【內(nèi)科學(xué)】問(wèn)題：55歲，男性，診斷冠心病，急性心梗，突感頭暈心悸胸悶，BP90／60mmHg，心率110次/分，節(jié)律不是絕對(duì)勻齊，心尖部第一心音強(qiáng)弱不等，ECG：房率慢于室率，兩者無(wú)固定關(guān)系，QRS波增寬為0.12秒，可見(jiàn)室性融合波。治療心律失常首選：
A.利多卡因
B.異搏定
C.乙胺碘呋酮
D.同步直流電復(fù)律
E.普羅帕酮
答案及解析：本題選D.
55歲，男性，診斷冠心病，急性心梗，突感頭暈心悸胸悶（提示有血流動(dòng)學(xué)異常，故考慮同步直流電復(fù)律)，BP90／60mmHg，心率110次/分，節(jié)律不是絕對(duì)勻齊，心尖部第一心音強(qiáng)弱不等，ECG：房率慢于室率，兩者無(wú)固定關(guān)系，QRS波增寬為0.12秒，可見(jiàn)室性融合波。
患者已行心電圖檢查，如為房顫，應(yīng)提示為大小不等的小F波。
患者急性心肌梗死后，最易出現(xiàn)室性心律失常，以室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速最多見(jiàn)。非陣發(fā)性室速的室率在60-110次/分；心動(dòng)過(guò)速逐漸開(kāi)始和終止；竇房結(jié)和心室起搏點(diǎn)可竟?fàn)幮钥刂菩姆亢突蛐氖壹?dòng)，可發(fā)生房室分離，心室?jiàn)Z獲或融合波。題中考慮非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。治療予同步直流電復(fù)律。
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除β受體阻滯劑外，即刻和長(zhǎng)期抗心律失常治療僅用于致命性或有嚴(yán)重癥狀的心律失常。目前流行病學(xué)資料表明，室性期前收縮頻發(fā)和成對(duì)出現(xiàn)并不一定增加心室顫動(dòng)危險(xiǎn)，但需密切監(jiān)測(cè)。如室上性心動(dòng)過(guò)速、室顫和完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅患者的生命，需要緊急處理，但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡亂等治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。
1.室性期前收縮和非持續(xù)性室性室性心動(dòng)過(guò)速可不用抗心律失常藥物治療。持續(xù)性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫或低血壓、可選用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10分鐘重復(fù)一次，至室速消失或總量已達(dá)3mg/kg，繼以1-4mg/min的速度靜脈滴注維持。也可靜脈應(yīng)用胺碘酮，10min內(nèi)注射150mg，然后1mg/min維持6h，繼續(xù)0.5mg/min維持。如室速持續(xù)存在或影響血流動(dòng)力學(xué)需進(jìn)行起始能量為50J的同步電復(fù)律治療。
2.對(duì)持續(xù)性多形性室速或心室顫動(dòng)，盡快采用非同步直流電除顫，起始電量為200J.如不成功，給予300-360J重復(fù)除顫。（注：依設(shè)備不同有差異)醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
3.對(duì)緩慢的心律失常，可用阿托品0.5-1mg靜脈注射治療。
4.房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到2度或3度，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用人工心臟起搏器作為臨時(shí)的經(jīng)靜脈右心室內(nèi)膜起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。
5、室上性快速心律失常用洋地黃制劑、維拉帕米等藥物不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，或采用快速起搏的超速抑制療法。
