2018年執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)二復(fù)習(xí)指導(dǎo)：口服降糖藥
磺酰脲類促泌劑(2015年B型題，2017年C型題，共2分)
(一)作用機(jī)制及特點(diǎn)
磺酰脲類藥屬于促胰島素分泌劑，藥理作用是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。代表：磺酰脲類藥主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。有腎功能輕度不全者，宜選擇格列喹酮。
(二)典型不良反應(yīng)
1.常見引起低血糖反應(yīng)，減量后即消失;口腔金屬味;食欲改變。
2.血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(咽痛、發(fā)熱、感染);血小板減少癥(出血、紫癜)。
(三)禁忌證
2.格列齊特禁用于應(yīng)用咪康唑治療者。
(四)用藥監(jiān)護(hù)
1.關(guān)注磺酰脲類促胰島分泌藥的繼發(fā)失效問題
磺酰脲類促胰島分泌藥存在“繼發(fā)失效”的問題，是指患者在使用磺酰脲類降糖藥之初的1個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間，血糖控制滿意，但后來療效逐漸下降，不能有效控制血糖，以致出現(xiàn)顯著的高血糖癥。
磺酰脲類降糖藥繼發(fā)失效的原因有3點(diǎn)：
(1)胰島β細(xì)胞對(duì)磺酰脲類藥的敏感性隨療程的延長(zhǎng)而降低。
(2)磺酰脲類藥使胰島β細(xì)胞長(zhǎng)期超負(fù)荷地分泌胰島素，最終導(dǎo)致β細(xì)胞功能進(jìn)一步衰竭。
(3)胰島素抵抗可隨病程進(jìn)一步加重，導(dǎo)致磺酰脲類藥失效。
2.注意磺酰脲類藥的心血管安全性
3.注意辨證用藥
(1)對(duì)空腹血糖較高者宜選用長(zhǎng)效的格列齊特和格列美脲;餐后血糖升高者宜選用短效的格列吡嗪、格列喹酮;格列吡嗪可增強(qiáng)第一時(shí)相胰島素分泌;病程較長(zhǎng)、且空腹血糖較高者可選用格列本脲、格列美脲、格列齊特或上述藥的控、緩釋制劑。
(2)對(duì)輕、中度腎功能不全者，宜選用格列喹酮，糖尿病合并嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，則應(yīng)改用胰島素治療。
(3)對(duì)既往發(fā)生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素者，宜選格列美脲、格列吡嗪，不宜選擇格列本脲;對(duì)急性心肌梗死者，急性期可使用胰島素，急性期后再選擇磺酰脲類藥。
(4)格列本脲降糖作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)低血糖，糾正起來很困難，需要持續(xù)幾天的對(duì)癥處置。因此，在使用格列本脲時(shí)一定要注意不可過量，防止出現(xiàn)持久低血糖危及患者。
(5)應(yīng)激狀態(tài)如發(fā)熱、昏迷、感染和外科手術(shù)時(shí)，口服降糖藥必須換成胰島素治療。
(6)促胰島素分泌藥須在進(jìn)餐前即刻或餐中服用，因?yàn)榉幒蟛贿M(jìn)餐會(huì)引起低血糖。
(五)主要藥品
1.格列本脲
【適應(yīng)證】用于輕、中度2型糖尿病的治療。
2.格列喹酮
【適應(yīng)證】用于2型糖尿病。
【注意事項(xiàng)】糖尿病合并腎病者，當(dāng)腎功能輕度異常時(shí)尚可使用，但嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，則應(yīng)改用胰島素治療。
3.格列吡嗪
【適應(yīng)證】用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病，但此類患者的胰島β細(xì)胞尚有一定的分泌功能且無急性并發(fā)癥，不合并妊娠、無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。
4.格列齊特
【適應(yīng)證】用于單用飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法和減輕體重不足以控制血糖水平的成人非胰島素依賴型糖尿病。
5.格列美脲
【適應(yīng)證】用于食物、運(yùn)動(dòng)療法及減輕體重均不能滿意控制血糖的非胰島素依賴型糖尿病。
非磺酰脲類促胰島素分泌藥(2015年B型題，2016年B型題，共2分)
(一)作用特點(diǎn)
非磺酰脲類的胰島素促泌劑有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥的結(jié)構(gòu)為苯丙氨酸和氨甲酰甲基苯甲酸衍生物，其以“快開-速閉”的作用機(jī)制，快速地促進(jìn)胰島素早期分泌，降低2型糖尿病者的餐后血糖。
(1)與磺酰脲受體的結(jié)合與解離的速度均較迅速，促進(jìn)胰島素分泌的作用快而短，降糖起效迅速，口服吸收快，那格列奈和瑞格列奈服藥后起效時(shí)間分別為 15min 和 30min。
(2)快進(jìn)快出，吸收快、起效快，作用時(shí)間短，有效地模擬生理性胰島素分泌;既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖，降糖速度亦快，無需餐前 0.5h服用，因而又稱為 “餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”。
(3)瑞格列奈主要經(jīng)肝臟排泄，無腎臟功能不全者使用的禁忌，同時(shí)在體內(nèi)無蓄積，適用于老年和糖尿病腎病者。
(二)用藥監(jiān)護(hù)
常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。應(yīng)用時(shí)宜注意：
(1)與二甲雙胍或ɑ-葡萄糖苷酶抑制劑合用則有協(xié)同作用，但易出現(xiàn)低血糖，即服糖果或飲食葡萄糖水可緩解。
(2)對(duì)磺酰脲類敏感性差或效果不佳者不推薦使用，另與磺酰脲類不可聯(lián)合應(yīng)用。
(4)瑞格列奈和那格列奈降糖作用呈血糖依賴性，較少引起低血糖，建議餐前 10-15min 給藥，可顯著降低血漿峰濃度，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
(三)主要藥品
1.瑞格列奈
【適應(yīng)證】用于2型糖尿病，與二甲雙胍合用協(xié)同作用更好。
2.那格列奈
【適應(yīng)證】可單獨(dú)用于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病;可與二甲雙胍合用協(xié)同作用更好。不適用于對(duì)磺酰脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病患者。
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