難以解釋的癥狀 重視軀體形式障礙作者：畢曉瑩
在門診遇到一位中年女性，是家人推著輪椅進來的。患者瘦骨嶙峋，目光無神，講話有氣無力，連抬手抬腳都有困難�？瓷先ミ@位患者已經病入膏肓，奄奄一息了。家屬非常著急，說已經看了不下十家醫(yī)院，住院、輸液都沒有用。做過的檢查結果厚厚一摞，裝在一個旅行包里，看完這些檢查結果就花了近二十分鐘時間。
問及病史，患者從7年前開始，經常
腹痛、
腹瀉，到處求醫(yī)，經胃鏡、腸鏡、腹部B超、腹部CT等檢查，均未發(fā)現可解釋病情的結果。但[url=http://www。cmt。com。cn/Index/search/msg_key/癥狀]癥狀始終存在，下午明顯，春季加重。在消化科、普外科反復看病，服藥，沒有任何效果。患者因此“不敢吃硬、熱、冷、辣、咸、油的東西”，生活質量越來越差，人越來越瘦。在一次胃鏡檢查后，患者出現了反復
嘔吐，幾乎到了“吃啥吐啥”的地步，還逐漸出現了胸悶、心慌、氣短，像“要死過去一樣的感覺”，頭暈、眼花、頭脹，尿頻、咽喉難受、梗阻感等癥狀，又進行了頭顱CT、磁共振成像（MRI)、心電圖、心臟彩超和冠脈CT等檢查，甚至到心血管科進行了冠狀動脈造影，都沒有查出問題，用了些“活血化瘀的中藥”，病情沒有任何好轉�；颊呷砬闆r越來越差，瘦到皮包骨，全身沒有一點力氣，逐漸不能自己行走了。家里人以為得了惡性腫瘤，又做了一遍全身PET，沒有發(fā)現腫瘤，在醫(yī)院住院輸液多次，始終不能解決問題。
這次患者慕名來到我院消化內科，被消化科醫(yī)生推薦到神經科門診。
此例患者有如此多的癥狀，涉及神經、心血管、消化、泌尿多個系統(tǒng)，但沒有什么有價值的陽性檢查結果，之前的全部治療均無效，難道真是得了疑難雜癥？不治之癥？
在綜合醫(yī)院，潛伏著很多這樣的患者：因胸悶心慌行冠脈造影結果正常；胃腸不適但胃鏡、腸鏡結果正常（或者淺表性胃炎這種不能解釋癥狀的診斷)；全身長期疼痛卻找不到病因；持續(xù)頭昏、頭重、頭脹但一切神經科檢查正常；尿頻尿急卻尿檢和泌尿系檢查正常。
這些患者往往反復就醫(yī)，成為各大醫(yī)院專家門診的“�？汀保∈泛荛L，多次反復檢查和治療卻得不到確診，非常痛苦。
那么，他們究竟得了什么�。�
事實上，這是精神心理范疇的疾病，包括軀體形式障礙、
抑郁癥、焦慮癥等疾病均會引起這樣的癥狀。
問題在于，該疾病屬于精神科疾病，但患者卻往往就診于綜合醫(yī)院非精神科室，而非精神專科的醫(yī)務人員往往對此病的認識和診斷正確性不足，從而增加患者不必要的就診和住院時間，造成醫(yī)療資源的浪費。
下面，將就此類患者中較常見的一類——軀體形式障礙進行闡述。
概述
關于軀體形式障礙，埃拉索（Erazo)等的研究顯示，其患病率為1.84%，女性較男性高1.6 倍。在梅維斯（Mewes)的研究中，軀體形式障礙平均發(fā)病年齡54歲。在我院各科住院患者中進行的調查顯示，女性患者多于男性；最小年齡為17歲，最大年齡84歲，平均50.33歲；病程最短為6個月，最長120個月，平均37.28個月；到綜合醫(yī)院診治次數最多為9次，平均 3.11 次；女性較男性患者就診次數更多，給患者帶來極大的精神和經濟負擔。
臨床表現與致病因素
軀體形式障礙常表現為多樣、多系統(tǒng)的軀體癥狀，其往往以消化（腹脹、腹痛、惡心等)、神經（乏力、視物模糊、
抽搐、
失眠、頭暈、
頭痛等)、肌肉骨骼（腰背部和關節(jié)疼痛等)及呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀（胸悶、
胸痛等)為主，但不會有突出的焦慮或抑郁主訴。這也是患者反復就診于綜合醫(yī)院而得不到正確轉診的原因。
其病因可能與患者對疾病的認識程度有關，也可能與其表達感情的語言能力有關，不擅長表達者更可能以軀體癥狀形式將精神的焦慮表現出來。此外，有研究顯示，文化因素可能是患者以軀體主訴來報告情感困惑的主要原因。
精神科診斷標準
在中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3)中，軀體形式障礙的診斷標準如下：
癥狀標準：符合神經癥診斷標準；以軀體癥狀為主且至少有下列1項表現：① 對軀體癥狀過分擔心（嚴重性與實際情況明顯不相稱)，但不是妄想；② 對身體健康過分關心，如對通常出現的生理現象和異常感覺過分關心，但不是妄想；③ 反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查結果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。
嚴重標準：社會功能受損。
病程標準：符合癥狀標準至少已3個月。
排除標準：排除其他神經癥性障礙（如疑病癥、焦慮、驚恐障礙或
強迫癥)、抑郁癥、
精神分裂癥及
偏執(zhí)性精神病。
非精神科醫(yī)師的臨床診斷
在非精神科醫(yī)生的臨床工作中，如遇到有多種主訴（以不明原因的腹痛、頭痛、胸悶、乏力為主)、多次就診且多次進行各種檢查結果均為陰性的患者（尤其是中老年女性患者)，應考慮軀體形式障礙的可能，必要時請精神�？茣\，以防止漏診。
軀體形式障礙往往與精神因素密切相關，國外研究顯示，其常為焦慮、抑郁的伴隨癥狀，但患者就診時往往不會暴露情緒問題和社會心理因素。由于該病的診斷主要依靠病史和臨床表現，因此，醫(yī)護人員與患者的關系對于該病的確診非常重要。
在采集病史時，醫(yī)護人員要以和善、真誠、支持、理解的態(tài)度接觸患者，慎重地將檢查結果告知患者，并指出疾病的本質，對于患者的疾病和癥狀，不要急于持否定態(tài)度，應耐心地反復用科學常識進行講解，并以堅定的態(tài)度予以保證，同時耐心傾聽患者的講述，使用非語言溝通技巧，使患者感到被理解、尊重、關心，這樣患者的病史才會完全暴露出來。
治療
對于軀體形式障礙的治療，國內外都主張采用新型抗抑郁藥如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI)及去甲
腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑（SNRI)治療。該兩類藥物所致不良反應小，患者依從性好，且服用方便，具有良好的治療作用。
我們曾有許多這樣的患者，經過詳細的問診、查體和輔助檢查最終確診為軀體形式障礙后，在門診予SSRI或SNRI類藥物口服，療效非常明顯，患者就像換了一個人一樣。多數癥狀迎刃而解，患者卸下了包袱，家庭重新煥發(fā)出生機和活力。
小結
據統(tǒng)計，在綜合醫(yī)院就診的患者中，有1/3或多或少存在這類問題，消耗著大量的醫(yī)療資源，患者和家庭亦承受著巨大的精神痛苦和經濟壓力，而問題遲遲得不到解決。
前文此例患者，經抗抑郁藥物治療1個月后，大部分癥狀消失，生活恢復自理�；颊呷胰硕颊f要感謝我，我說他們最應該感謝的是那位識別出她不是消化系統(tǒng)疾病的消化內科醫(yī)生。
