兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第24期刊

乙肝病毒相關(guān)性腎炎

乙肝病毒相關(guān)性腎炎定義

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎是指繼發(fā)于乙型肝炎病毒感染的腎小球腎炎，本病是我國小兒繼發(fā)性腎小球腎炎的常見病因之一。又由于我國為HBV感染的高發(fā)區(qū)及本病臨床表現(xiàn)的非典型性易于漏診或誤診，且治療上也有一定的困難，故需引起臨床重視。

病因與發(fā)病機(jī)制

尚未完全闡明，雖可能由HBV直接感染腎臟而致，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是通過免疫機(jī)制而致病，即病毒抗原與相應(yīng)抗體形成復(fù)合物沉積于腎小球而致病；或病毒抗原先鑲嵌于腎小球，然后與相應(yīng)抗體在局部形成原位復(fù)合物而致病。此外還可能由于HBV感染，引起免疫功能紊亂通過自身免疫機(jī)制而致病。

病理

有多種改變，較常見的是與原發(fā)性膜性腎病、系膜增生或膜增生腎炎相似的病理改變，但與上述原發(fā)者的典型改變不完全一致，即呈“不典型”改變，如常伴有系膜，或多處的免疫沉積物改變，免疫熒光檢查常有IgG和C3沉積，并可檢到HBV抗原或HBV-DNA。

臨床表現(xiàn)

大多起病潛隱，因尿檢異常而被發(fā)現(xiàn)，也有部分患兒以血尿、水腫為主訴。
本病在臨床上可呈各種表現(xiàn)。可概括為多樣性、非典型性、多變性和遷延性，即可有多種臨床表現(xiàn)（如血尿、蛋白尿、腎炎綜合征、腎病綜合征等)，但其表現(xiàn)又不十分典型（如大量蛋白尿已達(dá)腎病水平，而水腫、高脂血癥卻不明顯)、病程中其臨床表現(xiàn)又常有改變（如以血尿起病，而后又兼蛋白尿)，且病程遷延。
一般血壓不高，腎功能障礙不明顯。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿液檢查 可有血尿和（或)蛋白尿。
2.血清乙型肝炎病毒感染標(biāo)志物的檢測(cè) 一般HBsAg陽性，HBcAg和HBeAg也多呈陽性；HBsAb和HBeAb陽性率不高，半數(shù)還可檢出HBV-DNA。
3.肝功能 約半數(shù)轉(zhuǎn)氨酶增高。
4.血清補(bǔ)體 約半數(shù)C3下降。
5.腎功能 一般正常。
6.腎病理活檢 見以上病理部分。

診斷和鑒別診斷

對(duì)臨床有腎實(shí)質(zhì)受累腎炎性尿改變，且又不典型改變者應(yīng)行HBV感染血清標(biāo)志物檢查，并應(yīng)詳盡了解母親有無乙肝感染、患兒乙型肝炎疫苗接種史，輸注血制品史。
由于我國為HBV感染高發(fā)地區(qū)，如腎小球疾病患者同時(shí)有HBV抗原血癥，尚不足以作為HBV相關(guān)腎炎的依據(jù)。目前我國小兒HBV相關(guān)腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.血清乙肝病毒標(biāo)志物陽性。
2.患腎小球腎炎并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病。
3.腎組織切片中找到乙肝病毒（HBV)抗原或HBV-DNA。
4.腎組織病理為膜性腎炎。
關(guān)于診斷的說明:①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1、2、3條即可確診；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1、2條且腎組織病理確診為膜性腎炎時(shí)，盡管其腎組織切片中未查到HBV抗原或HBV-DNA，可作為擬診。

治療

1.一般及對(duì)癥治療 注意休息、勿過度勞累，肝功能異常者保肝治療，飲食中補(bǔ)充維生素。
2.α-干擾素 重組人類α-干擾素。100萬～300萬IU，肌內(nèi)注射每周3次，6個(gè)月為一療程，參考血清病毒乙肝標(biāo)志物變化決定下一步療程。主要不良反應(yīng)為發(fā)熱、流感樣癥狀，嗜睡和乏力。少數(shù)患者發(fā)生多形紅斑。個(gè)別病例出現(xiàn)精神癥狀或原有神經(jīng)癥狀加重，應(yīng)及時(shí)減量或停藥。
3.糖皮質(zhì)激素 對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征者，或可試用糖皮質(zhì)激素，但不宜單獨(dú)使用，療程不宜過長。因糖皮質(zhì)激素可延緩宿主清除HBV的能力，并有促進(jìn)HBV在細(xì)胞復(fù)制的潛在危險(xiǎn)。
4.胸腺肽α 是一種由28個(gè)氨基酸組成的合成多肽，具有免疫調(diào)節(jié)作用，與α-干擾素合用時(shí)，HBV轉(zhuǎn)陰率較單用α-干擾素率轉(zhuǎn)陰率明顯提高。
5.不宜應(yīng)用免疫抑制劑。
6.中藥 活血化瘀、益氣補(bǔ)腎藥對(duì)調(diào)整機(jī)體功能有益。