仲景之道,平易至簡
——參加第11期經(jīng)方班隨想
4.黃仕沛:仲景
甘草瀉心湯的臨床應(yīng)用
不熟經(jīng)方者,只知
半夏瀉心湯,而不知又有一
甘草瀉心湯;熟悉經(jīng)方者,卻深知甘草瀉心湯另有神效,其只
一味藥量的變化,整方之格局立變。故黃煌老師謂:“經(jīng)方自有規(guī)范在”,實(shí)非虛言。
黃仕沛老師,正是善用此方之大家。黃老師認(rèn)為,從甘草瀉心湯分別在《
傷寒論》和《金匱要略》中的條文之中,根據(jù)“方證對應(yīng)”的原則,此方可以用于消化系統(tǒng)、冠心病、神經(jīng)系統(tǒng)、口腔、咽喉、二陰等疾患。
此方之來源有二,從方證病機(jī)轉(zhuǎn)化的角度來說,是從小
柴胡湯衍化而來;從組方結(jié)構(gòu)理解,此方又是從理中湯衍化而來。
一者,柴胡證誤下后,可出現(xiàn)邪氣內(nèi)陷而正氣受損,發(fā)為
半夏瀉心湯證,半夏瀉心湯正是
小柴胡湯去柴、生
姜,加連、
干姜;若醫(yī)又誤下,則其痞更甚而正氣更虛,故半夏瀉心湯之甘草加至四兩。我想,從此可見甘草瀉心湯證與小柴胡湯證處于同一疾病進(jìn)程之中病機(jī)轉(zhuǎn)化的不同階段。
二者,林億在整理按語中說:“半夏、
生姜、甘草瀉心三方,皆本于理中也!标P(guān)于此點(diǎn),由于時(shí)間所限,黃仕沛老師并未詳細(xì)解釋,我只能說說我的看法。
理中四藥,本方獨(dú)居其三,而條文中的“其人日下利數(shù)十行”、“心下痞硬而滿”、“干嘔”與太陰病提綱癥中的“腹?jié)M而吐”、“自利益甚”相類,其“胃中虛”的病機(jī)與太陰脾胃虛寒之機(jī)也極為吻合,可見甘草瀉心湯證其太陰之機(jī)最重。而另一個(gè)被人忽視的,就是
生姜瀉心湯方后注中的“理中
人參黃芩湯”,從此主可以看出三瀉心湯確實(shí)來源于理中湯,關(guān)于此方,我曾有專文論述?梢 http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=20640&ds=1&page=1&toread=1#tpc
后來,我將這些想法向黃仕沛老師請教,他表示贊同,并指出:“理中人參
黃芩湯”應(yīng)是林億所寫,因?yàn)樗吹搅酥倬爸暗南嚓P(guān)文獻(xiàn)中有此方,并認(rèn)為生姜瀉心湯正是由此方而來。
而方劑組成之中,黃老師認(rèn)為又有兩個(gè)核心部分——甘草干姜湯和黃芩、
黃連。
“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒。”此“水液”,包括各種排泄物、分泌物、滲出物。而甘草干姜湯,正是仲景治療澄澈清冷之“水液”的主方,如《金匱要略》甘草干姜湯條文中的“吐涎沫”、“
遺尿”、“小便數(shù)”、“多涎唾”等,皆屬于此。
而五瀉心湯中,所有方共有的就是黃芩和黃連,可見芩、連為仲景治痞的核心組成,亦為本方的關(guān)鍵。或者有人就問,既然上文說,此方來源是理中湯,病在太陰為主,為何又加芩、連?我想,這正是仲景組方的精妙之處。芩、連非單能清熱,更重要的是以其苦寒清降之性,合干姜、參、草以復(fù)中樞之運(yùn)轉(zhuǎn)。
另一個(gè)重要的,就是半夏了。一者,半夏消痞止嘔是仲景常用;二者,生半夏對局部粘膜有刺激作用,能去腐生新,故用之治療口腔潰瘍,如本方,又如半夏散治少陰咽痛、
苦酒湯治少陰咽傷,皆是此義;三者,半夏又能安定神志,如《內(nèi)經(jīng)》之半夏
秫米湯。而黃老師認(rèn)為仲景方中用半夏者,其方證中多伴有精神癥狀。
關(guān)于臨床運(yùn)用,黃仕沛老師廣泛用于臨床各科疾病。
一:如痞證,包括消化病、冠心病。
胸痹若無典型的
心痛表現(xiàn),而見“心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿”等癥,也可從“痞證”考慮。
如黃仕沛老師曾治一婦,姓鄭,65歲,2005年6月14日診。一周前因
發(fā)熱惡寒,胸悶欲吐,西醫(yī)診為
感冒。打針服藥后,發(fā)熱已退,但
腹瀉日四、五次,胸悶加甚,再請西醫(yī)復(fù)診,心電圖診斷為:冠狀動(dòng)脈供血不足。因前后已花千余元,經(jīng)濟(jì)困難,遂請中醫(yī)診治;颊咦栽V胸部翳悶,常要深深吸氣,腹瀉便溏,日一兩次,口苦,舌苔黃膩。用半夏瀉心湯加
厚樸、蔞皮。三劑后,胸悶已舒,腹瀉已止。
此例初之時(shí),嘔而發(fā)熱,本宜小柴胡湯,但以他藥下之,雖非服了瀉下藥,但可能因抗生素之類而致瀉下,而徒傷里氣,邪熱內(nèi)陷而作痞。此例如果
胸痛,則可能屬
結(jié)胸或胸痹。而今滿而不痛,故屬痞證,半夏瀉心湯方證相應(yīng)也。
二:
白塞病。
三:神經(jīng)系統(tǒng)疾患。
四:口腔、咽喉疾病,如復(fù)發(fā)性口腔炎、化療后口腔炎、口腔
扁平苔蘚、化膿性扁
桃腺炎、會(huì)厭腫瘤術(shù)后感染、
鼻咽癌放放療后局部黏膜損傷化膿。
典型的白塞氏病不如復(fù)發(fā)性口腔炎常見。包括各類型的口腔炎,用甘草瀉心湯效果非常滿意。復(fù)發(fā)性口腔炎常與免疫調(diào)節(jié)有關(guān),反復(fù)不愈,有些遷延十幾年,婦女月經(jīng)期往往發(fā)作。
黃老師曾治一女,梁某,口腔兩頰內(nèi)常潰瘍,特別舌面潰瘍,每于月經(jīng)期更甚,右側(cè)舌邊有兩個(gè)潰瘍面,據(jù)其形容可容一粒大豆,疼痛難受異常,已七八年,請中醫(yī)診無非用些清熱解毒之品,收效甚微,面色蒼白,來診時(shí)月經(jīng)適至,量多,淋瀝不凈。舌色淡。即與甘草瀉心湯加
阿膠。三劑后,舌痛已無,潰瘍面愈合。后用
附子瀉心湯鞏固療效,復(fù)發(fā)時(shí)間延長。效果滿意,其胞姊也患此疾,從深圳來診,亦以甘草瀉心湯收效。
臨床仍雖“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。有一病者以往用此方幾劑便控制癥狀。但一次多天仍未愈。后發(fā)現(xiàn)病者口干,舌干少津。即改用黃連阿膠
雞子黃湯加甘草三劑便愈。
黃連阿膠
雞子黃湯,對陰虧火旺者效果特好。此方同為芩、連合用。更有
芍藥、阿膠、雞子黃,滋陰養(yǎng)血。本方雞子黃不要因煎煮麻煩而減去,用之其效微妙。尤其患者煩躁不寐,口干、舌紅者效果更好。
又治潘某,男,50歲。鼻咽癌放療后,局部黏膜損傷。?┏瞿撔苑置谖。口干,舌淡苔白。以甘草瀉心湯加
麥冬30克,干姜用20克,七劑。分泌物明顯減少,連服約一個(gè)月,已不見咯出膿性分泌物,惟口干吞咽困難。繼以大劑
麥門冬湯調(diào)治。
五、眼部疾患:急慢性
結(jié)膜炎、
虹膜睫狀體炎。此從
狐惑病中的“目赤斑斑如鳩眼”而來。
六、小兒手足口病
七、皮膚疾。杭、慢性
濕疹,妊娠濕疹,慢性
蕁麻疹,帶皰,
痤瘡。
八、二陰疾患:
痔瘡、
慢性前列腺炎!拔g于陰為狐”也。