性因素
α－受體平滑肌不松馳→動力性梗阻
↑
逼尿肌拮抗→憩室，后尿道延長
↓ ↓
腺瘤增大，堵塞尿道 →機械性梗阻→結石、感染 →輸尿管逆流→腎積水→腎衰
