(二)131I治療
1.治療效果和副作用的評價 治療機制是甲狀腺攝取131I后釋放出β射線,破壞甲狀腺組織細胞。131I治療甲亢已有60多年的歷史,現(xiàn)已是歐美國家治療成人甲亢的首選療法。我國由1958年開始用131I治療甲亢至今已數(shù)十萬例,但歐美國家的使用頻度明顯高于我國和亞洲國家。現(xiàn)已明確:①此法安全簡便,費用低廉,效益高,總有效率達95%,臨床治愈率85%以上,復(fù)發(fā)率小于1%。第1次131I治療后3~6個月,部分患者如病情需要可做第2次治療。醫(yī)學(xué).全在線
gydjdsj.org.cn②沒有增加患者
甲狀腺癌和
白血病等癌癥的發(fā)病率。③沒有影響患者的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率。④131I在體內(nèi)主要蓄積在甲狀腺內(nèi),對甲狀腺以外的臟器,例如心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等不造成急性輻射損傷,可以比較安全地用于治療患有這些臟器合并癥的重度甲亢患者。
2.適應(yīng)證和禁忌證 2007年,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分科學(xué)會和核醫(yī)學(xué)分科學(xué)會制定的《中國甲狀腺疾病診治指南》達成了下述共識。適應(yīng)證:①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上;②ATD治療失敗或過敏;③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā);④甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟;⑤甲亢合并白細胞和(或)血小板減少或全血細胞減少;⑥老年甲亢;⑦甲亢合并
糖尿病;⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。相對適應(yīng)證:①青少年和兒童甲亢,用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證;②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害;③Graves眼病,對輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可單用131I治療甲亢,對病情處于進展期患者,可在131I治療前后加用
潑尼松。禁忌證:妊娠和哺乳期婦女。3.并發(fā)癥 131I治療甲亢后的主要并發(fā)癥是
甲狀腺功能減退。國外報告甲減的發(fā)生率每年增加5%,5年達到30%,10年達到40%~70%。醫(yī).學(xué)全在線提供
gydjdsj.org.cn國內(nèi)報告早期甲減發(fā)生率約10%,晚期達59.8%。核醫(yī)學(xué)和
內(nèi)分泌學(xué)專家都一致認為,甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果,選擇131I治療主要是要權(quán)衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系。由于甲減并發(fā)癥的發(fā)生率較高,在用131I治療前需要患者知情并簽字同意。醫(yī)生應(yīng)同時要告知患者131I治療后有關(guān)輻射防護的注意事項。
(三)手術(shù)治療
1.適應(yīng)證 ①中、重度甲亢,長期服藥無效,或停藥復(fù)發(fā),或不能堅持服藥者;②甲狀腺腫大顯著,有壓迫癥狀;③胸骨后甲狀腺腫;④多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。手術(shù)治療的治愈率95%左右,復(fù)發(fā)率為0.6%~9.8%。
2.禁忌證 ①伴嚴重Graves眼;②合并較重心臟、肝、腎疾病,不能耐受手術(shù);③妊娠初3個月和第6個月以后。
3.手術(shù)方式 通常為甲狀腺次全切除術(shù),兩側(cè)各留下2~3g甲狀腺組織。主要并發(fā)癥是手術(shù)損傷導(dǎo)致
甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經(jīng)損傷,有經(jīng)驗的醫(yī)生操作時發(fā)生率為2%,普通醫(yī)院條件下的發(fā)生率達到10%左右。
(四)其他治療
1.碘劑 減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。過量碘的攝人會加重和延長病程,增加復(fù)發(fā)的可能性,所以甲亢患者應(yīng)當食用無碘
食鹽,忌用含碘藥物。復(fù)方碘化鈉溶液僅在手術(shù)前和
甲狀腺危象時使用。
2.β受體阻斷藥 作用機制是:①阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用;②阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化,主要在ATD初治期使用,可較快控制甲亢的臨床癥狀。通常應(yīng)用
普萘洛爾每次10~40mg,每天3~4次。對于有支氣管疾病者,可選用β1受體阻斷藥,如
阿替洛爾、
美托洛爾等?谑荏w阻斷藥在甲狀腺毒癥心臟病的使用見本章后文。
(五)甲狀腺危象的治療
①針對誘因治療。②抑制甲狀腺激素合成:首選PTU 600mg口服或經(jīng)胃管注入,以后給予250mg每6小時口服,待癥狀緩解后減至一般治療劑量。③抑制甲狀腺激素釋放:服PTU 1小時后再加用
復(fù)方碘口服溶液5滴、每8小時一次,或碘化鈉1.0g加入10%
葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時,以后視病情逐漸減量,一般使用3~7日。如果對碘劑過敏,可改用
碳酸鋰0.5~1.5g/d,分3次口服,連用數(shù)日。④普萘洛爾20~40mg、每6~8小時口服一次,或1mg稀釋后靜脈緩慢注射。⑤氫化
可的松50~100mg加入5%~10%
葡萄糖溶液靜滴,每6~8小時一次。⑥在上述常規(guī)治療效果不滿意時,可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。醫(yī).學(xué)全在線提供
gydjdsj.org.cn⑦降溫:高熱者予物理降溫,避免用乙酰
水楊酸類藥物。⑧其他支持治療。
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