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答題思路
病歷摘要:患者女性,48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時(shí)入院,活動(dòng)時(shí)疼痛加重,坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢:T38.5℃,P130次/分,BP12/7kPa(90/52.5mmHg)。鞏膜微黃。輕度腹脹,腹軟,上腹部明顯壓痛,腸鳴音減弱。墨菲氏征陽(yáng)性。
1.提問(wèn):應(yīng)緊急檢查哪些項(xiàng)目?
A.血清淀粉酶
B.尿淀粉酶
C.血淀粉酶/肌酐廓清率測(cè)定
D.腹部平片
E.胃腸造影
F.腹部B超
G.血鈣
H.紅細(xì)胞壓積
I.血常規(guī)
J.心電圖
答案:AVCDGI
解題思路:本提問(wèn)突出特點(diǎn)為“緊急”,要求緊急之含義是在最短時(shí)間內(nèi)以最快速度完成對(duì)診斷有幫助的檢查項(xiàng)目!澳男北砻鞔鸢覆恢挂粋(gè)。本問(wèn)共有10個(gè)備選答案,究竟哪些檢查項(xiàng)目是急需做的?要解決好這個(gè)問(wèn)題,首先要有一個(gè)明確的思路,即診斷考慮什么病,疾病選準(zhǔn)了,檢查也就有的放矢。根據(jù)患者既往有膽石癥病史。結(jié)合入院前急性發(fā)作的上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱、黃疸等特點(diǎn),診斷應(yīng)首先考慮膽道疾患,又因?yàn)槟懝芎鸵裙芄餐_(kāi)口的特點(diǎn),膽道結(jié)石時(shí)膽石嵌頓阻塞或Oddis括約肌的痙攣,所以,還應(yīng)想到有合并急性胰腺炎的可能性。顯然,檢查應(yīng)圍繞著如何確定患者屬急性膽道病還是急性胰腺病來(lái)選擇檢查項(xiàng)目。
正常胰腺分泌十幾種酶,其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶為主。淀粉酶檢查方便快速,又能反映胰腺病變。血中淀粉酶在起病6小時(shí)后即可升高,24小時(shí)達(dá)高峰,尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高遲2小時(shí),此患者發(fā)病已18小時(shí),因此血、尿淀粉酶的檢查對(duì)本病有重要價(jià)值。應(yīng)注意的是在急性胰腺炎時(shí)血、尿淀粉酶雖可升高,但并非特異,且與病情的嚴(yán)重程度不一致。而檢查淀粉酶與肌酐清除率的比值可大大提高對(duì)急性胰腺炎診斷的可靠性。
根據(jù)以上特點(diǎn),第1、2、3項(xiàng)為診斷急性胰腺炎的主要依據(jù),故必須選做。血鈣、血象對(duì)診斷有幫助,第7、9項(xiàng)也應(yīng)該檢查。而第4項(xiàng)除了對(duì)胰腺炎、膽石癥診斷有較大幫助外,還能排除胃腸穿孔及腸梗阻,又是簡(jiǎn)便檢查,故必須選做。胃腸造影可觀察胃、十二指腸受壓情況,以明確胰腺有無(wú)腫大、囊腫等病變,但此時(shí)檢查可加重病情,應(yīng)在急性炎癥控制后進(jìn)行,故第5項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。腹部B超對(duì)胰腺炎的診斷及病情判斷具有很大意義,但本例通過(guò)第1、2、3、4、9項(xiàng)的檢查已基本上能確定本病的診斷及病情,且第6項(xiàng)并非多數(shù)單位急診時(shí)都能進(jìn)行的檢查項(xiàng)目,所以屬于有條件便可急查、不查不算錯(cuò)的無(wú)效答案。第8項(xiàng)對(duì)判斷急性膽道感染、急性胰腺炎幫助不大,故不必急查,為錯(cuò)誤答案。心電圖簡(jiǎn)單易行,能排除心臟疾患。但對(duì)本病診斷無(wú)幫助,故屬無(wú)效答案。www.gydjdsj.org.cn
通過(guò)以上分析,可得出下列結(jié)論:①必須選的漏選了,要失分;②可選可不選的,既不給分也不扣分,為無(wú)效答案;③不能選的選了要扣分。由于本試題是以醫(yī)療原則為標(biāo)準(zhǔn),并非根據(jù)習(xí)慣來(lái)選答,所以選題要慎重,思路要廣一些。
2.提示:患者仍感劇烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。
提問(wèn):急診應(yīng)盡快作哪些處理?
A.禁食
B.胃腸減壓
C.肌注阿托品
D.肌注嗎啡
E.輸血
F.輸液
G.靜滴甲氰咪胍
H.吸氧
答案:ABCFGH
解題思路:選答之前,必須明確診斷。顯然,血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的診斷。胰腺炎的治療原則應(yīng)為抑制胰腺分泌及胰酶活性、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質(zhì)紊亂、防止休克,必要時(shí)抗感染。抑制胰腺分泌是治療急性胰腺炎非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié),因此應(yīng)盡快禁食、胃腸減壓,減少食物、胃酸對(duì)胰腺的刺激。阿托品為迷走神經(jīng)阻斷劑,可以減輕oddis括約肌痙攣引起的疼痛,所以應(yīng)立即肌注。對(duì)于禁食患者,必須給予靜脈輸液解決營(yíng)養(yǎng)、熱量及水、電解質(zhì)平衡問(wèn)題。靜滴甲氰咪胍可減少胃酸分泌,從而減少胰液分泌,故必須應(yīng)用。根據(jù)以上分析,第1、2、3、6、7項(xiàng)為正確答案。由于本例血壓偏低,故需要吸氧。嗎啡可引起Oddis括約肌痙攣,導(dǎo)致胰液、膽汁返流,加重胰腺炎,且可擴(kuò)張血管,導(dǎo)致血壓下降,并能掩蓋病情,所以不能使用。本例無(wú)明顯失血傾向,也非消耗性疾病,不需輸血。故第4、5兩項(xiàng)均為錯(cuò)誤答案。
3.提示:血淀粉酶300單位,尿淀粉酶750單位(Somogyi法)。腹部透視:結(jié)腸少量積氣,未見(jiàn)波平,無(wú)隔下游離氣體。Hb105g/L,WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75,L:0.20。B起檢查見(jiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲的光團(tuán)伴聲影,膽囊壁0.5cm厚度。
提問(wèn):診斷考慮哪些疾病?
A.膽囊炎
B.膽石癥
C.急性胰腺炎
D.消化性潰瘍
E.肝膿腫
F.胃穿孔
G.腸梗阻
H.膽道蛔蟲(chóng)癥
答案:ABC
解題思路:此時(shí)應(yīng)試者面對(duì)的是一位有膽石癥病史的女性病人,以上腹劇烈疼痛,血、尿淀粉酶及白血球均升高為主要表現(xiàn),B超檢查為“膽囊炎、膽石癥”的征象,由此可見(jiàn)本例初步診斷應(yīng)為第1、2、3項(xiàng)。腹部透視:結(jié)腸少量積氣,未見(jiàn)液平面。現(xiàn)有條件診斷腸梗阻是不夠的,但急性胰腺炎伴發(fā)腸系膜血栓形成時(shí)可以并發(fā)腸梗阻,所以應(yīng)密切觀察病情,注意腸梗阻發(fā)生的可能性。第4、5、6項(xiàng)的診斷更是缺乏依據(jù),所以第4、5、6、7項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。至于第8項(xiàng),本病往往與膽石癥難以鑒別,也是胰腺炎的常見(jiàn)病因之一。本例B超已發(fā)現(xiàn)膽石癥而未見(jiàn)膽道蛔蟲(chóng),所以第8項(xiàng)亦為錯(cuò)誤答案。
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4.提示:入院第二天患者腹痛加劇,上腹部壓痛伴肌緊張,腹部有移動(dòng)性濁音。WBC17.8×10[~9.gif]/L,N:0.80,L:0.20,Hb:90g/L,血淀粉酶386單位,尿淀粉酶890單位(Somogyi法)。
提問(wèn):此時(shí)應(yīng)優(yōu)先采取哪些檢查?
A.腹部穿刺
B.ERCP
C.腹部CT
D.胃腸X線鋇劑造影
E.血?dú)夥治?BR>F.肝炎病毒免疫學(xué)檢查
G.肝、腎功能
H.CEA、AFP
答案:ABCFGH
解題思路:此時(shí),應(yīng)試者面對(duì)的是一位已確診為“急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥”的患者。血、尿淀粉酶及WBC均升高,Hb下降,表明病情在惡化,所以此時(shí)選擇檢查項(xiàng)目的原則應(yīng)有兩條:一是證實(shí)入院時(shí)的診斷是否正確。如急性胰腺炎診斷成立,應(yīng)進(jìn)一步明確屬哪一型胰腺炎;二是考慮是否還有其它疾病存在,即有無(wú)漏診現(xiàn)象,力求盡早、盡快、準(zhǔn)確無(wú)誤地確定診斷。當(dāng)然,還要考慮到患者對(duì)檢查的承受性,力求選些簡(jiǎn)單、迅速、有較大價(jià)值的項(xiàng)目。近年來(lái)不少學(xué)者提出,測(cè)定腹水中淀粉酶的含量,有助于胰源性疾病的診斷,同時(shí)根據(jù)腹水性質(zhì)(漏出液、滲出液)還可提供腹腔內(nèi)是否合并炎癥、腫瘤。因此,若體檢時(shí)確診有腹水存在,應(yīng)盡早行腹腔穿刺,進(jìn)行腹水有關(guān)項(xiàng)目的檢查,所以第1項(xiàng)亦屬必選答案。此時(shí),急性胰腺炎已確診,而且有加重的趨勢(shì),在積極治療急性胰腺炎的同時(shí),行腹部CT檢查,除了對(duì)膽石癥的診斷有幫助外,還可明確胰頭、胰體有無(wú)占位性疾病,判斷胰腺有無(wú)壞死及壞死的范圍等,對(duì)診斷治療起重要作用,因此第3項(xiàng)可列為正確答案。ERCP不僅對(duì)判斷胰腺管有無(wú)梗阻、腫瘤、畸形等有幫助,而且根據(jù)造影檢查結(jié)果,可同時(shí)行乳頭切開(kāi)、取石等治療,因此,有條件的單位應(yīng)盡早行ERCP治療。第4項(xiàng)檢查在急性期可加重病情,故列為禁忌證,為錯(cuò)誤答案。第5項(xiàng)雖然對(duì)胰腺炎本身診斷無(wú)幫助,但患者病情重,查血?dú)夥治鲆粤私馑釅A平衡,是有必要的,且此項(xiàng)檢查為簡(jiǎn)便及價(jià)格低的檢查項(xiàng)目,做一做也未嘗不可,但又非必做項(xiàng)目,故為無(wú)效答案。第6、7、8項(xiàng)檢查有助于鑒別黃疸發(fā)生的原因,故為正確選擇。
5.提示:腹腔穿刺抽出少量血性液體。腹部透視無(wú)膈下游離氣體。血壓10/6kPa。Hb70g/L,CEA25ng/ml,AFP130ng/ml。
提問(wèn):目前應(yīng)主要考慮什么疾病?
A.消化性潰瘍穿孔
B.急性壞死性胰腺炎
C.膽囊炎
D.急性壞死性小腸炎
E.原發(fā)性腹膜炎
F.胰頭癌
G.原發(fā)性肝癌
答案:BC
解題思路:患者有膽石癥病史,結(jié)合入院時(shí)有腹痛、發(fā)熱、黃疽、WBC升至16.4×10[~9.gif]等表現(xiàn),雖提示材料缺乏十二指腸引流檢查結(jié)果及細(xì)菌培養(yǎng)資料,但膽囊炎的診斷還是應(yīng)著重考慮的,故第3項(xiàng)為正確答案。由于膽總管及胰腺管常共同開(kāi)口于壺腹部,小的結(jié)石常易阻塞開(kāi)口處,導(dǎo)致胰液排出困難,是胰腺炎的常見(jiàn)原因,因此第2項(xiàng)診斷“胰腺炎”是應(yīng)該想到的疾病。急性胰腺炎患者絕大部分均為水腫型,易治愈,但本例出現(xiàn)低血壓、血性腹水及Hb下降.為重癥胰腺炎的表現(xiàn),故診斷上應(yīng)考慮到有急性出血壞死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎時(shí)胰腺淀粉酶及血管活性物質(zhì)大量進(jìn)入血液,又引起了神經(jīng)、心臟、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的改變,故又加重了病情,休克更加明顯,血壓下降。提示有貧血(Hb70g/L),腹腔內(nèi)有血性液體,也應(yīng)考慮消化道出血是否存在,但提示中無(wú)消化道癥狀及有關(guān)輔助檢查,可繼續(xù)追蹤觀察,所以消化性潰瘍的診斷當(dāng)前是不成立的。第1項(xiàng)可視為錯(cuò)誤答案。
原發(fā)性腹膜炎與內(nèi)臟本身炎癥或穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎不同,在我國(guó)則為晚期肝硬化腹水時(shí)的常見(jiàn)并發(fā)癥,其腹水特點(diǎn)應(yīng)為滲出性改變,即白細(xì)胞增多,蛋白含量大于25g/L,比重多高于1.018。本病例提示僅為抽出少量血性腹水,不具備診斷原發(fā)性腹膜炎的基本條件,因此第5項(xiàng)應(yīng)列為錯(cuò)誤答案。急性壞死性小腸炎則發(fā)病急、高熱、腹瀉、排洗肉水樣惡臭大便,因此也不需考慮此項(xiàng)診斷,故第4項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。腹腔內(nèi)的惡性腫瘤特別是原發(fā)性肝癌,當(dāng)腫塊較大時(shí),常有腫瘤組織破裂,致血性腹水,出血量多時(shí)亦會(huì)導(dǎo)致貧血及休克,檢查結(jié)果AFP為130ng/ml,CEA25ng/ml,均輕度高出正常范圍,其它輔助檢查未能提示,應(yīng)追蹤觀察其動(dòng)態(tài)變化。目前第6、7項(xiàng)尚不應(yīng)作為主要考慮的診斷,故為錯(cuò)誤答案。
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6.提示:腹腔穿刺液淀粉酶800單位(Somogvi法)
提問(wèn):此時(shí)應(yīng)如何做進(jìn)一步處理?
A.抗生素
B.生長(zhǎng)抑制素
C.手術(shù)治療
D.全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)
E.止血芳酸、止血敏
F.輸血
G.地塞米松
H.留置導(dǎo)尿
I.氣管切開(kāi)
答案:ABDFH
解題思路:試題提問(wèn)至此,結(jié)合病史及腹水淀粉酶明顯升高,急性壞死性胰腺炎的診斷是肯定的。加上患者病情重,機(jī)體抵抗力下降,容易導(dǎo)致細(xì)菌感染,所以必須應(yīng)用抗生素預(yù)防或抗感染,故第1項(xiàng)為正確答案。生長(zhǎng)抑制素能減少胰液分泌,降低胰酶活力,減低胰管壓力等,對(duì)胰腺炎的療效肯定,但藥品昂貴,有條件者可用,無(wú)條件者亦有其它類似作用的藥品,故第2項(xiàng)應(yīng)屬正確答案。過(guò)去一直認(rèn)為,一旦診斷為壞死性胰腺炎,必須立即手術(shù)切除壞死胰腺組織或做引流。近年來(lái),只有在胰腺?gòu)V泛壞死或合并其它疾病,如腹腔膿腫等時(shí),患者才需要手術(shù)治療。本例患者可以先內(nèi)科治療,亦可立即手術(shù)治療,故第3項(xiàng)為無(wú)效答案;颊卟∏橹亍⑾拇,又不能進(jìn)食,需補(bǔ)充大量熱量及微量元素,所以第4項(xiàng)為正確答案。雖然患者有內(nèi)出血,但止血藥對(duì)此種出血患者不僅療效差,還可能增加血液粘稠度,加重胰腺缺血,故第5項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。從上一提問(wèn)中可得知患者已處于休克狀態(tài),且Hb70g/L,輸血能起到改善患者全身狀況、補(bǔ)充血容量及抗休克作用,故第6項(xiàng)為正確答案。重癥胰腺炎時(shí)是否使用激素治療,學(xué)者們尚未統(tǒng)一意見(jiàn),但是激素(地塞米松)具有抗毒素、抗過(guò)敏、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)急能力等作用,故對(duì)于嚴(yán)重患者(如休克等)仍可慎重選用,第7項(xiàng)亦為無(wú)效答案。患者處于休克狀態(tài),留置導(dǎo)尿觀察補(bǔ)液量是否足夠,從而達(dá)到觀察抗休克療效的目的,故第8項(xiàng)為正確答案。患者沒(méi)有呼吸困難先兆,不必氣管切開(kāi),故第9項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。
7.提示:入院第3周,出現(xiàn)畏寒、高熱、再次出現(xiàn)上腹痛。B超顯示:上腹部探及3×4cm包塊,內(nèi)無(wú)回聲。血WBC:22.0×10[~9.gif]/L,N:0.85,血淀粉酶401單位,尿淀粉酶791單位。腹部透視無(wú)膈下游離氣體
提問(wèn):目前主要考慮哪些并發(fā)癥?醫(yī)學(xué)全在.線www.gydjdsj.org.cn
A.?dāng)⊙Y
B.消化性潰瘍并穿孔
C.肝膿腫
D.胃癌
E.胰頭癌
F.胰腺膿腫
G.胰腺假性囊腫
H.原發(fā)性肝癌
答案:AFG
解題思路:應(yīng)試者首先要明確的是,該患者為急性壞死性胰腺炎,所以,答題的思路應(yīng)該從此病著手,主要考慮與此病有關(guān)的一些并發(fā)癥,本例在病程第3周出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等嚴(yán)重全身中毒癥狀,B超又提示上腹部液性包塊、而腹腔膿腫往往發(fā)生在壞死性胰腺炎的第3周,所以第3、6項(xiàng)為正確答案。胰腺膿腫容易發(fā)生在第3-4周,且如果并發(fā)感染則有全身中毒癥狀。敗血癥往往與腹腔膿腫并存,故第1、7項(xiàng)均為正確答案。患者有上腹包塊,應(yīng)想到腫瘤的可能,但本例病情發(fā)展迅速,且有液性包塊,并伴有全身中毒癥狀,又是發(fā)生在壞死性胰腺炎之后;均不支持腫瘤的診斷,故第4、5、8項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。壞死性胰腺炎為一應(yīng)激因素,容易刺激胃酸分泌過(guò)多,導(dǎo)致潰瘍病并穿孔。尤其是后壁潰瘍穿孔,容易形成局部腹膜炎及包裹性腫塊,且亦為液性,故應(yīng)想到第2項(xiàng)的可能。但本例無(wú)潰瘍病史,腹部透視亦不支持,所以第2項(xiàng)為無(wú)效答案。
8.提示:包塊穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸桿菌,藥敏試驗(yàn);卡那霉素(+++),慶大霉素(+++),羧芐青霉素(+++),氧哌嗪青霉素(++),紅霉素(+++),血尿素氮15.0mmol/L(42mg/dl)、血肌酐211μmol/L(2.5mg/dl)。
提問(wèn):應(yīng)采取哪些治療措施?
A.膿腫切開(kāi)引流
B.選用卡那霉素抗感染
C.選用慶大霉素抗感染
D.選用羧芐青霉素抗感染
E.選用氧哌嗪青霉素抗感染
F.選用紅霉素抗感染
G.血液透析
答案:AE
解題思路:本提問(wèn)關(guān)鍵在于應(yīng)試者首先要明確:哪些抗生素對(duì)肝、腎功能有損害?雖然藥敏試驗(yàn)表明細(xì)菌對(duì)上述幾種抗生素均高度敏感,但因紅霉素對(duì)肝功能有損害,卡那霉素、慶大霉素及羧芐青霉素均對(duì)腎臟具有不同程度的毒性,化驗(yàn)室已顯示患者肝、腎功能有損害,所以第2、3、4、6項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。氧哌嗪青霉素對(duì)肝、腎功能均無(wú)損害,藥敏試驗(yàn)又是高度敏感,所以第5項(xiàng)為正確答案。從提示中可得知包塊性質(zhì)為膿腫,一旦確診,應(yīng)立即行膿腫穿刺或切開(kāi)引流,故第1項(xiàng)為正確答案;颊邇H有腎功能改變,尿素氮15.0mmol/L,血肌酐211μmol/L,所以不需血液透析,第7項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。
9.提示:患者體重50kg,血壓14/9kPa,心肺正常,血鉀3.7mmol/L,擬予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。
提問(wèn):應(yīng)選擇下列哪些物質(zhì)行全胃腸外高營(yíng)養(yǎng)
A.液體量3000~4000ml
B.液體量1500ml
C.糖:10%葡萄糖1500ml+50%葡萄糖300ml
D.糖:10%葡萄糖1000ml
E.脂肪:10%脂肪乳劑1000ml
F.脂肪:20%脂肪乳劑250ml
G.蛋白:20%白蛋白100ml
H.蛋白:5%復(fù)方氨基酸1000ml
I.鉀:10%氯化鉀100ml
J.鉀:10%氯化鉀40ml
答案:ACFGHJ
解題思路:全胃腸外營(yíng)養(yǎng)每天需要熱量35~40kcall/kg•d,糖與脂肪之比為7:3,氮量0.1~0.2g/kd•d。患者體重50kg,所以需要熱量1750~2000kcal/d,糖300~350克/d,脂肪58~66克/d,蛋白30~60克/d,鉀3~6克。根據(jù)以上分析可得知:第3、6、7、8、10項(xiàng)為正確答案,第4、5、9項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。禁食患者每天生理需要液體量為2000~2500ml,此胰腺炎患者病情重,又需胃腸減壓(胃液分泌量1000~1500ml),故需要補(bǔ)液量3000~4000ml,所以第1項(xiàng)為正確答案,第2項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。