2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試精選輔導講義：胸痛病因
(一)概述
胸痛是門診患者就診的常見原因�？梢杂尚难芗膊 ⒑粑到y(tǒng)疾病、縱隔內(nèi)其他器官或脊柱病變引起。另外，有相當數(shù)量的胸痛與精神因素有關(guān)。
(二)常見病因、發(fā)生機制和臨床特點
各種炎癥或物理因素刺激肋間神經(jīng)、脊髓后根傳人纖維。支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維和隔神經(jīng)均可引起胸痛。最常見的胸痛是心臟疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁層胸膜有痛覺神經(jīng)分布，主要來自于肋問神經(jīng)和隔神經(jīng)。神經(jīng)末梢對于炎癥和胸膜的牽拉敏感，而不像以前認為的那樣是由于臟層和壁層胸膜的摩擦所致。肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器，因此肺實質(zhì)即使有嚴重的病變也可以沒有胸痛發(fā)生。
根據(jù)胸痛的性質(zhì)可分為以下幾類：
1.胸膜性胸痛胸膜性胸痛的特點是胸痛和呼吸有關(guān)，呈銳痛，深吸氣時加重，呼氣或屏氣時變?yōu)殁g痛或消失。胸膜性胸痛的感覺源于壁層胸膜受到刺激。醫(yī)學全在.線.提供, gydjdsj.org.cn胸膜性胸痛常見于胸膜疾病，如胸膜炎、氣胸，以及累及胸膜的肺實質(zhì)疾病，如肺炎、肺栓塞和惡性腫瘤等。胸膜性胸痛的差異程度較大，輕度胸痛在深吸氣末出現(xiàn)，而較嚴重的胸痛在吸氣較淺的時候即會出現(xiàn)。
不同疾病引起胸膜性胸痛出現(xiàn)的速度和伴隨癥狀不同。急驟發(fā)生的胸痛常見于氣胸、肺栓塞;較快出現(xiàn)的疼痛伴咳嗽、發(fā)熱見于肺炎、膿胸;緩慢起病的胸痛伴疲乏、體重下降者應考慮結(jié)核和腫瘤。
2.縱隔性胸痛縱隔內(nèi)臟器包括氣管、食管、胸腺、心臟、大動脈等，這些部位的病變都可能引起胸痛�？v隔性胸痛由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛常常位于胸骨后或心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂甚至背部。疼痛的性質(zhì)、程度、放射部位以及疼痛的誘因?qū)ο鄳膊〉脑\斷具有重要意義。
心絞痛是胸痛的常見病因，由心肌缺血引起，為壓榨樣或絞窄樣疼痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。急性心肌梗死時可以出現(xiàn)性質(zhì)相近但更為嚴重而持久的缺血性胸痛。性質(zhì)類似的胸痛還見于大塊肺栓塞，是由肺動脈壓力急劇升高所致。二尖瓣狹窄或反復的肺動脈栓塞可引起嚴重的慢性肺動脈高壓，亦可出現(xiàn)胸痛。急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、吞咽或彎腰而加重。主動脈夾層的胸痛特點為突然出現(xiàn)的劇烈的撕裂樣胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“燒灼樣”疼痛往往與進食有關(guān)。
3.胸壁痛引起胸壁痛的原因包括胸壁軟組織、骨骼和神經(jīng)病變。胸壁疼痛和胸膜性胸痛的區(qū)別在于深呼吸對于胸壁疼痛基本沒有影響或影響很少，咳嗽和軀體運動可以明顯加重胸壁疼痛，而且疼痛在兩次咳嗽的間期持續(xù)存在。疼痛較局限，定位準確，按壓疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性質(zhì)與患者的感覺相同。帶狀皰疹所致胸痛常呈“燒灼樣”，治肋問神經(jīng)走行區(qū)域分布，醫(yī)學全在.線.提供.不超過前正中線。肋問神經(jīng)炎常為刀割樣疼痛，病變區(qū)域可有痛覺過敏或麻木。肋軟骨炎則常見于第2～4肋軟骨，局部可有包塊，壓痛陽性。
4.根性痛常見于神經(jīng)后根受壓或炎癥刺激，為劇痛或鈍痛，常與咳嗽，或某些體位、活動有關(guān)。常見于椎間盤突出、胸椎壓縮骨折、腫瘤等。
5.其他胸痛一種常見的良性胸痛可呈針刺樣或銳痛，多見于左胸，持續(xù)時間較短，多于休息或情緒激動時出現(xiàn)，部位多變。往往和勞力無關(guān)。可伴有焦慮等表現(xiàn)。
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