2012年度廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生高級主任醫(yī)師職稱神經(jīng)外科學考試試題(二)
除常規(guī)外，還應注意以下內(nèi)容：
1、呼吸：節(jié)律、方式
2、密切注意高血壓
3、有無腦脊液自切口處流出
術后處理
氣管插管
有時，術后氣管插管需保持24-48小時，因為許多并發(fā)癥都是由呼吸道受阻引起，由此病情迅速惡化。然而，氣管插管可以成為氣管內(nèi)刺激物，使高血壓加重及病人躁動，因此經(jīng)常需要鎮(zhèn)靜。但這往往掩蓋神經(jīng)系統(tǒng)體征并抑制呼吸。如果后顱窩開顱術的病例并不復雜，醫(yī)學.全在線www.gydjdsj.org.cn術日清醒較早，多數(shù)醫(yī)師要求拔管。
高血壓
所有病例均應避免高血壓，以免細小血管出血（如，手術結(jié)束前應該準備好硝普鹽，在麻醉清醒期及術后應點滴硝普鹽，保持血壓≤160mmHg)。
術后有任何突發(fā)BP變化均應通知醫(yī)生（后顱凹病變術后常引起血壓升高，見下)。
后顱凹水腫和/或血腫
在后顱凹，少量占位性病變即可能迅速致命，因為后顱凹容積很小，且可迅速導致腦干直接受壓。通過壓迫導水管使CSF循環(huán)受阻，引起急性腦積水，而易致小腦扁桃體下疝。后顱凹壓力增多常由血壓突然增高或呼吸節(jié)律改變引起，見表23-2緊急處理（直到晚期才會影響到瞳孔反射、意識水平和顱內(nèi)壓)
表23-2后顱凹腫脹的緊急處理
為了快速腦室穿刺，常常在后顱凹手術時行枕骨預防性鉆孔（Frazier孔)，在腦血腫或腦積水的病例，應該用腦穿針（如果不易找到，可用腰穿針)緊急經(jīng)皮腦室穿刺。從鉆孔處刺針，指向前額中心。在急性腦積水的病例，應在進針3-5cm后可見腦脊液流出。注意：在準備重新打開傷口進行診斷性治療時，這一方案可多節(jié)省幾分鐘的寶貴時間。剛開始時不會出現(xiàn)腦積水，因為腦積水的形成往往需要一段時間。
CSF漏
5-17%病例出現(xiàn)。CSF漏是腦膜炎的潛在感染源，因此必須及時處理。CSF漏提示CSF流體動力學異常（即腦積水)除非CSF被分流或流體動力學正常，堵漏的操作易失敗，。
CSF可經(jīng)以下處漏出：
1、皮膚切口
2、經(jīng)咽鼓管（枕下聽神經(jīng)瘤切除術的可能的CSF漏通路見P416)
A．從鼻腔流出（CSF鼻漏)
B．咽后部流出
3、穿破鼓膜者，CSF從外耳道流出（CSF耳漏)
治療：
初期的治療為姑息性，冀希望于CSF流體動力學正常化和/或漏部位在幾天內(nèi)形成癍痕。
1、抬高床頭
2、腰部蛛網(wǎng)膜下腔引流
3、如果CSF從皮膚切口漏出
A．再次縫合加強切口。如，消毒局麻后用3-0尼龍線縫合
B．或者，在切口涂上幾層火棉膠
如果持續(xù)腦脊液漏，需要手術修補，一般內(nèi)容見CSF漏P167，枕下入路聽神經(jīng)瘤術后CSF漏見P417。
第V或VII神經(jīng)損傷
導致角膜反射減弱，可引起角膜潰瘍；開始時用等滲眼藥水滴眼（如Natural Tears®)q 2-4h & prn，或用濕化物（如Lacricert®)qd，夜晚應用眼墊或?qū)⒀鄄�被動閉合。
miscellaneous
我們已描述了幕上腦出血，可由一過性血壓升高引起25。
23．4．2翼點開顱醫(yī)學.全在線www.gydjdsj.org.cn
指征
1．動脈瘤
A．所有前循環(huán)動脈瘤
B．基底動脈尖端動脈瘤
2．海綿竇直接手術
3．鞍上腫瘤
A．垂體腺瘤（當鞍上部分巨大時)
B．顱咽管瘤
