特邀編輯/劉觀濤⊙校對/邦瑜
I 劉觀濤按:因為身在中國中醫(yī)藥出版社的緣故,十年來我追蹤考察了很多中醫(yī)學(xué)家。對于當(dāng)代中醫(yī)專家,我最為推崇“四大名家”:姚梅齡教授、熊繼柏教授、李士懋教授、馮世綸教授。——我有幸和這四位專家都有多次面對面接觸,親臨了他們臨證的精深、學(xué)術(shù)的淵博。
幾次在現(xiàn)場聽姚梅齡老師細(xì)致入微、越辨越明的激情演講,總能感覺自己的中醫(yī)境地又上了一個新臺階。
這篇文章是姚梅齡老師查房診治
肝癌患者的實錄,還原姚老看病的第一現(xiàn)場,可以在姚老的講解中,體會中醫(yī)看病的思路。
姚梅齡教授查房診治肝癌患者實錄 【病情介紹】
陳某,女,56歲,因“全身瘙癢.html" target="_blank" >皮膚瘙癢伴納差消瘦1年余,加重伴全身乏力1月余”入院;颊1年前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢,夜間為甚,伴全身皮疹,軀干明顯,伴納差、消瘦,無
發(fā)熱,無關(guān)節(jié)疼痛,無脫發(fā),無潰瘍.html" target="_blank" >口腔潰瘍。
診斷為
原發(fā)性肝癌并肺轉(zhuǎn)移,
紅細(xì)胞增多癥。
入院時癥見:精神倦怠,全身乏力,納差,皮膚瘙癢,消瘦,面色黃而晦暗,無發(fā)熱,無關(guān)節(jié)疼痛,無脫發(fā),無口腔潰瘍,無腹脹,眠差,大便1日2次,質(zhì)軟成型,夾有不消化食物,小便黃。雙下肢無
水腫。舌淡暗,苔白膩,脈弦。
【查房實錄】
姚教授:我來問一些情況,這個病人沒有黑便史吧?沒有
消化道出血史吧?
某醫(yī)生:沒有,但是有反酸,有
嘔吐。
姚教授:是嘔還是吐?
某醫(yī)生:有嘔又有吐。
姚教授:吐出來是一些什么東西?
某醫(yī)生:胃的內(nèi)容物,主要是吃的一些東西。
姚教授:還有胃液嗎?有黏液嗎?
某醫(yī)生:沒有,看不到有黏液。
姚教授:有泡沫樣的東西嗎?
某醫(yī)生:沒有,她就是吃飯之后沒多久就嘔出來,時有時無,吃比較膩的早餐就容易嘔。
姚教授:沒有做肝穿刺?
某醫(yī)生:沒有。
患 者:你好,姚教授。
姚教授:好,好,不用動,就躺著,躺著更好一點(diǎn),你現(xiàn)在最不舒服是哪些地方?
患 者:最開頭就是皮膚癢。
姚教授:你現(xiàn)在最不舒服也是皮膚癢嗎?
患 者:手痛,日也痛,夜也痛。
姚教授:就是左邊痛?哦,還有什么最不舒服呢?
患 者:剛剛吃飯就是口干干,沒有味道。
姚教授:哦,還有什么?
患 者:沒有覺得什么了。
姚教授:好,我先摸一下脈。有沒有鼻塞、流鼻涕、噴嚏.html" target="_blank" >打噴嚏這些現(xiàn)象?
患 者:沒有。
姚教授:有沒有
咳嗽、喉嚨痛?
患 者:咳嗽有。
姚教授:咳嗽明顯還是偶爾有一點(diǎn)咳嗽?
患 者:是明顯的咳嗽。
姚教授:咳了多久了?
患 者:咳了好久了,去年十二月份開始。
姚教授:那咳了將近一年。
患 者:有時候會有時不會。
姚教授:寸脈浮,所以就問一下她有沒有上呼吸道的癥狀,上部有病寸脈都可能會浮。當(dāng)然有少部分人脖子痛、
頸椎病也會寸脈浮,但是這種情況反映為寸脈浮的比較少。
患 者:從小到大還沒咳嗽過。皮膚癢了一年,但是痛只痛了一個月。
姚教授:(摸左手脈)你這個一點(diǎn)一點(diǎn)是什么?是癢留下來的嗎?(指左手前臂)
患 者:是癢留下來的,抓的。
姚教授:這個像老年斑(指著右手前臂),這里就不像了,這里還有一些高出皮膚的,是這里癢嗎?
患 者:是,癢我就抓它。
姚教授:(查體:鞏膜、舌象、下肢、腹部切診、肝脾叩診。)腰不痛吧?這樣睡久了
腰痛嗎?
患 者:腰不痛。
姚教授:有沒有覺得自己天天發(fā)燒?或者到下午就發(fā)燒、或者晚上發(fā)燒?沒有發(fā)燒的感覺?
患 者:沒有。
姚教授:也沒有怕冷跟發(fā)燒同時出現(xiàn)的感覺?
患 者:沒有。
姚教授:我給你檢查你也不覺得很冷嗎?
患 者:不冷。
姚教授:小便會短嗎?
患 者:有時短。
姚教授:不是問次數(shù)多少,是問每次的量大不大,長不長?
患 者:四五百毫升。
姚教授:一次有四百毫升啊?那就很吃力了。小便黃的還是清的?
患 者:黃的,跟茶色一樣。
姚教授:濃茶樣?
患 者:開頭就是濃茶樣,后來不會。
姚教授:小便解出來會混濁嗎?尤其是早晨第一次小便,會跟洗米水一樣沉淀一層?xùn)|西嗎?
患 者:我開頭用那個便盆也沒看到,就是顏色很深。
姚教授:這肩膀怎么痛?酸痛、脹痛、扯住一樣的痛、還是拉得很緊一樣痛?
患 者:像用一根線拔臉上的毛一樣痛。
姚教授:就有點(diǎn)像針扎樣的。不出汗吧?不會整日出汗吧?
患 者:有時睡醒有汗。
姚教授:哪些地方出汗?
患 者:脖子。
姚教授:背上會濕嗎?
患 者:不會濕。
姚教授:沒有四周摸一下嗎?腰以下有沒有汗嗎?
患 者:沒有,就是脖子出汗。
姚教授:口苦不苦?
患 者:不苦,就是干干的
姚教授:口干喝水多還是不多?
患 者:喝水喝得不多。但是嘴巴覺得沒有味道,沒有食欲。
姚教授:干燥.html" target="_blank" >大便干燥吧?
患 者:還可以,還能成形。
姚教授:我還想請問一下,這個病人一天的輸液量多大?
醫(yī) 生:2500ml左右。
【名師精析】
姚教授:對于這個肝癌的女性病人,我談一下個人的一些見解。
第一點(diǎn),這個脈是澀脈的早期,不但不是滑脈,反而是澀脈的早期,這種澀脈跟常講的如輕刀刮竹的澀脈不一樣。澀脈有兩種,一種我曾在其他中醫(yī)院講過,就是從脈搏波來判斷,它不是血流,有的血流來得很滯緩也是澀脈,但有的不是血流滯緩,而且可能還很通暢。這里講脈搏波,脈搏波這個主干線的波按照西醫(yī)的測試是每秒鐘0.8~1.2m,是脈搏本身有波動,不光是心有搏動,而且脈搏有波動,這個脈搏波很滯緩,你感覺到這個脈搏的跳動從無名指到食指的時間延長,這也是澀脈,但是這種澀脈我們今天講的澀脈又不一樣。
這個病人的澀脈早期,按照傳統(tǒng)的說法叫做“來盛去衰”,它甚至血流來得很流暢,但是收得很快,“刷”就收回來,好像水碰到壁就回來,這種叫“來盛去衰”,收得快,這種澀脈是另一種。這種早期的澀脈,就只能寫做略澀,這個都不能寫不流利,只能寫略澀,這是另一種澀脈,不是滑脈,是澀脈,它來得流利,收得也快。收得也快也是澀脈,收的偏快一點(diǎn),所以是早期的澀脈,這是第一點(diǎn)要注意的。
第二點(diǎn)它的那些疹子是高出皮膚的,顏色是暗的,這個要記上去,因為這個是血分的瘀阻現(xiàn)象,你們診斷的瘀血,我很贊成。
第三點(diǎn)她咳嗽了將近一年,這個癥狀不能漏。肩痛晚上甚,也是風(fēng)濕瘀阻經(jīng)脈的現(xiàn)象。臨床上絕大多數(shù)的疾病,如果有表證又有里證,就得先表后里,這是一大法,否則的話,就會引邪入里,就越閉越厲害,所以她的咳嗽和肩痛是不可以不治的。從中醫(yī)的辨證施治的理論講,這個原則是大前提,不管怎么治
黃疸,怎么治肝癌,咳嗽和肩痛現(xiàn)在是重頭戲之一,這點(diǎn)是不能放棄的,因為它有可能會給你帶來一點(diǎn)機(jī)會。我曾治過一個肝臟硬的結(jié)節(jié)腫大,吃了藥以后肝臟腫大都消失了,就是先表后里的,不要小看先表后里,人類的身體有一個抗病層次性的,不先表后里多數(shù)情況會犯錯誤。除非這個人里面已經(jīng)要脫了,已經(jīng)要枯亡了,那就不能先表后里,除此以外都要先表后里。所以這些癥狀要問到,要記上去,而且還要治療,這是補(bǔ)充幾個病史。
需要注意的是,張仲景在《
傷寒論》里面講到小便利者,其人不黃,小便不利,其人發(fā)黃。為什么?因為小便不利,濕留在體內(nèi),所以就發(fā)黃。而這個病人是小便自利,要按照張仲景的話叫什么呢?“此無水也”。所以我也問了一下
腹水,她的腹水也不多,當(dāng)然這不能完全等同,但是有關(guān)系,什么意思呢?因為她如果有水,那么到底是瘀濁化水還是氣分的濕熱慢慢的陷入血分,就是你們的診斷講濕熱瘀阻?也就是說,這個病是從氣分來的,還是血分來的?這個病現(xiàn)在在氣分還是在血分?
現(xiàn)在她明顯是一身的黃疸,小便自利,大便不溏,嘔出來并沒有酸水、黏液,這是在氣分還是在血分啊?當(dāng)然是在血分。∷运挥绊懓螂讱饣δ艿乃觯挥绊懭雇ㄕ{(diào)水道、氣機(jī),所以當(dāng)然在血分。也就是說,她這個黃疸是血分的瘀熱為主,這是鑒別的要點(diǎn),這個就跟西醫(yī)比較吻合了,中醫(yī)講瘀結(jié),西醫(yī)講肝癌嘛。
這是第二點(diǎn)意見,它是以血分的瘀結(jié)為主,氣分的濕熱至少已經(jīng)是微乎其微了。當(dāng)然我沒有問病史,即使問了也不一定探得出蛛絲馬跡。判斷病從血分來的還是從氣分來的,這點(diǎn)很重要,這決定到底是用
水蛭、
虻蟲來退黃,還是用
茵陳來退黃。茵陳當(dāng)然也走點(diǎn)營分,但以氣分為主。如果用茵陳
梔子柏皮湯來退黃,那就是考慮以氣分為主了,這是方向問題,是主要著眼點(diǎn)的問題。這個病人當(dāng)然是以瘀血為主,連她的肩痛都是晚上痛嘛,疼痛是拔毛樣的、針刺樣的感覺,這都是瘀。所以用張仲景一句話叫“瘀熱在里故也”。當(dāng)然張仲景那個
麻黃連翹赤小豆湯,從臨床事實來講,是指病人原來里面有瘀熱,一感受風(fēng)寒就發(fā)黃疸,我的一個病人就是這樣一個特點(diǎn),他肝臟里面有兩三個
腫瘤,一
感冒就發(fā)黃,西醫(yī)很緊張,讓他開刀,我給他用中藥治療,現(xiàn)在兩年過去了,挺好的,人也長胖了,這次就是他送我來。
那么這個病人我建議怎么治療呢?
應(yīng)該現(xiàn)在還要給她解表,還要給她通經(jīng)絡(luò),還要給她化瘀,表里的藥同時用。為什么要問她有沒有咳嗽呢?她右寸脈浮旺啊,你們的病歷中沒有記載這個脈象。脈象比舌象還重要的,脈象比舌象的診斷意義多數(shù)情況下更確鑿一些,當(dāng)然舌象也很明顯,我沒有談她全部的診斷,因為時間有限,我抓幾個要點(diǎn),揀比較突出的來提一下建議。
那么第一個基本方向就是表里雙解;第二個,以化瘀濁祛瘀熱為主,就是用藥要以化瘀濁祛瘀熱為主;第三個治療意見就是要養(yǎng)點(diǎn)陰,為什么要養(yǎng)陰?這個病人有些典型的脈、舌象需要考慮,她舌質(zhì)比較紅,舌苔很薄,甚至接近于無苔,說明瘀熱慢慢在傷陰。她的脈搏還有點(diǎn)彈指,這點(diǎn)要注意,如果脈象再進(jìn)一步有力就要注意上有沒有消化道的出血,當(dāng)然現(xiàn)在還不至于,這個彈指的脈出現(xiàn)
上消化道出血的可靠性相當(dāng)大。彈指跟有力有點(diǎn)不同,彈指是有力,是實脈的一種,這點(diǎn)首先要肯定,但彈指的有力與抬舉性搏動,脈搏波動一來,從下到上頂著你的手指起來,那就叫彈指。彈指脈,如果出現(xiàn)在這樣一類病,出現(xiàn)出血的量很大。那么這個脈如果再進(jìn)一步發(fā)展,就有可能上消化道出血,那是瘀熱傷陰,而且化火傷血導(dǎo)致大出血。所以這個病人還要養(yǎng)陰,她陰虛只有兩個癥狀,一個舌象,剛才我們講過,第二個口干,口干可以是瘀血,口干不欲飲,也可以瘀熱,口干不欲飲。瘀血口干不欲飲的口可以很干很干,它都不欲飲。當(dāng)然這個結(jié)合舌質(zhì)紅來講,她這種口干就有可能是因為陰虛。
那么順延這個意見,治療上建議基本上可以全方搬麻
黃連翹赤小豆湯,連里面的
杏仁什么的都保留,再參考
身痛逐瘀湯的辦法。至于用藥,
紅花、
桃仁的藥力是很輕的,可以加用點(diǎn)水蛭,她雖然沒有少腹急結(jié)、少腹硬滿這些厥陰的蓄血的癥狀,沒有出現(xiàn)血性腹水,當(dāng)然我估計出現(xiàn)血性腹水的趨勢是可能有的。雖然沒有出現(xiàn)腹水脹氣,按之硬,按之痛,少腹急結(jié)這癥狀,但是她有這個趨勢,有瘀血,對于她的瘀熱發(fā)黃,可以用一點(diǎn)水蛭。另外,養(yǎng)陰藥,可以用點(diǎn)
血余炭啊,有利水化濕的作用,也可以用點(diǎn)
生地,生地涼血,防止她出血,現(xiàn)在的生地很細(xì),滋膩性不強(qiáng),可以再加些
竹茹、
枳實,往下降氣,免得她總嘔吐。
我就建議這樣,
麻黃連翹赤小豆湯再加上紅花、
桃仁跟水蛭,最多再加
桑枝或者
海風(fēng)藤,海風(fēng)藤走營血分祛風(fēng)濕,引紅花、桃仁、水蛭走少陽經(jīng)脈,她頸椎增生多半是循手少陽三焦經(jīng)脈肩髃、肩井這樣下來,不管
落枕也好,
肩周炎也好,頸椎增生也好,可能有60%以上的可能屬于陽經(jīng).html" target="_blank" >少陽經(jīng)脈的風(fēng)濕痹阻,屬于少陽經(jīng)脈表證。這種解表的辦法用得不厲害,就是海風(fēng)藤有點(diǎn)走經(jīng)脈的作用。
這樣治療多久時間呢?我想最多四到五天,如果解表解得很好,就留一部分表藥,其他藥集中攻里了。攻里的話,我建議可以參照抵當(dāng)湯,還可以合
山慈菇,也可以用一些
血余炭!督饏T》講“諸黃,豬膏發(fā)煎煮之”,諸黃指所有的黃疸,當(dāng)然張仲景有時審字審得也不合理,怎么能所有的黃疸都用豬膏發(fā)煎?豬膏發(fā)煎就是拿頭發(fā)用豬油一熬,它會溶掉,頭發(fā)是脂溶性的,先焦后溶,然后就吃豬油。豬油也是潤的陰藥,比
豬膚湯還更育陰,我曾用過豬膏發(fā)煎,一瓢一瓢豬油直接讓往嘴里送,很少病人吃得下,只有一個病人好,越吃越香,其他人想吐得要死,很難接受。豬膏發(fā)煎治療的黃疸是陰虛有瘀熱的黃疸,這個病人倒勉強(qiáng)適用,她陰虛不重,瘀熱重,所以說勉強(qiáng)適用,但估計她很難吃得下去豬油。所以可以用血余來育陰、化瘀。那散結(jié)的藥,可以加山慈菇,
敗毒散瘀結(jié),當(dāng)然用
白花蛇舌草也可以,白英也不錯,
龍葵力量強(qiáng)一點(diǎn)。
這個病人我就談這些,預(yù)后兇多吉少,這個預(yù)后主要參考西醫(yī),但中醫(yī)也有依據(jù),比如說脈象有些彈指,有點(diǎn)弦,有點(diǎn)澀,而且整個趨向于澀。彈指說明整個病還在進(jìn)展當(dāng)中,她沒有胃氣,而且胃陰比較虛,就比較容易往胃陰枯竭發(fā)展,她這些癥狀一點(diǎn)都不至于構(gòu)成她嘔吐,那么對于這個腹脹、腹?jié)M,就要注意木克土的趨勢,當(dāng)然《傷寒論》里面的腹脹、腹?jié)M可能跟我們理解不一樣,它是腹比較大,同時有嘔吐。我的水平,參考中醫(yī)判斷預(yù)后,不如參考西醫(yī)那么準(zhǔn),但總體來說就是預(yù)后不良。
這個病非表不可,她身上現(xiàn)在正在癢,癢是個好事。這說明有表出之機(jī)嘛,它發(fā)于皮膚嘛。她有一點(diǎn)太陰
風(fēng)濕熱的營分表證,但是她是偏瘀,而不是僅營分的痹阻,雖然有瘀,但還是要發(fā)表,在發(fā)表的過程中注意一下,她如果汗能夠徹腰以下,那就說明她衛(wèi)分、氣分的濕確實不重,如果不徹腰以下,那么要考慮是否要加用茵陳,甚至還要加點(diǎn)
藿香,這是第一個要注意的,先清氣后清血,當(dāng)然我們現(xiàn)在的分析她氣分是沒有什么邪,所以用麻黃連翹赤小豆湯這個走營分為主的方。第二個要注意的是麻黃連翹赤小豆湯,麻黃可以用8、9g比較穩(wěn)妥一點(diǎn)。吃了麻黃連翹赤小豆湯以后,如果她身上更癢,那就是濕邪走營分外透,我希望她身上癢得比較厲害,但疹子要變淡、要變紅,不能那么暗,那就有點(diǎn)順氣。這兩個問題我就講這些。麻黃連翹赤小豆湯里面那個生梓
白皮沒有的話,不用也可以,用茵陳代也行,或者
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