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各家經(jīng)方:陳瑞春經(jīng)方肝病治療實(shí)踐

常見肝病的證治思考
1.常見肝病證治撮要
(1)急性肝炎,本病來勢(shì)兇猛,眼目及全身黃染,飲食乏味,厭油惡心,腹脹悶,肝區(qū)有壓痛,或無明顯疼痛,小便短赤,大便溏而不爽,或便秘,舌苔黃膩,脈弦緩。治療大法應(yīng)以疏肝利膽,清利濕熱為主。方以小柴胡湯合四逆散加味:柴胡、黃芩、半夏、太子參、炙甘草、虎杖、茵陳郁金、川楝子、炒谷芽、炒麥芽青皮、陳皮赤芍、厚樸枳殼。每日1劑,水煎分2次,宜稍涼服。本方旨在疏肝利膽,肝氣舒暢,膽汁分泌正常,退黃快,飲食恢復(fù)較好。適當(dāng)加茵陳、虎杖,使?jié)駸嶂坝谐雎。若轉(zhuǎn)氨酶高者,可適當(dāng)配以護(hù)肝藥,但不宜大量輸液。液體過多,滋生內(nèi)濕。本病治則重在疏肝利膽,佐以清利濕熱,不宜過用通利水濕藥,如四苓散等,以免利水傷陰。如見舌紅或絳,應(yīng)即改滋養(yǎng)肝陰之藥,以一貫煎加減。
例1:劉××,男,46歲。1995年4月6日就診。患者發(fā)熱2天后,即見全身性黃疸,食納差,厭油惡心,大便溏而不爽,腹脹氣滯,小便短赤灼熱,尿三膽強(qiáng)陽(yáng)性,SG-PT6001.2nmol·s-1/L,廠醫(yī)予以輸液、護(hù)肝治療未見明顯緩解?淘\:精神疲憊,兩目及全身黃染,惡心噯氣,食納差,夜寐不寧,腹脹,大便日2~3次,便溏不爽,小便短赤,復(fù)查尿三膽強(qiáng)陽(yáng)性,SG-PT7 668.2nmol·s-1/L,舌苔黃白厚膩,脈弦數(shù)。診斷為急性黃疽性肝炎。方用小柴胡湯加味。處方:柴胡、半夏、黃芩、郁金、枳殼、川楝子、炒黑梔子、炒谷芽、炒麥芽、青皮、陳皮各10g,太子參、虎杖、白馬骨各15g,茵陳20g,每日2劑,水煎2次取汁,每隔4小時(shí)服一次。3天后,小便轉(zhuǎn)清,全身黃疸明顯消退,精神好轉(zhuǎn),食納增加,惡心止,大便通暢,腹中無不適,舌苔薄黃白相兼徽膩,脈緩稍弦。上方去黑梔子、虎杖,加山藥扁豆,10劑,每日1劑,水煎分2次服。藥后黃疽消退,尿三膽轉(zhuǎn)陰,SG-PT2 500.5nmol·s-1/L。病去八九,仍宜鞏固治療。處方:黨參、山藥、茵陳、忍冬藤白花蛇舌草各15g,柴胡、黃芩、半夏、郁金、川楝子、枳殼、谷芽、麥芽、炒內(nèi)金、青皮、陳皮各10g,炙甘草5g,每日1劑,共服50劑,肝功能正常,上方再服1個(gè)月,隔日1劑,以鞏固療效。
(2)乙型肝炎:本病目前發(fā)病率甚高,有的并無明顯癥狀,僅檢查有三陽(yáng),或有肝區(qū)不適,飲食不香,腹脹氣滯,大便溏而不爽,小便時(shí)黃時(shí)清,口苦不渴,舌苔正;螯S,或口舌黏膩,脈緩或弦或數(shù),呈時(shí)隱時(shí)顯、纏綿不已之勢(shì)。治法以疏肝健脾,清解濕毒為主。方用小柴胡湯加味:柴胡、太子參、黃芩、半夏、炙甘草、郁金、白花蛇舌草白馬骨、忍冬藤、野菊花等。或加谷芽、麥芽、青皮、陳皮、炒雞內(nèi)金;或加赤芍、丹參白茅根。第1個(gè)月每日1劑,第2、3月隔日1劑,水煎分2次服。3個(gè)月后復(fù)查乙肝五項(xiàng)。
對(duì)乙肝的治療,切忌過早進(jìn)補(bǔ)。因?yàn)楸静《嘤懈文?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113023313_77494.shtml" target="_blank">脾胃濕熱之癥,過早服用補(bǔ)益藥,易出現(xiàn)腹脹氣滯,內(nèi)濕壅滿。同時(shí)也不宜用過多滲利濕熱之品,如茵陳、澤瀉、豬苓等,以免傷陰。而應(yīng)選用滋養(yǎng)肝陰藥,如一貫煎加味,頗合病機(jī)。
久服柴胡有無傷陰之虞?筆者認(rèn)為應(yīng)視其體質(zhì)而定。如素體陰虛者,多用柴胡容易出現(xiàn)傷陰之蔽。預(yù)防的方法,可用小劑量并間隔應(yīng)用,或用青皮、川楝子、谷芽、麥芽代柴胡,使之疏肝而不傷陰。
例2:郭××,男,43歲,1995年3月5日就診;颊咦允龈螀^(qū)隱痛脹痞,食納差,睡眠不實(shí),夜寐多夢(mèng),苔黃膩,脈緩稍弦。肝功能多次檢查均正常。兩對(duì)半1、3、5陽(yáng)性。擬方小柴胡湯加減。處方:柴胡、半夏、黃芩、郁金、青皮、陳皮、枳殼、大腹皮各10g,太子參、白花蛇舌草、白馬骨、忍冬藤各15g,炙甘草5g。15劑,每日1劑,水煎分2次服。盡劑后肝區(qū)隱痛有所緩解,食納增進(jìn),小便較清,大便多偏稀,腹中氣滯減輕,舌苔白膩,脈緩有力,守原方加白術(shù)、扁豆各10g,山藥15g,每日1劑,囑服15劑。服前方后,飲食量增,大便正常成形,腹無所苦,精神好轉(zhuǎn),舌苔薄白,脈緩有力。守前方加炒谷芽、炒麥芽、炒雞內(nèi)金各10g,隔日服1劑,水煎分2次服。再服30余劑,自覺癥狀消失,復(fù)查兩對(duì)半,第5項(xiàng)陽(yáng)性,其他均轉(zhuǎn)陰。舌淡紅,苔薄白,脈緩有力。囑其用前方作鞏固治療,仍隔日服1劑。又陸續(xù)服50余劑,停藥觀察。至1996年元旦前復(fù)查兩對(duì)半全部轉(zhuǎn)陰。
(3)肝硬化:癥見腹大如鼓,青筋暴露,下肢浮腫,食納差,精神疲憊,大便或軟或硬等,小便無力,脈弦緩。或脾臟腫大,肝功能正常。治療以疏肝健脾,軟堅(jiān)散結(jié)。方用四逆散加味:柴胡、赤芍、白芍、枳殼、郁金、白術(shù)、山藥、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、炙甘草。每日1劑,水煎分2次服。若下肢浮腫加海桐皮、茯苓皮、防己;若腹脹氣滯加大腹皮、青皮、陳皮;若腹脹甚,飲食正常,加三棱、莪術(shù);若腹脹大便不爽快,腹水明顯,小便偏少,加牽牛子末沖服,便通之后則隔日服用。若腹脹氣滯,腹水不顯,加生牡蠣,益母草、旱蓮草;若下肢浮腫,精神疲憊,加生黃芪、漢防己、黨參等。本病的治療,應(yīng)注意養(yǎng)陰,不能傷陰損津,用藥切忌剛燥,消散軟堅(jiān)以漸消漸散為宜,用藥以柔中有剛為是,三棱、莪術(shù)小量輕用,仁、土鱉蟲以不用少用,總之攻伐勿過是為上策。治療肝硬化雖使用軟堅(jiān)散結(jié)之品,但總以保護(hù)胃氣為先,使病者能食能化,方有生機(jī)。因而適時(shí)靈活擇用健胃補(bǔ)脾藥十分必要。在脾胃功能健運(yùn)的前提下,采用軟堅(jiān)散結(jié)藥,以漸消漸散為宗旨,切忌圖速效,強(qiáng)行攻破于病無益。且往往用活血化瘀過猛,有促使門脈高壓動(dòng)血之虞,務(wù)必審慎。
例3:楊××,男,46歲,教師。1993年4月10日就診;颊哂新愿尾∈罚血吸蟲病因。自覺腹脹氣滯,食后尤甚,肝區(qū)隱痛,大便時(shí)干時(shí)稀,小便偏少。面色晦黯,形體偏瘦,精神疲憊,腹部臍周青筋暴露,雙手肝掌明顯,頸下有兩粒蜘蛛痣,兩下肢輕度浮腫,舌淡潤(rùn),脈細(xì)弱。B超示:肝硬化伴中度腹水,膽囊壁粗糙,脾臟腫大。診為鼓脹。緣由肝郁氣滯血瘀,脾胃不足所致。方擬四逆散加味。處方:柴胡、赤芍、白芍、青皮、陳皮、枳殼、扁豆、郁金、炒雞內(nèi)金、大腹皮各10g,海桐皮20g,山藥、茯苓皮益母草、旱蓮草各15g,炙甘草5g,每日1劑,水煎服。服上藥15劑后,腹脹明顯減輕,食量增加,食后無脹痞,大便偏軟。精神好轉(zhuǎn),睡眠安靜,舌淡潤(rùn),脈緩有力。B起復(fù)查:腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮,加三棱、莪術(shù)各6g,白術(shù)10g。另服健脾益氣沖劑(本院自制藥品,以參苓白術(shù)散加味組成,每包含生藥量15g),每日1包,早晨開水沖服。上方服40余劑,自覺病去七八,體重略增,并能上班工作。舌淡苔潤(rùn),脈緩有力。仍守上方去三棱、莪術(shù),加生黃芪15g,香附、炒谷芽、炒麥芽各10g。每日仍服健脾益氣沖劑1包。并囑患者每半個(gè)月吃1次甲魚(將甲魚切細(xì),文火燉8~10小時(shí)服用),旨在滋陰軟堅(jiān),輔助治療。又服藥30余劑,B超復(fù)查:肝硬化未見腹水,脾臟縮小。守上方再進(jìn)40余劑,自覺身體狀況正常,無腹脹,腹部青筋暴露減少,無浮腫,面色潤(rùn)澤,脈緩不弦,舌苔淡潤(rùn)。繼以上方加黨參、茯苓各15g,三棱、莪術(shù)各5g。30劑,每日1劑。自覺身體較前壯實(shí),少有感冒,守上方長(zhǎng)期服用,隔日1劑,以資鞏固。隨訪3年,患者間斷服上藥,病情穩(wěn)定,能堅(jiān)持工作。
2.幾點(diǎn)思考
(1)肝病治貴調(diào)達(dá):因肝稟木質(zhì),其性剛燥,從生理病理特點(diǎn)看,宜舒展,不宜抑郁。所以,在肝病治法中突出條達(dá)的宗旨是符合臨床實(shí)際的。如各型肝炎、肝硬化、肝膽結(jié)石,乃至某些胃腸疾病,均涉及肝氣的抑郁。前人提出肝病及胃、肝郁犯胃等病理機(jī)制,推而廣之,凡消化道疾病,無不關(guān)乎肝郁,故條達(dá)肝氣乃治肝的首要大法。用藥亦講究清靈活潑,既有條達(dá)之功;又無傷氣耗氣之弊。
(2)肝病治忌壅補(bǔ)助:肝病波及脾胃,多呈濕熱并存之證,治以清靈活潑的條達(dá)肝氣、清利濕熱為法。用藥切忌壅補(bǔ)。凡補(bǔ)益藥,或滋陰補(bǔ)血,或益氣補(bǔ)血等,多為滋膩壅滯,如病邪囂張之時(shí)過早用補(bǔ)益藥,滋濕助熱,使?jié)駸嶂半硽枥p綿,會(huì)給治療帶來一定的難度。而肝陰不足者并不鮮見,非但要補(bǔ),而且要盡快扭轉(zhuǎn)肝陰不足之機(jī),但應(yīng)以滋而不膩,補(bǔ)而不滯的藥物,或佐以疏利之品,才能證藥合機(jī),恰到好處。
(3)肝病治勿傷陰:肝病由于濕熱為患,治療應(yīng)當(dāng)清熱利濕,但若濕熱久稽,深入血分,苦燥通利,藥過病所,釀成傷陰者不少。傷陰最敏感的反應(yīng)是舌苔、脈象。如見舌紅苔少,脈象弦勁有力,即是傷陰之兆,務(wù)必采用滋陰養(yǎng)肝之藥,如一貫煎類方,權(quán)宜應(yīng)變,絕不可錯(cuò)失良機(jī)。
綜上所述,肝病病因多屬濕熱合邪,病位則不獨(dú)主肝,且與脾胃密切相關(guān),病機(jī)則以氣機(jī)郁滯為關(guān)鍵。治療應(yīng)以疏達(dá)肝氣為貫穿始終的基本大法。急性初期積極配合清利濕熱,緩解期注重扶助脾胃,后期(尤其晚期惡化)應(yīng)防止傷陰動(dòng)血
[ 此帖被wangqixian在2008-12-23 18:39重新編輯 www.med126.com]

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很好的帖子 很好的方子  省去教科書里繁雜的 辨證論治 而更貼近于臨床

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請(qǐng)問 王其先哥 那個(gè)海桐皮能夠 祛水?

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海桐皮
  【別名】刺桐、山芙蓉、空桐樹
  【來源】豆科喬木刺桐的樹皮或根皮。四季可采,曬干。
  【性味歸經(jīng)】苦,平。歸肝、腎經(jīng)。
  【功能主治】祛風(fēng)濕,舒筋通絡(luò)。用于風(fēng)濕麻木,腰腿筋骨疼痛,跌打損傷;外用治各種頑癬! 
適用于下肢關(guān)節(jié)痹痛以及腰膝疼痛等癥,常配合牛膝、薏苡仁、加皮等藥同用。治濕熱下注、腳膝疼痛的病癥,可配合萆薢、木通等藥同用。此外,本品外用治疥癬,可配合川槿皮、蛇床子
藥性】苦、辛,平。歸肝經(jīng)。??????
?????? 【應(yīng)用】
?????? 1.風(fēng)濕痹證。本品辛能散風(fēng),苦能燥濕,主入肝經(jīng),能袪風(fēng)濕,行經(jīng)絡(luò),止疼痛,達(dá)病所,尤善治下肢關(guān)節(jié)痹痛。治風(fēng)濕痹痛,四肢拘攣,腰膝酸痛,或麻痹不仁,常與薏苡仁、生地黃、牛膝、五加皮等同用,如海桐皮酒(《雜病源流犀燭》);或與丹參、肉桂、附子、防己等配伍,如海桐皮湯(《圣濟(jì)總錄》)。
?????? 2.疥癬,濕疹。本品辛散苦燥,入血分能袪風(fēng)燥濕,又能殺蟲,故可治疥癬、濕疹瘙癢,可單用或配蛇床子、苦參、土茯苓黃柏等煎湯外洗或內(nèi)服。
?????? 【用法用量】煎服,5~15g;或酒浸服。外用,適量。
?????? 【古籍摘要】
?????? 1.《海藥本草》:“主腰腳不遂,頑痹,腿膝疼痛,霍亂,赤白瀉痢,血痢,疥癬。”
?????? 2.《本草綱目》:“能行經(jīng)絡(luò),達(dá)病所,又入血分及去風(fēng)殺蟲

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學(xué)校后山就有一棵大的海桐皮樹,大家一定要保護(hù)好
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