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2011年江蘇省醫(yī)學(xué)高級職稱精神病學(xué)考試試題

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-4-19 高級職稱考試論壇

2011年度江蘇省醫(yī)學(xué)高級職稱精神病學(xué)考試試題

病歷摘要:患者、男性,35歲已婚。一年前可能因工作挫折致內(nèi)心不愉快,經(jīng)常憂慮,精神緊張,始后漸有失眠,每月有數(shù)次無明顯誘因的陣發(fā)性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢和莫名的恐懼感,伴面色蒼白,持續(xù)數(shù)分鐘至一小時不等。曾住某醫(yī)院作全面檢查,血壓正常,EKG示“偶發(fā)性房性早搏”www.med126.com,腦CT、EEG、超聲心動圖、血糖、尿24小時17KS、VMA、兒茶酚胺均無陽性結(jié)果;颊吲几形改c不適和腹痛腹瀉,曾經(jīng)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科會診,均已初步排除該科明確疾病。但患者心境憂愁,自感身患重病,不敢遠途出差,曾提出不擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。用過多種正規(guī)抗癲癇藥治療無效,連續(xù)服用阿米替林75mg/日,2周療效亦不明顯。追溯少年時已偶有易驚慌感,但學(xué)習(xí)、工作能力良好。無精神活性物質(zhì)嗜癖史。
1.提問:本例初步考慮什么診斷?
A.癲癇
B.癔病
C.抑郁癥
D.其它型精神分裂癥
E.抑郁性神經(jīng)癥
F.延遲性心因反應(yīng)
G.焦慮癥
H.疑病性神經(jīng)癥
I.恐怖性神經(jīng)癥
J.焦慮癥伴驚恐發(fā)作
2.提問:下列資料中,哪些具有診斷價值?
A.腦CT正常
B.心境憂愁,但未絕望
C.病后工作能力受損
D.發(fā)作性心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢伴面色蒼白
E.起病于精神刺激之后
F.服用阿米替林療效不明顯
G.EKG示“偶發(fā)性房性早搏”而超聲心動圖正常
H.胃腸功能紊亂
I.尿24小時17KS正常,VMA、兒茶酚胺正常
J.起病一年以上
提示:本例每月有數(shù)次不定期發(fā)作性并持續(xù)數(shù)分鐘至一小時的強烈心慌、心悸、胸悶、面色蒼白和莫名的恐懼感等癥狀、體征。
3.提問:結(jié)合臨床資料、病史,宜先考慮屬于哪些方面的癥狀?
A.腦供血不全
B.心肌梗塞
C.間腦癲癇
D.植物性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
E.癲癇小發(fā)作
F.焦慮癥
G.焦慮癥伴驚恐發(fā)作
H.二尖瓣脫垂綜合征
I.腎上腺嗜鉻細胞瘤
J.甲狀腺功能亢進
4.提問:本例宜首選哪些治療?
A.行為治療
B.電休克治療
C.阿普唑侖(Alprazolam)
D.碳酸鋰
E.三氟噻屯
F.森田療法
G.阿普唑侖+氯丙咪嗪+猓芴遄圖Á
H.氟哌啶醇
I.奮乃靜
提示:偶感胃腸不適和腹痛伴腹瀉。
5.提問:對該病人的消化系統(tǒng)癥狀宜采取哪些檢查?
A.胃腸鋇餐檢查
B.纖維胃鏡檢查
C.大便常規(guī)
D.肝功能檢查
E.直腸鏡檢查
F.檢查血糖、尿糖
G.直腸指檢
提示:心電圖示“偶發(fā)性房性早搏”,而超聲心動圖正常。
6.提問:需進一步做哪些檢查有助于診斷?
A.24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測
B.顱腦MR
C.腦血管造影
D.腦電圖誘發(fā)試驗
E.MMPI
F.T3,T4
G.Hamiltom焦慮量表
H.Hamiltom抑郁量表
I.踏車試驗
J.血電解質(zhì)
7.提問:若經(jīng)2-4周正規(guī)治療效果不佳,應(yīng)優(yōu)先考慮:
A.停藥觀察
B.合并使用抗抑郁劑與抗精神病藥物
C.住院治療
D.是否合并其它軀體疾病
E.申請神經(jīng)內(nèi)外科會診
F.患者是否按醫(yī)囑服藥
G.藥物劑量是否足夠
H.藥物選擇是否恰當(dāng)
I.治療周期是否足夠
J.加強解釋性心理治療
答題思路病歷摘要:患者、男性,35歲,已婚。一年前可能因工作挫折致內(nèi)心不愉快,經(jīng)常憂慮,精神緊張,始后漸有失眠,每月有數(shù)次無明顯誘因的陣發(fā)性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢和莫名的恐懼感,伴面色蒼白,持續(xù)數(shù)分鐘至一小時不等。曾住某醫(yī)院作全面檢查,血壓正常,EKG示“偶發(fā)性房性早搏”,腦CT、EEG、超聲心動圖、血糖、尿24小時17KS、VMA、兒茶酚胺均無陽性結(jié)果;颊吲几形改c不適和腹痛伴腹瀉,曾經(jīng)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科會診,均已初步排除該科明確疾病。但患者心境憂愁,自感身患重病,不敢遠途出差,曾提出不擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。用過多種正規(guī)抗癲癇藥治療無效,連續(xù)服用阿米替林75mg/日,2周療效亦不明顯。追溯少年時已偶有易驚慌感,但學(xué)習(xí)、工作能力良好。無精神活性物質(zhì)嗜癖史。
詳細閱讀病歷摘要:
病歷特點可歸納為:
(1)發(fā)病于青壯年,有一定精神誘因,病程超過一年;
(2)以陣發(fā)性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢、胃腸功能紊亂等植物神經(jīng)功能紊亂為主訴;
(3)EKG示“偶發(fā)房性早搏”,但超聲心動圖正常;
(4)情緒憂愁,自信心降低,但無怪異思維及感知障礙;
(5)腦CT、EEG未獲顱內(nèi)器質(zhì)性病變征;
(6)內(nèi)分泌方面,基本排除腎上腺病變、糖尿病;
(7)經(jīng)過正規(guī)抗癲癇冶療無效,基本上排除癲癇;
(8)抗抑郁治療不正規(guī),未以完全排除非典型抑郁,如MaskedDepression(隱匿性抑郁);
(9)消化系統(tǒng)檢查資料不足以完全排除消化系統(tǒng)疾病。www.med126.com
8.提問:本例初步考慮什么診斷?
A.癲癇
B.癔病
C.抑郁癥
D.其它型精神分裂癥
E.抑郁性神經(jīng)癥
F.延遲性心因反應(yīng)
G.焦慮癥
H.疑病性神經(jīng)癥
I.恐怖性神經(jīng)癥
J.焦慮癥伴驚恐發(fā)作
答案:GJ
此例的關(guān)鍵是回答“初步考慮什么診斷”,由于精神科是“描述性診斷”為主,對于伴有多種軀體訴述或體征又伴有精神癥狀的病例,診斷尤應(yīng)慎重。本例已作過多種檢查,基本上排除癲癇。癔癥可有暴發(fā)性意識范圍狹窄或以發(fā)作為特征的急劇情緒暴發(fā),患者無此表現(xiàn),故暫不考慮癔癥;患者雖有情緒憂愁但無厭世自殺觀念,其情緒癥狀未占整體病像的主導(dǎo)地位,但隱匿性抑郁亦常有許多軀體癥狀而缺乏明確心境障礙,故第3、5兩項都作為無效回答,因為二者均有待進一步觀察,亦不能作為初步診斷考慮。本例無怪異思維和聯(lián)想、感知障礙,故不考慮第4項;患者的心理挫折不太強烈,不致反復(fù)回憶或反復(fù)出現(xiàn)與挫折事件相關(guān)的惡夢,故不考慮第6項?植佬陨窠(jīng)癥常有明確的對象客體或環(huán)境,本例無此特征,故不考慮第9項;疑病性神經(jīng)癥常為對身體健康產(chǎn)生毫無根據(jù)的先占觀念,不符合本例特點,故可排除第8項;本例的病史及癥狀均突出強調(diào)陣發(fā)性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢等植物神經(jīng)癥狀,已住院作檢查排除了多種軀體疾病,且已做過正規(guī)抗癲癇治療,故可考慮焦慮癥或焦慮癥伴驚恐發(fā)作作為初步診斷。
9.提問:下列資料中,哪些具有診斷價值?
A.腦CT正常
B.心境憂愁,但未絕望
C.病后工作能力受損
D.發(fā)作性心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢伴面色蒼白
E.起病于精神刺激之后
F.服用阿米替林療效不明顯
G.EKG示“偶發(fā)性房性早搏”而超聲心動圖正常
H.胃腸功能紊亂
I.尿24小時17KS正常,VMA、兒茶酚胺正常
J.起病一年以上
答案:BDEGHI
此題應(yīng)該考慮抓住主要癥狀、體征、檢查資料對診斷最為有用?在一大堆病史、主訴、癥狀、實驗室和物理檢查資料中,對精神科診斷有利的資料包括:起病于精神刺激之后;心境憂愁,但未絕望;發(fā)作性心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢伴面色蒼白,但超聲心動圖、尿24小時17KS、VMA、兒茶酚胺正常。這些包含在第2、4、5、7、8、9項的資料均有利于排除相應(yīng)的精神和軀體疾病,有助于焦慮癥、驚恐發(fā)作的診斷。而第1、3、6、10項資料均非診斷本癥所必須。
提示:本例每月有數(shù)次不定期發(fā)作性并持續(xù)數(shù)分鐘至一小時的強烈心慌、心悸、胸悶、面色蒼白等癥狀、體征。
10.提問:結(jié)合臨床資料、病史,宜先考慮屬于哪些方面的癥狀?
A.腦供血不全
B.心肌梗塞
C.間腦癲癇
D.植物性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
E.癲癇小發(fā)作
F.焦慮癥
G.焦慮癥伴驚恐發(fā)作
H.二尖瓣脫垂綜合征
I.腎上腺嗜鉻細胞瘤
J.甲狀腺功能亢進
答案:DFG
本題要求排除各種軀體疾病,最后落實第6、7項的診斷,從病史、檢查資料已初步可以排除第1、2、3、5、8、9項,為排除甲亢,可繼續(xù)做相應(yīng)的檢查,但第10項不屬本題的優(yōu)先答案。按CCMD-2診斷標(biāo)準(zhǔn),焦慮癥與驚恐發(fā)作同屬一個診斷范畸,可單一存在亦可二者同時兼有,故回答第6、7是正確的,本例符合驚恐發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2):(1)無明顯誘因突然發(fā)生強烈驚恐;(2)發(fā)作時有嚴(yán)重的植物神經(jīng)癥狀;(3)每次發(fā)作短暫(一般不超過2小時),發(fā)作時明顯影響日常活動;(4)一個月至少發(fā)作三次;(5)特別要注意排除因心血管、低血糖、內(nèi)分泌病、藥物戒斷和癲癇所致的類似癥狀;(6)不符合癔癥和恐怖癥的診斷。
11.提問:本例宜首選哪些治療?
A.行為治療
B.電休克治療
C.阿普唑侖(Alprazolam)
D.碳酸鋰
E.三氟噻屯
F.森田療法
G.阿普唑侖+氯丙咪嗪+β-受體阻滯劑
H.氟哌啶醇
I.奮乃靜
答案:CG
本題要求在正確診斷的基礎(chǔ)上選擇合適治療,前面病史、癥狀、體征、各項提示為焦慮癥、驚恐發(fā)作。這類病例有確實的痛苦體驗,需采用合適治療以盡快控制癥狀。www.med126.com目前,阿普唑侖是治療焦慮癥效果較好的藥物,若合并三環(huán)類抗抑郁劑(氯丙咪嗪)和β-受體阻滯劑療效可以更佳,故第3、7項均為正確答案。其余均為錯誤答案。
提示:偶感胃腸不適和腹痛伴腹瀉。
12.提問:對該病人的消化系統(tǒng)癥狀宜采取哪些檢查?
A.胃腸鋇餐檢查
B.纖維胃鏡檢查
C.大便常規(guī)
D.肝功能檢查
E.直腸鏡檢查
F.檢查血糖、尿糖
G.直腸指檢
答案:ACDG
胃腸功能紊亂是神經(jīng)癥較常伴有的癥狀,尤其焦慮癥、驚恐發(fā)作、抑郁癥等,本例胃腸道不適較多于腹瀉癥狀,患者又未能出示既往的消化系診療、檢查資料,故在精神科范圍內(nèi),做第1、3、4、7項檢查即可,而第2、5項可暫不做,屬無效答案,病史已提供第6項故不必做。
提示:心電圖示“偶發(fā)性房性早搏”,而超聲心動圖正常。
13.提問:需進一步做哪些檢查有助于診斷?
A.24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測
B.顱腦MR
C.腦血管造影
D.腦電圖誘發(fā)試驗
E.MMPI
F.T3,T4
G.Hamiltom焦慮量表
H.Hamiltom抑郁量表
I.踏車試驗
J.血電解質(zhì)
答案:EFGHJ
此處提示醫(yī)生應(yīng)明確判斷心律失常的性質(zhì),以及它與患者主要自覺癥狀之間的關(guān)系!芭及l(fā)性房性早搏”常為功能性,亦可見于某些器質(zhì)性心臟病;颊唠m做過全面檢查,包括超聲心動圖,但未能出示其它心血管功能檢查資料,若有懷疑,需請心血管內(nèi)科會診,同時有必要做一些精神科常用量表以助診斷(第5、7、8項),第6項有助于排除甲狀功能障礙所致的心律失常,第10項有助于排除低血鉀。第1、2、3、4、9項較復(fù)雜或有損傷性,對診斷無重意義。
14.提問:若經(jīng)2-4周正規(guī)治療效果不佳,應(yīng)優(yōu)先考慮
A.停藥觀察
B.合并使用抗抑郁劑與抗精神病藥物
C.住院治療
D.是否合并其它軀體疾病
E.申請神經(jīng)內(nèi)外科會診
F.患者是否按醫(yī)囑服藥
G.藥物劑量是否足夠
H.藥物選擇是否恰當(dāng)
I.治療周期是否恰當(dāng)
J.加強解釋性心理治療
答案:DFGHIJ
此題欲測試醫(yī)師的知識深度、廣度與應(yīng)變能力,焦慮癥及驚恐發(fā)作很容易誤診,其診斷www.med126.com前提是要排除心血管、呼吸系、消化系、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科等許多系統(tǒng)疾病。本例雖已作過一些排除性檢查,但尚待排除甲狀腺機能亢進、消化道等疾病,可以邊治療邊檢查排除。精神科藥物常有一定副作用,許多患者常因不理解或未能解釋副反應(yīng)而中斷或自行改變治療,尤其是神經(jīng)癥患者。經(jīng)過前面數(shù)個提問,醫(yī)生已基本明確作出焦慮癥的診斷,在此前提下選擇治療措施理應(yīng)明確第4、6、7、8、9、10項是本例應(yīng)優(yōu)先考慮的。根據(jù)病史和檢查資料,第1、2項不是目前必需做的。在其它項目完全落實之前,第3項亦不是優(yōu)先考慮的措施。

 

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