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15．提問(wèn)：下列哪些不是處理該患者的主要措施？
A．物理降溫
B．禁食
C．立即行術(shù)前準(zhǔn)備
D．胃腸減壓
E．留置導(dǎo)尿
F．清潔灌腸
G．補(bǔ)液
H．胃管注入石臘油
答案：AF
針對(duì)考生習(xí)慣正向思維，本問(wèn)采用了反向思維的提問(wèn)方式，考生應(yīng)注意，"是""不是"一字之差，答案截然相反。"哪些""主要措施"為考生提示至少有二種以上不必要的處理措施，物理降溫適用于高熱而循環(huán)良好的患者，而本例體溫僅38℃，屬中度熱，且提示有循環(huán)不良，故不宜行物理降溫。清潔灌腸一般急腹癥無(wú)必要，其次該患者病情較重，梗阻未解除給予清潔灌腸會(huì)造成只入不出，加重病情，故第1、6項(xiàng)為正確答案，即為不必要的措施。反之，錯(cuò)誤的答案，即第2、4、5、7、8為必要的措施。禁食，胃腸減壓，胃管注入石臘油，補(bǔ)液為處理急腹癥的主要措施，有些單純性的腸梗阻可通過(guò)上述的綜合治療而治愈。前問(wèn)患者出現(xiàn)脫水征象，留置導(dǎo)尿是必須進(jìn)行的項(xiàng)目，每小時(shí)尿量與補(bǔ)液相關(guān)，觀察尿色、尿量能反映病情變化及作治療參考。除絞窄性腸梗阻須作適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備后立即手術(shù)外，其他類型的腸梗阻多先以非手術(shù)治療為主，但又不是絕對(duì)的，故第3項(xiàng)為無(wú)效答案。醫(yī)學(xué)全.在.線gydjdsj.org.cn
16．提問(wèn)：給病人行胃腸減壓的作用是：
A．降低胃腸道內(nèi)壓力，改善局部血液循環(huán)
B．促進(jìn)部分消化液和胃腸激素的分泌
C．改善呼吸功能
D．減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌與毒素及其移位
E．減輕腸麻痹和腹脹
F．減輕嘔吐
答案：ACDEF
胃腸減壓是腹部外科重要的治療措施之一，在本例腸梗阻的治療中，起著舉足輕重的作用，考生應(yīng)掌握其治療的作用和意義。本問(wèn)除第2項(xiàng)外均為正確答案。第1、5、6項(xiàng)從直觀上理解，容易答對(duì)。而第3、4項(xiàng)可通過(guò)間接推理得出。第3項(xiàng)主要是胃腸減壓可減輕腸麻痹和腸脹氣，使腹內(nèi)壓下降，從而改善呼吸功能。第4項(xiàng)亦是通過(guò)減輕腸麻痹和腸脹氣及改善腸壁血運(yùn)，從而達(dá)到減少細(xì)菌和毒素的吸收。第2項(xiàng)為錯(cuò)誤答案的原因是胃腸減壓可吸出部分消化液和胃腸激素，減少食物對(duì)胃腸道刺激，而不是促進(jìn)消化液的分泌。
提示：入院后急查血常規(guī)：Hb170g／L，RBC6.2×10[~12.gif]/L，WBC18.5×10[~9.gif]／L。血?dú)夥治觯篜H7.45，PaO[2.gif]13.3kPa（100mmHg)，PaCO[2.gif]5.32kPa（40mmHg)，BE-8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血鉀：2.8mmol／L，鈉156mmol／L，氯100mmol／L，鈣2.5mmol／L。尿比重：1.028。
17．提問(wèn)：根據(jù)以上結(jié)果，結(jié)合該病人情況，判斷屬于下列哪種酸堿平衡失調(diào)？
A．代謝性酸中毒
B．代謝性堿中毒．
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性堿中毒
E．代償性呼吸性酸中毒
答案：A
提示：入院后急查血常規(guī)：Hb170g／L，RBC6.2×10[~12.gif]/L，WBC18.5×10[~9.gif]／L。血?dú)夥治觯篜H7.45，PaO[2.gif]13.3kPa（100mmHg)，PaCO[2.gif]5.32kPa（40mmHg)，BE-8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血鉀：2.8mmol／L，鈉156mmol／L，氯100mmol／L，鈣2.5mmol／L。尿比重：1.028。
18．提問(wèn)：該病人屬于哪一類水電解質(zhì)平衡失調(diào)？
A．低滲性脫水、低鉀、高鈉
B．高滲性脫水、低鉀、高鈉
C．低滲性脫水、高鉀、低鈉
D．高滲性脫水、低鉀、低鈉
E．等滲性脫水、低鉀、高鈉
答案：B
腸梗阻可導(dǎo)致全身生理紊亂，而生理紊亂主要指因體液?jiǎn)适С霈F(xiàn)的水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。本例患者存在著體液丟失的明顯表現(xiàn)。由于不能進(jìn)食，嘔吐頻繁，大量丟失胃腸液，使水分及電解質(zhì)大量丟失；另外腸管過(guò)度膨脹影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸腔、腹腔滲出，造成嚴(yán)重脫水。腸梗阻丟失的體液一般為堿性或中性，鈉、鉀離子丟失較氯離子多，加上低血容量和缺氧引起代謝產(chǎn)物劇增，腎排H+和再吸收NaHCO[3.GIF]受阻，故出現(xiàn)代謝性酸中毒。前問(wèn)根據(jù)提示，結(jié)合該患者的情況，代謝指標(biāo)BE-8mmol／L，證實(shí)為代謝性酸中毒，故第1項(xiàng)是正確答案；后問(wèn)根據(jù)血液濃縮（Hb170g／L)，高鈉（156mmol／L)，尿比重高（1.028)，應(yīng)選擇第2項(xiàng)。
19．提問(wèn)：下列哪些補(bǔ)液原則是正確的？
A．補(bǔ)液量等于生理需要量十額外損失量十累積損失量
B．補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)尿量、血鉀和心電圖決定
C．補(bǔ)液種類首選10％葡萄糖
D．消化液丟失包括嘔吐、胃腸減壓及腸腔內(nèi)積液的估計(jì)
E．輸液速度應(yīng)先慢后快
F．補(bǔ)鉀濃度以0.3％為宜
答案：ABDF
掌握補(bǔ)液原則對(duì)于救治急腹癥患者尤為重要。本問(wèn)泛指外科的補(bǔ)液原則，以考察考生掌握的情況。正確答案是第1、2、4、6項(xiàng)。外科病人因禁食，胃腸減壓，引流，失血等因素體液多為不足，故應(yīng)需多少補(bǔ)多少，除了生理需要量外，還要加上額外損失量和累積損失量。在計(jì)算額外損失量時(shí)應(yīng)防止遺漏，如消化液的丟失應(yīng)包括嘔吐，胃腸減壓及腸腔內(nèi)積液的估計(jì)。由于丟失液體中以電解質(zhì)為主，故補(bǔ)液類種宜"先鹽后糖"，補(bǔ)液速度宜"先快后慢"。在一天的補(bǔ)液量中，前8小時(shí)應(yīng)輸入全天液體量的1／2，后16小時(shí)為1／2。尤其是在低血容量休克時(shí)，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，第1小時(shí)可進(jìn)1000-2000ml液體。鉀鹽補(bǔ)充有其特殊性；"見(jiàn)尿補(bǔ)鉀"，尿量>30ml／h可補(bǔ)鉀；濃度不宜過(guò)高，不超過(guò)0.3％；速度不宜過(guò)快，每分鐘<80滴；補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)體液?jiǎn)适�、血鉀濃度、心電圖決定。
提示：遵醫(yī)囑使用"氨芐青霉素"。
20．提問(wèn)：使用氨芐青霉素應(yīng)注意下列哪些問(wèn)題？
A．需作青霉素過(guò)敏試驗(yàn)
B．應(yīng)加入10％葡萄糖內(nèi)慢滴方能維持血藥濃度
C．遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)多表現(xiàn)為皮疹、藥熱
D．停藥一周內(nèi)重新使用可免作過(guò)敏試驗(yàn)
E．一旦發(fā)生過(guò)敏性休克最佳搶救藥是鹽酸腎上腺素
F．腎毒性反應(yīng)為其最嚴(yán)重的副作用
G．出現(xiàn)假陽(yáng)性可采用脫敏療法
答案：ACE
本問(wèn)考察考生臨床用藥的基本知識(shí)。氨芐青霉素作為廣譜半合成青霉素在臨床廣泛使用，在使用中的注意事項(xiàng)與青霉素大體相同，本問(wèn)的第1、3、5項(xiàng)是正確答案。與青霉素不同的是氨芐青霉素不宜加入高濃度的葡萄糖靜滴，尤其是濃度過(guò)高，靜滴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不僅影響藥物的穩(wěn)定性，而且易形成四聚物而產(chǎn)生不良反應(yīng)，故第2項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。第4、6、7項(xiàng)為錯(cuò)誤答案，其在描述上，采用了"偷換概念"的手法，如"三日"改為"一周"，"過(guò)敏性休克"改為"腎毒性反應(yīng)"，以混淆考生概念，若對(duì)此條目記憶不牢，理解不深，容易答錯(cuò)。
提示：經(jīng)上述處理，病人腸梗阻見(jiàn)緩解，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后10小時(shí)在硬膜外麻醉下行"小腸部分切除術(shù)"。術(shù)中過(guò)程順利，術(shù)后給予補(bǔ)液、胃腸減壓、腹腔負(fù)壓引流、留置導(dǎo)尿管、抗炎等處理。
21．提問(wèn)：術(shù)后早期病情觀察的要點(diǎn)是什么？
A．生命體征的變化
B．腹部有無(wú)脹痛、壓痛、反跳痛，以及疼痛的性質(zhì)、部位
C．引流管是否固定、通暢及引流液的質(zhì)和量
D．皮膚、粘膜的顏色、皮膚的彈性
E．體重的增減
F．傷口情況
G．腸鳴音恢復(fù)情況
H．進(jìn)食情況
答案：ABCDFG
此問(wèn)要抓住"術(shù)后""早期""觀察""要點(diǎn)"等幾個(gè)關(guān)鍵詞。故備選答案中第2、3、7項(xiàng)為正確答案，第1、4項(xiàng)反映患者生命支持的重要指標(biāo)，第2、3、6、7項(xiàng)則是觀察手術(shù)有無(wú)并發(fā)癥的重要內(nèi)容，第8項(xiàng)由于患者禁食不是早期觀察的項(xiàng)目而列為錯(cuò)誤答案，第5項(xiàng)在有條件的情況下可觀察項(xiàng)目，因此為無(wú)效答案。
提示：術(shù)后初期12小時(shí)內(nèi)，胃腸減壓的引流瓶?jī)?nèi)空虛。
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22．提問(wèn)：引流瓶?jī)?nèi)空虛的原因可能是：
A．胃管插入過(guò)深或過(guò)淺
B．負(fù)壓裝置接合不嚴(yán)
C．胃管頭端開口多于6個(gè)
D．胃管折迭或堵塞
E．負(fù)壓瓶容量少于1000ml
F．腸麻痹致胃腸分泌抑制
G．臥位不當(dāng)
H．負(fù)壓管高于床平面
答案：ABDF
本問(wèn)是考察考生的臨床分析和處理能力。第1、2、4、7項(xiàng)為正確答案。胃腸減壓是利用胃管與負(fù)壓吸引裝置，將積存于胃腸道的氣體和液體吸出，減低胃腸道的壓力，促進(jìn)胃腸管壁恢復(fù)其功能。在減壓過(guò)程中發(fā)現(xiàn)引流瓶?jī)?nèi)空虛，可按步驟逐項(xiàng)檢查：先檢查胃管有無(wú)折迭和堵塞，容易發(fā)現(xiàn)糾正，堵塞及時(shí)疏通；其次檢查插管深度，予以調(diào)整；以注入和吸出水量基本相等為宜檢查負(fù)壓裝置接合是否嚴(yán)密，有無(wú)堵塞、負(fù)壓吸引是否有效。上述若無(wú)問(wèn)題，應(yīng)考慮患者的臥位，有時(shí)因臥位不當(dāng)也難以引出。還有一個(gè)值得考慮的因素是胃腸蠕動(dòng)功能和胃腸分泌功能的恢復(fù)時(shí)間，一般腹部外科術(shù)后患者功能恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)期①胃功能抑制期，術(shù)后至術(shù)后18小時(shí)；②胃功能不規(guī)則期，術(shù)后18至24小時(shí)；③胃功能規(guī)則期，術(shù)后24小時(shí)以上，此期胃腸功能恢復(fù)正常。本問(wèn)前提是術(shù)后12小時(shí)，引流瓶空虛，此時(shí)胃腸功能尚處于抑制期，故第6項(xiàng)屬于正確答案。
提示：病人術(shù)后12小時(shí)，T37.8℃，P88次／分，BP16/8kPa。
23．提問(wèn)：根據(jù)病人目前的狀況，應(yīng)給病人采取哪種最佳體位？
A．平臥位
B．頭低腳高位
C．半臥位
D．截石臥位
E．俯臥位
答案：C
患者臥位是否正確、舒適關(guān)系到術(shù)后的恢復(fù)狀況。作為護(hù)±應(yīng)予以重視。該患者取半臥位的好處在于：①可弛緩腹肌減輕疼痛；②使內(nèi)臟器官下降，利于膈肌運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)大胸腔容積，增加肺活量③減少回心血量，改善循環(huán)，減輕心臟負(fù)擔(dān)④使感染液體流向盆腔，局限膿腫，減少毒素吸收。
提示：患者術(shù)后7天持續(xù)發(fā)熱，自述腹部脹痛，腹壁切口處出現(xiàn)紅腫，而后從切口處流出帶糞臭味液體約300ml。遵醫(yī)囑給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。醫(yī)學(xué)全.在.線gydjdsj.org.cn
24．提問(wèn)：完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥有：
A．膿毒癥
B．空氣栓塞
C．高滲性非酮性昏迷
D．靜脈炎、血栓形成
E．氣胸、血胸
F．高氨血癥
G．心包填塞
H．肝膽功能異常、淤膽
答案：ABDEG
完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN)是目前外科營(yíng)養(yǎng)支持的主要方法之一，通過(guò)中心靜脈置管輸液能最大限度地依據(jù)機(jī)體的需要較大幅度地調(diào)整輸液量、輸入液濃度和輸液速度，保證機(jī)體對(duì)熱量及代謝的需要。由于技術(shù)要求高、護(hù)理上有一定難度。隨著TPN的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也漸被認(rèn)識(shí)。這里要注意提問(wèn)特指的是"導(dǎo)管并發(fā)癥"，備選答案中第1、2、4、5、7項(xiàng)為正確答案。導(dǎo)管并發(fā)癥在持續(xù)應(yīng)用與拔管期間均可發(fā)生，因此，要有認(rèn)真，一絲不茍的態(tài)度嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和操作要點(diǎn)，防范于未然，減少并發(fā)癥的發(fā)生。第3、6、8項(xiàng)是錯(cuò)誤答案，它們雖然也是TPN的并發(fā)癥，但主要是代謝并發(fā)癥，不屬于本問(wèn)的提問(wèn)范圍。
25．提問(wèn)：完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持液配制應(yīng)注意什么？
A．糖與氨基酸均勻配制
B．抗生素可加入營(yíng)養(yǎng)液中
C．配制后液體應(yīng)保存在4℃-25℃之間，于24小時(shí)內(nèi)輸注
D．脂溶性維生素可加入脂肪乳劑中
E．需嚴(yán)格無(wú)菌操作，在空氣超凈臺(tái)面操作
F．硫酸鎂可加入0.9％鹽水中
答案：ACDE
完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持液的配制與輸注是實(shí)施TPN的關(guān)鍵步驟，在配制過(guò)程中有一套嚴(yán)格的操作程序和要求。本問(wèn)考察考生是否熟悉這方面的知識(shí)。答案中第3、5項(xiàng)屬操作方面的內(nèi)容，前問(wèn)提到TPN技術(shù)要求高，其中包括了配制方面的要求，配制時(shí)需無(wú)菌操作，在層流裝置中進(jìn)行，并且倡用"全合一"（俗稱三升袋)。儲(chǔ)存溫度及時(shí)間對(duì)混合溶液成份的穩(wěn)定性有影響，所以配制好的液體應(yīng)在室溫條件下，24小時(shí)內(nèi)使用，混全液不宜長(zhǎng)期儲(chǔ)存，因此第3、5項(xiàng)為正確答案。備選答案中第1、2、4、6項(xiàng)為配伍方面的內(nèi)容，TPN營(yíng)養(yǎng)液含有7種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：碳水化合物、脂肪乳劑、微量元素、維生素和水。葡萄糖是碳水化合物的主要成份，能與各種物質(zhì)混合配伍，脂肪乳劑因有ε電位具有較好的穩(wěn)定性，脂溶性維生素加入其內(nèi)不影響穩(wěn)定性，故第1、4項(xiàng)為正確答案。氯化物遇硫酸鎂可出現(xiàn)沉淀。屬配伍禁忌，抗生素更不宜加入營(yíng)養(yǎng)液中長(zhǎng)期靜滴，故第2、6項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。
提示：病人術(shù)后并發(fā)腸瘺難以下床活動(dòng)。
26．提問(wèn)：應(yīng)采取什么護(hù)理措施預(yù)防肺部并發(fā)癥？
A．指導(dǎo)、鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰
B．注意保暖防受涼
C．床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)
D．去枕平臥，頭偏向一側(cè)
E．使用腹帶
F．體位引流
G．保持室內(nèi)空氣流通
H．定期叩背
I．超聲霧化吸入
答案：ABCFGH
老年患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥屢見(jiàn)不鮮，該患者又因腸瘺不能下床活動(dòng)，肺部并發(fā)癥的防治顯得更為重要。這里強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)采取的護(hù)理措施，故第1、2、3、6、7、8項(xiàng)均是護(hù)理人員能獨(dú)立完成的，因此為正確答案。第4項(xiàng)雖然是護(hù)理措施但不適宜本例患者，第9項(xiàng)不是護(hù)理措施，故第4、9項(xiàng)均為錯(cuò)誤答案。第5項(xiàng)使用腹帶可減少傷口的張力，減輕傷口疼痛，利于病人咳嗽，但束縛過(guò)緊限制肺活量，要因人適宜使用，列為無(wú)效答案。
