2012年度衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格內(nèi)科學理論考試模擬習題(一)
第一節(jié) 急性呼吸衰竭
【病因】
呼吸系統(tǒng)疾病如嚴重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘、各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液，導致肺通氣或（和)換氣障礙；急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變（腦出血、腦梗死)等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經(jīng)-肌肉傳導系統(tǒng)，引起通氣不足。上述各種原因均可造成急性呼吸衰竭。
【臨床表現(xiàn)】
急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多器官功能障礙。
（一)呼吸困難（dyspnea)
是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。多數(shù)患者有明顯的呼吸困難，可表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。較早表現(xiàn)為呼吸頻率增快，病情加重時出現(xiàn)呼吸困難，醫(yī)學全在線www.gydjdsj.org.cn輔助呼吸肌活動加強，如三凹征。中樞性疾病或中樞神經(jīng)抑制性藥物所致的呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，如潮式呼吸（Cheyne-stokes respiration)、比奧呼吸（Biot's respiration)等。
（二)發(fā)紺
是缺氧的典型表現(xiàn)。當動脈血氧飽和度低于90％時，可在口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺；另應(yīng)注意，因發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，所以紅細胞增多者發(fā)紺更明顯，貧血者則發(fā)給不明顯或不出現(xiàn)；嚴重休克等原因引起末梢循環(huán)障礙的患者，即使動脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱作外周性發(fā)紺。而真正由于動脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱作中央性發(fā)紺。發(fā)紺還受皮膚色素及心功能的影響。
（三)精神神經(jīng)癥狀
急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。如合并急性二氧化碳潴留，可出現(xiàn)嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，以至呼吸驟停。
（四)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)
多數(shù)患者有心動過速；嚴重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。
（五)消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)
嚴重呼吸衰竭對肝、腎功能都有影響，部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高；個別病例可出現(xiàn)尿蛋白、紅細胞和管型。因胃腸道黏膜屏障功能損傷，導致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。
【診斷】
除原發(fā)疾病和低氧血癥及CO2潴留導致的臨床表現(xiàn)外，呼吸衰竭的診斷主要依靠血氣分析。而結(jié)合肺功能、胸部影像學和纖維支氣管鏡等檢查對于明確呼吸衰竭的原因至為重要。
（一)動脈血氣分析（arterial blood gas analysis)
對于判斷呼吸衰竭和酸堿失衡的嚴重程度及指導治療具有重要意義。pH可反映機體的代償狀況，有助于對急性或慢性呼吸衰竭加以鑒別。當PaCO2升高、pH正常時，稱為代償性呼吸性酸中毒，若PaCO2升高、pH<7.35，則稱為失代償性呼吸性酸中毒。醫(yī)學全在,線www.gydjdsj.org.cn需要指出，由于血氣受年齡、海拔高度、氧療等多種因素的影響，在具體分析時一定要結(jié)合臨床情況。
（二)肺功能檢測
盡管在某些重癥患者，肺功能檢測受到限制，但通過肺功能的檢測能判斷通氣功能障礙的性質(zhì)（阻塞性、限制性或混合性)及是否合并有換氣功能障礙，并對通氣和換氣功能障礙的嚴重程度進行判斷。而呼吸肌功能測試能夠提示呼吸肌無力的原因和嚴重程度。
（三)胸部影像學檢查
包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣／灌注掃描、肺血管造影等。
（四)纖維支氣管鏡檢查
對于明確大氣道情況和取得病理學證據(jù)具有重要意義。
【治療】
呼吸衰竭總的治療原則是：加強呼吸支持，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣等；呼吸衰竭病因和誘發(fā)因素的治療；加強一般支持治療和對其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持。
（一)保持呼吸道通暢
對任何類型的呼吸衰竭，保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。氣道不暢使呼吸阻力增加，呼吸功消耗增多，會加重呼吸肌疲勞；氣道阻塞致分泌物排出困難將加重感染，同時也可能發(fā)生肺不張，使氣體交換面積減少；氣道如發(fā)生急性完全阻塞，會發(fā)生窒息，在短時間內(nèi)導致患者死亡。
保持氣道通暢的方法主要有：①若患者昏迷應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下領(lǐng)并將口打開；②清除氣道內(nèi)分泌物及異物；③若以上方法不能奏效，必要時應(yīng)建立人工氣道。人工氣道的建立一般有三種方法，即簡便人工氣道、氣管插管及氣管切開，后二者屬氣管內(nèi)導管。簡便人工氣道主要有口咽通氣道、鼻咽通氣道和喉罩，是氣管內(nèi)導管的臨時替代方式，在病情危重不具備插管條件時應(yīng)用，待病情允許后再行氣管插管或切開。氣管內(nèi)導管是重建呼吸通道最可靠的方法。
若患者有支氣管痙攣，需積極使用支氣管擴張藥物，可選用β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類藥物等。醫(yī)學全在線,搜集整,理www.gydjdsj.org.cn在急性呼吸衰竭時，主要經(jīng)靜脈給藥。
（二)氧療
通過增加吸人氧濃度來糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧療。對于急性呼吸衰竭患者，應(yīng)給予氧療。
1．吸氧濃度 確定吸氧濃度的原則是保證PaO2迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度（SpO2)達90％以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭的主要問題為氧合功能障礙而通氣功能基本正常，較高濃度（> 35%)給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會引起CO2潴留。對于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要低濃度給氧。
2．吸氧裝置
（1)鼻導管或鼻塞：主要優(yōu)點為簡單、方便；www.gydjdsj.org.cn不影響患者咳痰、進食。缺點為氧濃度不恒定，易受患者呼吸的影響；高流量時對局部黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸人氧濃度（%)=21＋4×氧流量（L/min)。
（2)面罩：主要包括簡單面罩、帶儲氣囊無重復(fù)呼吸面罩和文丘里（Venturi)面罩，主要優(yōu)點為吸氧濃度相對穩(wěn)定，可按需調(diào)節(jié)，該方法對于鼻黏膜刺激小，缺點為在一定程度上影響患者咳痰、進食。
