2013年中醫(yī)耳鼻咽喉科考試大綱與細(xì)則修訂表

765

2.臨床表現(xiàn)及治 療

“2.臨床表現(xiàn)及治療”，改為“2.臨床表現(xiàn)”。其下6段替換為：
2.臨床表現(xiàn)
(1)單純型：表現(xiàn)為間歇性耳漏，分泌物為粘液性或粘 膿性，無臭味，鼓膜緊張部中央性穿孔，鼓室黏膜光滑，可

頁碼

問題

修訂

有輕度水腫，一般為傳導(dǎo)性聾。乳突X線拍片，無骨質(zhì)破壞， 一般無并發(fā)癥。治療以局部用3%雙氧水徹底清洗外耳道，仔 細(xì)除去鼓室內(nèi)膿性分泌物或痂皮后，再滴用抗生素溶液或抗 生素與糖皮質(zhì)激素的混合液，并根據(jù)鼓室病變的不同，選用 酒精或甘油等不同制劑。
(2)骨瘍型：表現(xiàn)為持續(xù)性耳漏，分泌物為膿性并帶有 血絲，有臭味，鼓膜緊張部大穿孔，或松弛部、邊緣性穿孔， 鼓室內(nèi)有肉芽或息肉。有較重的傳導(dǎo)性聾或混合性聾。乳突 X線拍片或顳骨CT掃描，鼓竇區(qū)可有邊緣模糊的透光區(qū)，中 耳有軟組織影，可引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥。治療：引流通暢者， 以局部用藥為主；中耳有肉芽或息肉者，可用燒灼、刮除或 摘除等方法去除之；引流不暢或疑有并發(fā)癥者，應(yīng)行乳突手 術(shù)。
(3)膽脂瘤型：表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性耳漏，分泌物為膿性，時呈豆腐渣樣，奇臭，鼓膜松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，可見有灰白色鱗屑狀或豆腐渣樣物，惡臭。外耳道骨部后上壁可塌陷，聽力檢查呈混合性耳聾。乳突X線攝片或顳骨CT掃描，顯示骨質(zhì)破壞。常引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥。
3.治療
可根據(jù)中耳病變情況及聽功能損害程度，分別選擇施以 上鼓室開放術(shù)、上鼓室鼓竇開放術(shù)、乳突改良根治術(shù)、乳突 根治術(shù)等以清除病灶，通暢引流，預(yù)防并發(fā)癥。鼓室炎癥消 退，遺留鼓膜穿孔或并發(fā)聽骨鏈中斷者，可行鼓室成形以重 建中耳傳音結(jié)構(gòu)，提高聽力。

770

要點八

耳源性面癱下4段替換為：

1. 病因

膽脂瘤破壞面神經(jīng)骨管，神經(jīng)受壓所致，亦可因面神經(jīng) 管受骨瘍侵蝕或肉芽組織包裹，壓迫面神經(jīng)而引起。

1. 臨床表現(xiàn)

患側(cè)面部運動障礙，致不能提額、皺眉，眼瞼不能閉合， 口歪向健側(cè)，患側(cè)口角下垂，鼻唇溝不顯，不能作鼓腮及吹 口哨，飲水時外漏，日久可面部肌肉萎縮。

1. 治療

在急性期可采取廣譜抗生素和激素治療。如乳突X片或

頁碼

問題

修訂

CT片上有骨質(zhì)破壞，必須進(jìn)行乳突根治清除病灶，如面神經(jīng) 腫脹而未離斷，可行面神經(jīng)減壓術(shù)；如探查面神經(jīng)已離斷， 可行面神經(jīng)改道吻合術(shù)，如缺損較多者可行耳大神經(jīng)移植 術(shù)。如各種治療無效，面肌已有萎縮，可行筋膜懸吊術(shù)改善 面部不對稱的畸形并彌補部分功能。

773

要點八

迷路炎下7段替換為：
迷路炎是中耳乳突炎經(jīng)半規(guī)管和鼓岬瘺管或兩窗侵入而引起內(nèi)耳迷路感染。按病變范圍及病理改變可分為局限性迷路炎、漿液性迷路炎、化膿性迷路炎三個類型。

1. 局限性迷路炎

(1)病理：炎癥使前庭和半規(guī)管（外半規(guī)管多見)的骨壁局部缺損，骨內(nèi)膜完整，瘺管不與外淋巴系相通。炎癥在進(jìn)一步發(fā)展，瘺管既與外淋巴隙相通，隨時可發(fā)展成漿液性迷路炎。此時如中耳炎癥得到控制，病灶已被清除，迷路炎可獲痊愈，并保留一部分聽力。否則，進(jìn)一步即發(fā)展為化膿性迷路炎，形成死“迷路”少數(shù)瘺管可因新骨折生成而自行愈合。如果瘺管位于鼓岬，因耳蝸區(qū)的外淋巴隙較寬大，炎癥易擴(kuò)散而發(fā)展為彌漫性迷路炎。
(2)臨床表現(xiàn)
①眩暈：陣發(fā)性或繼發(fā)性眩暈，偶伴惡心嘔吐。病側(cè)迷 路處于刺激狀態(tài)，自發(fā)性眼震快相朝向病側(cè)。眩暈多在快速 轉(zhuǎn)身、屈體、駕車時發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。
②聽力減退：初期為傳導(dǎo)性耳聾，病程長及瘺管位于鼓 岬可呈混合型聾。
③瘺管試驗陽性。
④前庭功能。
(3)治療：應(yīng)在大劑量、有效抗生素控制下行乳突手 術(shù)，清除病灶，酌情進(jìn)行迷路瘺管的修補。

1. 漿液性迷路炎是內(nèi)耳非化膿性的彌漫性漿液性炎癥。
2. 病理：主要病理變化為內(nèi)耳充血、毛細(xì)血管通透性 增加，外淋巴隙內(nèi)有漿液或漿液纖維素性滲出物及淋巴細(xì)胞 浸潤。內(nèi)耳的毛細(xì)胞一般無損害。故病變?nèi)�愈后�?nèi)耳功能多 能恢復(fù)。病變進(jìn)一步發(fā)展，則轉(zhuǎn)變?yōu)榛�膿性迷路炎�?
3. 臨床表現(xiàn)醫(yī).學(xué),全 在線提供gydjdsj.org.cn：眩暈、嘔吐、平衡失調(diào)的癥狀持續(xù)而較 重，眼震持續(xù)快相向患側(cè)，向健側(cè)傾倒，瘺管試驗陽性，聽

頁碼

問題

修訂

力檢查常為混合性聾或感音性聾。
(3)治療
①并發(fā)與慢性化膿性中耳炎乳突炎者，應(yīng)在足量抗生素控制下行乳突手術(shù)。
②對癥治療，眩暈時使用鎮(zhèn)靜劑和脫水劑，并用適量糖皮質(zhì)激素類藥物。
3.化膿性迷路炎
(1)病理：迷路化膿前，一般經(jīng)歷短暫的漿液性滲出過 程，然后出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤，纖維蛋白滲出，包括膜迷路在內(nèi) 的整個迷路出現(xiàn)化膿性病變，迷路蓄膿，伴組織壞死，肉芽 生成。如炎癥未能控制，感染可循內(nèi)淋巴管、蝸水管或內(nèi)耳 道等處向顱內(nèi)擴(kuò)散。

1. 臨床表現(xiàn)

①眩暈：表現(xiàn)為嚴(yán)重的、持續(xù)性眩暈，伴陣發(fā)性劇烈惡 心、嘔吐，持續(xù)1-4周。
②耳聾：聽力迅速下降并喪失，常伴有持續(xù)性高頻耳鳴。
③瘺管試驗：迷路已破壞，故瘺管試驗陰性。

1. 治療:應(yīng)切開迷路以利引流。注意水和電解質(zhì)平衡。

776

要點八

(二)耳源性腦膜炎下5段替換為：
指中耳乳突炎癥所并發(fā)的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜的急性化膿性
炎癥。
1.病因
可通過中耳乳突炎癥各種途徑直接侵犯軟腦膜和蛛網(wǎng) 膜，亦可通過化膿性迷路炎、巖錐炎、硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫等其他耳源性并發(fā)癥，間接引起軟腦膜炎。
2.臨床表現(xiàn)
以高熱、頭痛、嘔吐為主要癥狀，體溫高達(dá)39°C〜40 °C，頭痛劇烈，部位不定，常以后枕部為重，嘔吐呈噴射狀， 可有煩躁不安、抽搐、嗜睡、譫妄、昏迷。小兒可有腹瀉、 驚厥。腦膜刺激征陽性，淺反射（腹壁反射，提睪反射)減 弱，深反射（膝反射、跟腱反射)亢進(jìn)，可引出病理反射。 腦脊液檢查壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多，蛋白含量增高，糖含量 和氯化物減少，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且致病菌與耳內(nèi)相同。

頁碼

問題

修訂

3.治療
應(yīng)在足量廣譜抗生素控制下行乳突手術(shù)，清除病灶，通 暢引流，注意支持療法和水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)應(yīng)用激素以減 輕腦水腫。

777

(三)耳源性腦膿腫

(三)耳源性腦膿腫下9段替換為：
腦膿腫是化膿性中耳乳突炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，重者危及生 命。膿腫多發(fā)生于大腦顳葉，其次為小腦，一般為單發(fā)，多 發(fā)性膿腫少見，致病菌以變形桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、溶 血性鏈球菌為常見。

1. 病理

腦膿腫的形成一般可分3個階段。

1. 局限性腦炎期：發(fā)病初期。腦白質(zhì)病灶區(qū)周圍血管擴(kuò)張，炎性細(xì)胞浸潤，中心腦組織壞死、液化，周圍腦組織水腫。
2. 化膿期：病變局限化，病灶區(qū)組織在壞死、液化的基礎(chǔ)上，融合形成膿腫，周圍為薄層炎性肉芽組織、新生血管和水腫的腦組織。膿腫與周圍腦組織間無明確界限。
3. 包膜形成期：膿腫形成后，來自腦膜和血管壁的成纖維細(xì)胞、肉芽組織和周圍的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞在膿腫周圍形成包膜。
4. 臨床表現(xiàn)

腦膿腫的典型臨床表現(xiàn)可分為4期：①起病期（腦膜炎 期)：歷時數(shù)天，畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激 癥，周圍血中白細(xì)胞增多，腦脊液中細(xì)胞數(shù)和蛋白略增高。 ②潛伏期（靜止期)：歷時10天至數(shù)周，多無明顯癥狀�；� 有胃納不佳，不規(guī)則頭痛，低熱及嗜睡、抑郁、煩躁、少語 等精神改變。③顯癥期：癥狀突然明顯，由于腦膿腫又形成 并逐漸增大，而出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、脈搏遲緩與體 溫不一致、視乳頭水腫、性格行為改變等高顱壓癥狀及以下 局灶性癥狀（定位體征)：顳葉膿腫可出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱， 對側(cè)中樞性面癱，同側(cè)偏盲，失語癥等；小腦膿腫可出現(xiàn)中 樞性眼震，眩暈，同側(cè)肢體肌張力減弱或消失，共濟(jì)失調(diào)等。 ④終末期：常因腦疝形成或腦膿腫破入腦室所致腦室炎及暴 發(fā)性彌漫性腦膜炎而死亡。腦疝前期一般均有劇烈頭痛，頻 繁嘔吐，高熱不退，神志不清，最后陷入深昏迷，呼吸心跳

頁碼

問題

修訂

停止。
3.治療
應(yīng)急行乳突病灶清除及膿腫穿刺引流術(shù)，有腦疝危象 者，可先鉆顱穿刺抽膿，或作側(cè)腦室引流術(shù)，待顱內(nèi)壓降低 后再作乳突手術(shù)。用足量、有效的抗生素聯(lián)合用藥控制感染， 用脫水劑和激素降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，支持療法，保持 水電解質(zhì)平衡也都是必要的治療。