編號(hào)：051
病例摘要：
女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)，于2000年11月5日急診入院
平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道
出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診
治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到
下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診
月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。
既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。
查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心
肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),
輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿。
化驗(yàn)：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。
B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后
陷凹有液性暗區(qū)。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.異位妊娠破裂出血 3分
2.急性失血性休克 1分
(二)診斷依據(jù)
1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 1分
2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史 1分
3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 1分
4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū) 1分
二、鑒別診斷(5分)
1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2分
2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 2分
3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1. 后穹窿穿刺 2分
2. 尿、糞常規(guī) 1分
3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助 1分
四、治療原則(3分)
1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克 1分
2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除 2分
備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺
腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛
樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平
穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。
編號(hào)：052
病例摘要：
男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷
既往體�。簾o心肺疾疾患。
查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，
呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，
叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射
引出。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.心包堵塞(血心包) 2分
2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型) 2分
(二)診斷依據(jù)
BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快) 4分
二、鑒別診斷(5分)
1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、
T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2
上升,UCG改變 1分
2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。
心包堵塞型少見。快速休克死亡 1分
3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡 1分
4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲
心動(dòng)圖可確診 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶 1分
2.超聲心動(dòng)圖 1分
3.胸大片正側(cè)位 CT 2分
4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)1分
四、治療原則(3分)
1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 1分
2.心包穿刺，心包引流 1分
3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血
輸液抗休克無效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者) 0.5分
4.抗生素防治感染 0.5分
備注：
編號(hào)：053
病例摘要：
男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載
查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，
吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，
呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋)局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、
胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，
未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率 148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部
平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反
射。
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 1.張力性氣胸 2分
2.休克 1分
3.多根肋骨骨折 1分
(二)診斷依據(jù)
1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg) 2分
2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯) 1分
3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失) 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等) 1分
2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等 1分
3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等) 1分
4.多根多處肋骨骨折(無浮動(dòng)胸壁，無反常呼吸等) 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.立即胸穿，閉式引流 2分
2.胸片正側(cè)位 1分
3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅?1分
四、治療原則(3分)
1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2 1分
2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開胸探查 1分
3.抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓 1分
備注：
