特邀編輯/劉觀濤⊙校對/邦瑜
I 劉觀濤按：因為身在中國中醫(yī)藥出版社的緣故，十年來我追蹤考察了很多中醫(yī)學家。對于當代中醫(yī)專家，我最為推崇“四大名家”：姚梅齡教授、熊繼柏教授、李士懋教授、馮世綸教授�！矣行液瓦@四位專家都有多次面對面接觸，親臨了他們臨證的精深、學術的淵博。
幾次在現(xiàn)場聽姚梅齡老師細致入微、越辨越明的激情演講，總能感覺自己的中醫(yī)境地又上了一個新臺階。
這篇文章是姚梅齡老師查房診治
肝癌患者的實錄，還原姚老看病的第一現(xiàn)場，可以在姚老的講解中，體會中醫(yī)看病的思路。
姚梅齡教授查房診治肝癌患者實錄 【病情介紹】
陳某，女，56歲，因“全身瘙癢.html" target="_blank" >皮膚瘙癢伴納差消瘦1年余，加重伴全身乏力1月余”入院�；颊�1年前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，夜間為甚，伴全身皮疹，軀干明顯，伴納差、消瘦，無
發(fā)熱，無關節(jié)疼痛，無脫發(fā)，無潰瘍.html" target="_blank" >口腔潰瘍。
診斷為
原發(fā)性肝癌并肺轉移，
紅細胞增多癥。
入院時癥見：精神倦怠，全身乏力，納差，皮膚瘙癢，消瘦，面色黃而晦暗，無發(fā)熱，無關節(jié)疼痛，無脫發(fā)，無口腔潰瘍，無腹脹，眠差，大便1日2次，質(zhì)軟成型，夾有不消化食物，小便黃。雙下肢無
水腫。舌淡暗，苔白膩，脈弦。
【查房實錄】
姚教授：我來問一些情況，這個病人沒有黑便史吧？沒有
消化道出血史吧？
某醫(yī)生：沒有，但是有反酸，有
嘔吐。
姚教授：是嘔還是吐？
某醫(yī)生：有嘔又有吐。
姚教授：吐出來是一些什么東西？
某醫(yī)生：胃的內(nèi)容物，主要是吃的一些東西。
姚教授：還有胃液嗎？有黏液嗎？
某醫(yī)生：沒有，看不到有黏液。
姚教授：有泡沫樣的東西嗎？
某醫(yī)生：沒有，她就是吃飯之后沒多久就嘔出來，時有時無，吃比較膩的早餐就容易嘔。
姚教授：沒有做肝穿刺？
某醫(yī)生：沒有。
患 者：你好，姚教授。
姚教授：好，好，不用動，就躺著，躺著更好一點，你現(xiàn)在最不舒服是哪些地方啊？
患 者：最開頭就是皮膚癢。
姚教授：你現(xiàn)在最不舒服也是皮膚癢嗎？
患 者：手痛，日也痛，夜也痛。
姚教授：就是左邊痛？哦，還有什么最不舒服呢？
患 者：剛剛吃飯就是口干干，沒有味道。
姚教授：哦，還有什么？
患 者：沒有覺得什么了。
姚教授：好，我先摸一下脈。有沒有鼻塞、流鼻涕、噴嚏.html" target="_blank" >打噴嚏這些現(xiàn)象？
患 者：沒有。
姚教授：有沒有
咳嗽、喉嚨痛？
患 者：咳嗽有。
姚教授：咳嗽明顯還是偶爾有一點咳嗽�。�
患 者：是明顯的咳嗽。
姚教授：咳了多久了？
患 者：咳了好久了，去年十二月份開始。
姚教授：那咳了將近一年��？
患 者：有時候會有時不會。
姚教授：寸脈浮，所以就問一下她有沒有上呼吸道的癥狀，上部有病寸脈都可能會浮。當然有少部分人脖子痛、
頸椎病也會寸脈浮，但是這種情況反映為寸脈浮的比較少。
患 者：從小到大還沒咳嗽過。皮膚癢了一年，但是痛只痛了一個月。
姚教授：（摸左手脈)你這個一點一點是什么？是癢留下來的嗎？（指左手前臂)
患 者：是癢留下來的，抓的。
姚教授：這個像老年斑（指著右手前臂)，這里就不像了，這里還有一些高出皮膚的，是這里癢嗎？
患 者：是，癢我就抓它。
姚教授：（查體：鞏膜、舌象、下肢、腹部切診、肝脾叩診。)腰不痛吧？這樣睡久了
腰痛嗎？
患 者：腰不痛。
姚教授：有沒有覺得自己天天發(fā)燒？或者到下午就發(fā)燒、或者晚上發(fā)燒？沒有發(fā)燒的感覺？
患 者：沒有。
姚教授：也沒有怕冷跟發(fā)燒同時出現(xiàn)的感覺？
患 者：沒有。
姚教授：我給你檢查你也不覺得很冷嗎？
患 者：不冷。
姚教授：小便會短嗎？
患 者：有時短。
姚教授：不是問次數(shù)多少，是問每次的量大不大，長不長？
患 者：四五百毫升。
姚教授：一次有四百毫升�。磕蔷秃艹粤α�。小便黃的還是清的？
患 者：黃的，跟茶色一樣。
姚教授：濃茶樣？
患 者：開頭就是濃茶樣，后來不會。
姚教授：小便解出來會混濁嗎？尤其是早晨第一次小便，會跟洗米水一樣沉淀一層東西嗎？
患 者：我開頭用那個便盆也沒看到，就是顏色很深。
姚教授：這肩膀怎么痛？酸痛、脹痛、扯住一樣的痛、還是拉得很緊一樣痛？
患 者：像用一根線拔臉上的毛一樣痛。
姚教授：就有點像針扎樣的。不出汗吧？不會整日出汗吧？
患 者：有時睡醒有汗。
姚教授：哪些地方出汗？
患 者：脖子。
姚教授：背上會濕嗎？
患 者：不會濕。
姚教授：沒有四周摸一下嗎？腰以下有沒有汗嗎？
患 者：沒有，就是脖子出汗。
姚教授：口苦不苦？
患 者：不苦，就是干干的
姚教授：口干喝水多還是不多？
患 者：喝水喝得不多。但是嘴巴覺得沒有味道，沒有食欲。
姚教授：干燥.html" target="_blank" >大便干燥吧？
患 者：還可以，還能成形。
姚教授：我還想請問一下，這個病人一天的輸液量多大？
醫(yī) 生：2500ml左右。
【名師精析】
姚教授：對于這個肝癌的女性病人，我談一下個人的一些見解。
第一點，這個脈是澀脈的早期，不但不是滑脈，反而是澀脈的早期，這種澀脈跟常講的如輕刀刮竹的澀脈不一樣。澀脈有兩種，一種我曾在其他中醫(yī)院講過，就是從脈搏波來判斷，它不是血流，有的血流來得很滯緩也是澀脈，但有的不是血流滯緩，而且可能還很通暢。這里講脈搏波，脈搏波這個主干線的波按照西醫(yī)的測試是每秒鐘0.8~1.2m，是脈搏本身有波動，不光是心有搏動，而且脈搏有波動，這個脈搏波很滯緩，你感覺到這個脈搏的跳動從無名指到食指的時間延長，這也是澀脈，但是這種澀脈我們今天講的澀脈又不一樣。
這個病人的澀脈早期，按照傳統(tǒng)的說法叫做“來盛去衰”，它甚至血流來得很流暢，但是收得很快，“刷”就收回來，好像水碰到壁就回來，這種叫“來盛去衰”，收得快，這種澀脈是另一種。這種早期的澀脈，就只能寫做略澀，這個都不能寫不流利，只能寫略澀，這是另一種澀脈，不是滑脈，是澀脈，它來得流利，收得也快。收得也快也是澀脈，收的偏快一點，所以是早期的澀脈，這是第一點要注意的。
第二點它的那些疹子是高出皮膚的，顏色是暗的，這個要記上去，因為這個是血分的瘀阻現(xiàn)象，你們診斷的瘀血，我很贊成。
第三點她咳嗽了將近一年，這個癥狀不能漏。肩痛晚上甚，也是風濕瘀阻經(jīng)脈的現(xiàn)象。臨床上絕大多數(shù)的疾病，如果有表證又有里證，就得先表后里，這是一大法，否則的話，就會引邪入里，就越閉越厲害，所以她的咳嗽和肩痛是不可以不治的。從中醫(yī)的辨證施治的理論講，這個原則是大前提，不管怎么治
黃疸，怎么治肝癌，咳嗽和肩痛現(xiàn)在是重頭戲之一，這點是不能放棄的，因為它有可能會給你帶來一點機會。我曾治過一個肝臟硬的結節(jié)腫大，吃了藥以后肝臟腫大都消失了，就是先表后里的，不要小看先表后里，人類的身體有一個抗病層次性的，不先表后里多數(shù)情況會犯錯誤。除非這個人里面已經(jīng)要脫了，已經(jīng)要枯亡了，那就不能先表后里，除此以外都要先表后里。所以這些癥狀要問到，要記上去，而且還要治療，這是補充幾個病史。
需要注意的是，張仲景在《
傷寒論》里面講到小便利者，其人不黃，小便不利，其人發(fā)黃。為什么？因為小便不利，濕留在體內(nèi)，所以就發(fā)黃。而這個病人是小便自利，要按照張仲景的話叫什么呢？“此無水也”。所以我也問了一下
腹水，她的腹水也不多，當然這不能完全等同，但是有關系，什么意思呢？因為她如果有水，那么到底是瘀濁化水還是氣分的濕熱慢慢的陷入血分，就是你們的診斷講濕熱瘀阻？也就是說，這個病是從氣分來的，還是血分來的？這個病現(xiàn)在在氣分還是在血分？
現(xiàn)在她明顯是一身的黃疸，小便自利，大便不溏，嘔出來并沒有酸水、黏液，這是在氣分還是在血分啊？當然是在血分��！所以它不影響膀胱氣化功能的水出，不影響三焦通調(diào)水道、氣機，所以當然在血分。也就是說，她這個黃疸是血分的瘀熱為主，這是鑒別的要點，這個就跟西醫(yī)比較吻合了，中醫(yī)講瘀結，西醫(yī)講肝癌嘛。
這是第二點意見，它是以血分的瘀結為主，氣分的濕熱至少已經(jīng)是微乎其微了。當然我沒有問病史，即使問了也不一定探得出蛛絲馬跡。判斷病從血分來的還是從氣分來的，這點很重要，這決定到底是用
水蛭、
虻蟲來退黃，還是用
茵陳來退黃。茵陳當然也走點營分，但以氣分為主。如果用茵陳
梔子柏皮湯來退黃，那就是考慮以氣分為主了，這是方向問題，是主要著眼點的問題。這個病人當然是以瘀血為主，連她的肩痛都是晚上痛嘛，疼痛是拔毛樣的、針刺樣的感覺，這都是瘀。所以用張仲景一句話叫“瘀熱在里故也”。當然張仲景那個
麻黃連翹赤小豆湯，從臨床事實來講，是指病人原來里面有瘀熱，一感受風寒就發(fā)黃疸，我的一個病人就是這樣一個特點，他肝臟里面有兩三個
腫瘤，一
感冒就發(fā)黃，西醫(yī)很緊張，讓他開刀，我給他用中藥治療，現(xiàn)在兩年過去了，挺好的，人也長胖了，這次就是他送我來。
那么這個病人我建議怎么治療呢？
應該現(xiàn)在還要給她解表，還要給她通經(jīng)絡，還要給她化瘀，表里的藥同時用。為什么要問她有沒有咳嗽呢？她右寸脈浮旺啊，你們的病歷中沒有記載這個脈象。脈象比舌象還重要的，脈象比舌象的診斷意義多數(shù)情況下更確鑿一些，當然舌象也很明顯，我沒有談她全部的診斷，因為時間有限，我抓幾個要點，揀比較突出的來提一下建議。
那么第一個基本方向就是表里雙解；第二個，以化瘀濁祛瘀熱為主，就是用藥要以化瘀濁祛瘀熱為主；第三個治療意見就是要養(yǎng)點陰，為什么要養(yǎng)陰？這個病人有些典型的脈、舌象需要考慮，她舌質(zhì)比較紅，舌苔很薄，甚至接近于無苔，說明瘀熱慢慢在傷陰。她的脈搏還有點彈指，這點要注意，如果脈象再進一步有力就要注意上有沒有消化道的出血，當然現(xiàn)在還不至于，這個彈指的脈出現(xiàn)
上消化道出血的可靠性相當大。彈指跟有力有點不同，彈指是有力，是實脈的一種，這點首先要肯定，但彈指的有力與抬舉性搏動，脈搏波動一來，從下到上頂著你的手指起來，那就叫彈指。彈指脈，如果出現(xiàn)在這樣一類病，出現(xiàn)出血的量很大。那么這個脈如果再進一步發(fā)展，就有可能上消化道出血，那是瘀熱傷陰，而且化火傷血導致大出血。所以這個病人還要養(yǎng)陰，她陰虛只有兩個癥狀，一個舌象，剛才我們講過，第二個口干，口干可以是瘀血，口干不欲飲，也可以瘀熱，口干不欲飲。瘀血口干不欲飲的口可以很干很干，它都不欲飲。當然這個結合舌質(zhì)紅來講，她這種口干就有可能是因為陰虛。
那么順延這個意見，治療上建議基本上可以全方搬麻
黃連翹赤小豆湯，連里面的
杏仁什么的都保留，再參考
身痛逐瘀湯的辦法。至于用藥，
紅花、
桃仁的藥力是很輕的，可以加用點水蛭，她雖然沒有少腹急結、少腹硬滿這些厥陰的蓄血的癥狀，沒有出現(xiàn)血性腹水，當然我估計出現(xiàn)血性腹水的趨勢是可能有的。雖然沒有出現(xiàn)腹水脹氣，按之硬，按之痛，少腹急結這癥狀，但是她有這個趨勢，有瘀血，對于她的瘀熱發(fā)黃，可以用一點水蛭。另外，養(yǎng)陰藥，可以用點
血余炭啊，有利水化濕的作用，也可以用點
生地，生地涼血，防止她出血，現(xiàn)在的生地很細，滋膩性不強，可以再加些
竹茹、
枳實，往下降氣，免得她總嘔吐。
我就建議這樣，
麻黃連翹赤小豆湯再加上紅花、
桃仁跟水蛭，最多再加
桑枝或者
海風藤，海風藤走營血分祛風濕，引紅花、桃仁、水蛭走少陽經(jīng)脈，她頸椎增生多半是循手少陽三焦經(jīng)脈肩髃、肩井這樣下來，不管
落枕也好，
肩周炎也好，頸椎增生也好，可能有60%以上的可能屬于陽經(jīng).html" target="_blank" >少陽經(jīng)脈的風濕痹阻，屬于少陽經(jīng)脈表證。這種解表的辦法用得不厲害，就是海風藤有點走經(jīng)脈的作用。
這樣治療多久時間呢？我想最多四到五天，如果解表解得很好，就留一部分表藥，其他藥集中攻里了。攻里的話，我建議可以參照抵當湯，還可以合
山慈菇，也可以用一些
血余炭。《金匱》講“諸黃，豬膏發(fā)煎煮之”，諸黃指所有的黃疸，當然張仲景有時審字審得也不合理，怎么能所有的黃疸都用豬膏發(fā)煎？豬膏發(fā)煎就是拿頭發(fā)用豬油一熬，它會溶掉，頭發(fā)是脂溶性的，先焦后溶，然后就吃豬油。豬油也是潤的陰藥，比
豬膚湯還更育陰，我曾用過豬膏發(fā)煎，一瓢一瓢豬油直接讓往嘴里送，很少病人吃得下，只有一個病人好，越吃越香，其他人想吐得要死，很難接受。豬膏發(fā)煎治療的黃疸是陰虛有瘀熱的黃疸，這個病人倒勉強適用，她陰虛不重，瘀熱重，所以說勉強適用，但估計她很難吃得下去豬油。所以可以用血余來育陰、化瘀。那散結的藥，可以加山慈菇，
敗毒散瘀結，當然用
白花蛇舌草也可以，白英也不錯，
龍葵力量強一點。
這個病人我就談這些，預后兇多吉少，這個預后主要參考西醫(yī)，但中醫(yī)也有依據(jù)，比如說脈象有些彈指，有點弦，有點澀，而且整個趨向于澀。彈指說明整個病還在進展當中，她沒有胃氣，而且胃陰比較虛，就比較容易往胃陰枯竭發(fā)展，她這些癥狀一點都不至于構成她嘔吐，那么對于這個腹脹、腹?jié)M，就要注意木克土的趨勢，當然《傷寒論》里面的腹脹、腹?jié)M可能跟我們理解不一樣，它是腹比較大，同時有嘔吐。我的水平，參考中醫(yī)判斷預后，不如參考西醫(yī)那么準，但總體來說就是預后不良。
這個病非表不可，她身上現(xiàn)在正在癢，癢是個好事。這說明有表出之機嘛，它發(fā)于皮膚嘛。她有一點太陰
風濕熱的營分表證，但是她是偏瘀，而不是僅營分的痹阻，雖然有瘀，但還是要發(fā)表，在發(fā)表的過程中注意一下，她如果汗能夠徹腰以下，那就說明她衛(wèi)分、氣分的濕確實不重，如果不徹腰以下，那么要考慮是否要加用茵陳，甚至還要加點
藿香，這是第一個要注意的，先清氣后清血，當然我們現(xiàn)在的分析她氣分是沒有什么邪，所以用麻黃連翹赤小豆湯這個走營分為主的方。第二個要注意的是麻黃連翹赤小豆湯，麻黃可以用8、9g比較穩(wěn)妥一點。吃了麻黃連翹赤小豆湯以后，如果她身上更癢，那就是濕邪走營分外透，我希望她身上癢得比較厲害，但疹子要變淡、要變紅，不能那么暗，那就有點順氣。這兩個問題我就講這些。麻黃連翹赤小豆湯里面那個生梓
白皮沒有的話，不用也可以，用茵陳代也行，或者
白茅根代都可以。【本文由中醫(yī)書友會（微信號zhongyishuyou)編校發(fā)表】
