仲景原文:太陽中風的變證之一

　　第38條：“太陽中風，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也�！�
　　太陽中風，應汗出脈浮緩，不汗出而致脈浮緊并煩躁者，說明病人在得太陽中風桂枝湯病證時，沒有及時治療（本條接在第37條“太陽病，十日以去”之后，則應考慮本條太陽中風，有延誤治療的因素)，則會有從桂枝湯病證演變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090113033219_81151.shtml" target="_blank">大青龍湯病證的變化。參考第24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者…”的變化，這是太陽中風，先有汗出，初服桂枝湯后，由于桂枝湯助陽益陰，使營陰得到充實而反不汗出，以致表郁加重，故“反煩”而桂枝病證“不解”。這個變化若不能及時刺風池、風府，使表郁得減，而作進一步發(fā)展，就會由脈浮緩變成脈浮緊，反而由榮弱，變成了榮強，同時邪熱又向里發(fā)展，由“反煩”變成“煩躁”，就從太陽中風桂枝湯病證，變成大青龍湯病證。
  大青龍湯證之發(fā)熱、惡寒、身疼痛，是正邪分爭，因營氣實而不汗出，表邪不得出外，則向內(nèi)侵擾，壓迫刺激身體發(fā)生疼痛并出現(xiàn)煩躁�！叭裘}微弱，汗出惡風者”，此“脈微弱”，是與“脈浮緊”相對比，是脈有點弱了，不是浮緊的脈象了，同時有“汗出惡風者”，是榮弱衛(wèi)強之脈，病系桂枝湯證，若誤用大青龍湯，則致手足厥逆、筋惕肉瞤之變。此變化類似第29條“反與桂枝”所出現(xiàn)的“得之便厥”的傷陽之變。法當與甘草干姜湯先復其陽。

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大青龍湯的煩躁可參考48條：.......陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人躁煩................。
寒邪外閉，陽郁過甚，雖有化熱但尚有惡寒，還未進到陽明。
所以柯琴講：用石膏清胃火，是仲景于太陽經(jīng)中，預保陽明之先著。

 躁煩是邪氣入內(nèi)的反應。如第4條：“傷寒一日，……；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也�！痹隉�為傳，是外邪傳內(nèi)。第269條：“傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。”外為陽，內(nèi)為陰，陽去入陰，是邪氣入內(nèi)。若邪氣未入內(nèi)，就先清熱預保，恐先傷內(nèi)。脈證信息是鑒別“陰陽表里寒熱虛實”的依據(jù)。沒有內(nèi)熱的脈證依據(jù)，不宜先行清熱。
 48條“其人躁煩”，是二陽并病，邪已入內(nèi)。若邪未入內(nèi)，但表邪甚者，會出現(xiàn)發(fā)煩，而不會出現(xiàn)躁煩；會出現(xiàn)胸滿，而不會出現(xiàn)短氣但坐。短氣但坐是水停心下不得臥。因此，48條之躁煩是邪犯少陽。少陽躁煩是石膏證，所以48條之證法當與小青龍加石膏湯。
 38條和48條都有躁煩，故都有邪犯少陽。不同點為38條是以外證為重，故38條大青龍湯證是以外證“身疼痛”為主證。48條是內(nèi)外并重，故48條之證為“不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”乍在腹中，是乍在內(nèi)，乍在四肢，是乍在外。按之，不能確定痛楚是在內(nèi)還是在外。

從38條和39條結合看，脈浮緊或脈浮緩，身疼或身不疼都能用大青龍湯。在排除少陰脈微的前提下，無論有無煩躁，無汗用大青龍湯，汗出則去桂枝轉為麻杏石甘湯。

我把康平本48條的條文貼上來（去掉嵌注部分)：
二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒，如此可小發(fā)汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁，不得越，其人短氣，但坐，更發(fā)汗則愈，若
治法可以參考36條：太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。
宋本48條最后有脈澀，參考康平本就能知道是后人的解釋。脈澀仲景解釋為里虛（214條)，只能補不能攻，因而再用小青龍加石膏不妥。

 脈澀和煩躁一樣，陽證陰證實證虛證都可以出現(xiàn)，不是一定為里虛。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸過者，切之，澀者陽氣有余也，滑者陰氣有余也。”，“脈小弱以澀，謂之久病。脈滑浮而疾者，謂之新病。”
 “汗先出不徹，因轉屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒，如此可小發(fā)汗。”這個肯定不對。續(xù)自微汗出，不惡寒，這是里熱證，怎么能小發(fā)汗呢？小發(fā)汗者，一定有發(fā)熱惡寒。《傷寒論》六病脈證并治，有其內(nèi)在的規(guī)律性，六病證既相對獨立，有其各自的病證特點，又相互密切聯(lián)系。如實熱陽邪在外者，必脈浮，無汗，惡寒。實熱陽邪傳內(nèi)者，必汗出，不惡寒。表里二陽并病者，必惡寒煩躁，或惡寒身重。水氣在胸者，必短氣。水氣在胸并至心下者，必短氣但坐不得臥。
 喘而胸滿者，不可下，是邪氣在外，是太陽邪實，故不可下。不可下，是要與腹?jié)M而喘作鑒別。太陽與陽明合證，必有腹?jié)M。而太陽與陽明合病，只有胸滿而沒有腹?jié)M，沒有陽明證候表現(xiàn)，只能是病時相合，不可能是病證相合。鑒別六病與六證的不同之處，可以發(fā)現(xiàn)六病與六證不屬于同一概念。
 要讀懂《傷寒論》六病證的規(guī)律性，需要大量臨證經(jīng)驗的積累。有如打仗一樣，“戰(zhàn)爭的領導者，如果他們是一些沒有戰(zhàn)爭經(jīng)驗的人，對于一個具體的戰(zhàn)爭(例如我們過去十年的土地革命戰(zhàn)爭)的深刻的指導規(guī)律，在開始階段是不了解的。他們在開始階段只是身歷了許多作戰(zhàn)的經(jīng)驗，而且敗仗是打得很多的。然而由于這些經(jīng)驗(勝仗，特別是敗仗的經(jīng)驗)，使他們能夠理解貫串整個戰(zhàn)爭的內(nèi)部的東西，即那個具體戰(zhàn)爭的規(guī)律性，懂得了戰(zhàn)略和戰(zhàn)術，因而能夠有把握地去指導戰(zhàn)爭。（《實踐論》)
 治病如打仗。張仲景經(jīng)方多有靈驗，也是在于張仲景對疾病的規(guī)律性有深刻的認識。我們在臨床上積累了較多的經(jīng)驗后，才能感知“病脈證治”的規(guī)律性，感知經(jīng)方的深刻內(nèi)涵。以《傷寒論》“六病脈證并治”的規(guī)律性去指導臨床，才能有把握的治療疾病。許多常見病、多發(fā)病，比如感冒發(fā)熱、頭疼、頭暈、腹瀉等，若不能一二日治愈，而是經(jīng)一周治愈甚至更多時日治愈者，多為病者自愈，少為醫(yī)者之功。

李國棟: 脈澀和煩躁一樣，陽證陰證實證虛證都可以出現(xiàn)，不是一定為里虛。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸過者，切之，澀者陽氣有余也，滑者陰氣有余也�！�，“脈小弱以澀，謂之久病。脈 .. (2013-02-22 18:04) 700)this.width=700;" >

李老師，
康平本48條：.......續(xù)自微汗出，不惡寒（嵌注：若太陽病證不罷者，不可下之。為逆)，如此可小發(fā)汗。這個沒問題。
太陽向陽明傳變，表證未解不可攻里。
44條：太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。
嵌注的部分是后世注家引申44條，來著重說明。
“轉屬陽明”非“轉入”還不是正陽明（或稱陽明腑證)，“面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表”屬陽明經(jīng)證（類似206條)。
48條的“小發(fā)汗”有說用桂枝湯，我覺得應該要用葛根湯解之。
前面我說用36條麻黃湯說錯了，主證有胸滿才能用麻黃湯。

 “續(xù)自微汗出，不惡寒”，這是里熱證。“若太陽病證不罷者”，應當有發(fā)熱惡寒，否則怎么鑒別太陽病證不罷？太陽病證不罷，又邪熱傳內(nèi)，則應當有汗出，也就是其脈證為：發(fā)熱惡寒，熱多寒少，續(xù)自微汗出，脈微弱；不可下之，下之為逆；也不可與麻黃湯發(fā)汗；如此可小發(fā)其汗，宜桂枝二越婢一湯。
 “設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁，不得越”，這是類同“其面翕熱如醉狀”的桂枝證之熱象，但是沒有汗出，若有汗出，就不是“陽氣怫郁不得越”；“其人短氣但坐”，必心下有水，這是邪熱傳內(nèi)，水氣客胸并至心下的反應；表郁兼內(nèi)熱，沒有汗出者，其人當有躁煩；綜合辨之，法當與小青龍加石膏湯，更發(fā)汗則愈。

李國棟: “續(xù)自微汗出，不惡寒”，這是里熱證�！叭籼�陽病證不罷者”，應當有發(fā)熱惡寒，否則怎么鑒別太陽病證不罷？太陽病證不罷，又邪熱傳內(nèi)，則應當有汗出，也就是其脈證為： .. (2013-02-22 22:22) 700)this.width=700;" >

李老師用桂枝二越脾一湯真是高！
康平本27條：太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，不可大發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。
“大發(fā)汗”正好對應“小發(fā)汗”。
大青龍湯為麻黃越脾湯，屬大發(fā)汗；桂枝二越脾一湯，屬小發(fā)汗。都為表里雙解。
38條大青龍湯的禁忌：若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。
似乎恰好能用桂枝二越脾一湯。

請教李先生并今再來先生：
1.第24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者…”依先生所解，此“太陽病”為太陽中風。既是太陽中風，為什么服桂枝湯而桂枝病證“不解”？
2，條文中有''煩躁''與“躁煩''之異，其意義是否也有所不同？“煩”是否只見于表證？為什么“麻黃湯”的相關條文中沒有出現(xiàn)？
3，“法當與甘草干姜湯先復其陽”，此“陽”作何解？
謝謝

仆本恨人:請教李先生并今再來先生：
1.第24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者…”依先生所解，此“太陽病”為太陽中風。既是太陽中風，為什么服桂枝湯而桂枝病證“不解”？
2，條文中有'' .. (2013-02-23 10:05) 700)this.width=700;" >

24條可以結合29條來看。是誤認為太陽中風。
汗出、微惡寒等，除了中風證外，陽明病也有。
“心煩”為熱擾心神所致，成因有很多，均由熱邪所致。
所以24條的太陽病表證輕微，已逐漸傳入陽明，用汗法當然是誤治。
這個“陽”是指誤汗之后的汗出亡陽。此時雖然胃中有熱，陰陽兩虛，但只要陽氣一足則陰液自復。
因此30條講“夜半陽氣還”指的就是少陰欲解時。

桂枝湯助陽益陰，此處陰陽所指為何，可否明示？是衛(wèi)陽強者易出汗還是衛(wèi)陽弱者易出汗？大青龍湯為何汗不出？是榮強汗不出？

 第24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解”，是不應該煩，反而出現(xiàn)煩，是服用桂枝湯出現(xiàn)的一種反�，F(xiàn)象，并不是里煩誤用桂枝湯，而是原來沒有煩，初服桂枝湯，反而出現(xiàn)煩。這個煩不是陽明里煩，若是陽明里煩，不可能刺“風池、風府”，也不可能“卻與桂枝湯則愈”。
 桂枝助陽，是助太陽或衛(wèi)陽，益陰是益厥陰或營陰，出現(xiàn)了營強的狀態(tài)，所以不得汗出。不得汗出，則陽氣不得發(fā)越，助陽反而增加表熱，益陰則汗不得發(fā)出，故反煩。陽氣怫郁在表不得越，會出現(xiàn)類同桂枝證氣上沖于面，“其面翕熱如醉狀”的面色。
 煩躁和躁煩，是一個意思，就像短氣和氣短也是一個意思一樣，沒有實質(zhì)不同。
 煩不是只見于表證。表部郁熱會出現(xiàn)煩，但是不會出現(xiàn)躁。如桂枝湯證的煩熱，麻黃湯證的“發(fā)煩目瞑”（第46條)，都不會有躁。
 先復其陽，是先復其津液。津液得復，則血液通達四末，厥逆得解。

24條是桂枝湯變證。幾乎所有的教材都認為是太陽中風，用桂枝湯沒錯，只是藥力不濟，病人因而發(fā)煩。故針刺風池、風府疏風清熱，完了再服桂枝湯。
太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。
首先仲景只是說太陽病，他并沒有講是太陽中風，這里只是假設為中風。太陽傷寒不可以嗎？
16條：桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。
《貫珠集》講的好：“設誤于桂枝，必至汗不出而煩躁，甚則斑黃、狂亂、無所不至矣�！彼�以仲景書必須活看。
這句條文有幾個關鍵詞：“反、煩、風池”。
按理說桂枝湯證是太陽經(jīng)，但“風池”卻在少陽膽經(jīng)，這作何解釋？
4條：傷寒一日，太陽受之。脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。
說明喝了桂枝湯，體內(nèi)熱盛有傳變之兆�！�柴胡證，有一證便是，不必悉具”，反煩不解有傳少陽的苗頭。此時針刺“風池”清熱便是截斷病邪傳入少陽之路。
8條：太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。
就是講的這個道理。
“反煩不解者”中的“反”不是解釋“反而、反倒”。
《說文》：覆也，從又。解釋成“又、還”的意思。
就是說在喝桂枝湯之前，病人已經(jīng)有“煩”的癥狀，喝了桂枝湯后還是煩。這個煩不一定是心煩，體煩、肌膚癢等都可以，原因還是陽氣重，用針刺泄熱，跟大青龍湯中用石膏意思相近。
如果不用針刺，用柴胡桂枝湯或者麻黃連軺赤小豆湯等估計都會有效果。

今再來:李老師用桂枝二越脾一湯真是高！
康平本27條：太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，不可大發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。
“大發(fā)汗”正好對應“小發(fā)汗”。
大青龍湯為麻黃越脾湯，屬大發(fā)汗 ..?(2013-02-23 09:59)?700)this.width=700;" >

　　你說的對。38條大青龍湯的禁忌：若脈微弱，汗出惡風者，恰好能用桂枝二越婢一湯。

 對于《傷寒論》中“反”字的意思，看其一貫用法就可以明確，不用查說文解字�！秱�寒論》中的“反”字有70余處，皆為“反而、相反”的意思，無一是“又，還”的意思。
　　如：
　　太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之
　　發(fā)汗病不解，反惡寒者
　　病發(fā)熱、頭痛，脈反沉
　　太陽病二日，反躁
　　病人脈陰陽俱緊，反汗出者
　　少陰病始得之，反發(fā)熱
　　必數(shù)更衣，反少者
　　全部“反”字都是相反的意思，不可能唯獨第24條的“反”字，是“又、還”的意思。
　　若是“又、還”的意思，可用“復”字，如“傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩”，“汗止復煩者”，“復煩躁不得臥寐者”。
若是，則24條就應寫成：太陽病，初服桂枝湯，復煩，不解者。

看暈了。。。。。。收藏下仔細琢磨。

 讀到“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之”，想起了桂枝證的翕翕發(fā)熱。
 太陽病，無論是桂枝證、麻黃證、葛根證，都不能下之。為什么單說“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之”呢？這是因為桂枝證會有一個“翕翕發(fā)熱”的表現(xiàn)，而麻黃證、葛根證沒有這個表現(xiàn)。翕翕發(fā)熱是面色發(fā)紅如喝醉了酒一樣，而且在翕翕發(fā)熱的癥狀出現(xiàn)以后，接下來就會汗出，與陽明胃熱汗出面紅很相像。如《金匱要略》：“若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之�！辈煌�的是，桂枝證是先面紅，后汗出，汗出后面紅退去，又會惡寒。陽明胃熱是面紅的同時汗出，并不惡寒。雖然都是面熱如醉，但是要鑒別是桂枝證面熱如醉，還是大黃證面熱如醉。就像“喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”一樣，不能看到喘，就攻下，要鑒別是表郁而喘，還是胃熱而喘，表郁而喘是胸滿，胃熱而喘是腹?jié)M。

呵呵，這個24條解釋的好。受教鳥

李老師從38條的“太陽中風”，聯(lián)想到24條的桂枝湯變證，很了不起！
傷寒六經(jīng)都有中風，諸如陽明中風、少陽中風等。
38條的“太陽中風”其實也不一定要理解成中風證后又感受寒邪，或者服用桂枝湯后的變證。
“太陽中風”即可以是12條的表虛，也可以是38條的表實。否則仲景也不會特意在“中風”前加“太陽”兩個字。

　　太陽中風被定為表虛證，容易被誤解為太陽中風為虛人感冒，或為表部氣血虛弱證。其實還是以仲景本意，太陽中風為營弱衛(wèi)強證，太陽傷寒為營衛(wèi)俱強證，這樣比較清楚，不容易被誤解。
　　太陽中風，如果是虛人感冒，或者是表部氣血虛弱證，就不會出現(xiàn)第152條的情況�！�152．太陽中風，下利、嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之�！碧撊烁忻安粫�出現(xiàn)十棗湯證。表部氣血虛弱者，就是“血弱氣盡腠理開”者，邪氣就不會停留在表部，應該乘虛入里了。
　　第38條的太陽中風，應是延誤治療所出現(xiàn)的太陽中風的變證。如第37條：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯�！钡�37條太陽病十日以去，脈但浮者，也是延誤治療的情況。雖然延誤了治療，不過脈但浮者，就是脈浮不細、不弱，也不汗出，這仍然是營氣強的表現(xiàn)，是邪氣還沒有入內(nèi)，故曰“與麻黃湯”。
　　太陽中風證，以營弱衛(wèi)強、發(fā)熱汗出脈浮緩，與太陽傷寒證營衛(wèi)俱強、發(fā)熱無汗脈浮緊作區(qū)別對照。其實脈浮緩和脈浮緊并不是區(qū)別太陽中風和太陽傷寒的絕對特征，脈浮有汗和脈浮無汗才是區(qū)別太陽中風和太陽傷寒的絕對特征。如“脈但浮者，與麻黃湯”就是脈浮無汗。還有如第51條“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯�！�、第52條：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯�！边@兩條都應是脈浮無汗。
　　但是桂枝湯也不是絕對有汗出才能用。比如桂枝湯的服法：一服若不汗，更服；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若汗不出，乃服至二、三劑。第42條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。”這個就是沒有汗出，但是脈浮弱者，雖然無汗，也不宜用麻黃湯。第44條：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆；欲解外者，宜桂枝湯�！边@個也不一定有汗，外證未解，無汗，為什么宜麻黃湯呢？應該是先發(fā)汗，外證未解。如第45條：“太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯�！贝藯l先發(fā)汗，外證未解，而復下之，脈浮者，是邪氣仍然在外，這個脈浮者，不一定是脈浮弱，為什么宜桂枝湯呢？因為經(jīng)過了先發(fā)汗不解，就不是營氣強了，這時就應該與桂枝湯。而復下之，病人正氣足，邪氣未入里，仍然在外，故脈浮。比如臨床常見的感冒發(fā)熱，服用解熱藥，汗出熱退，汗止熱復，又發(fā)汗又熱退，汗止又熱復，這時就應考慮桂枝證了。再如第283條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。”脈陰陽俱緊，應該是營氣強啊？怎么會汗出呢？這就說明，汗出咽痛就是陰血弱，不能僅以脈象為絕對依據(jù)，有時就要“舍脈從證”，需要參考各種癥狀并要參考先前的治療情況。
　　《傷寒論》中有多條舍脈從證的情況：
　　如第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之�！泵}沉遲為里寒，此條根據(jù)先前治療情況“發(fā)汗后身疼痛”，是發(fā)汗傷血，于是舍脈從證。
　　第67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之�！泵}沉緊為里寒，此條根據(jù)先前治療情況若吐若下后，氣上沖胸，是腎氣尚足，氣向上向外沖，故舍脈從證。
　　第148條：“傷寒五六日，頭汗出……脈雖沉緊，不得為少陰病。”此條根據(jù)頭汗出，舍脈從證。
　　第234條：“陽明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”此條根據(jù)汗出多，微惡汗，舍脈從證。
第257條：“病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之�！泵}浮為在外，此條根據(jù)無表里證，發(fā)熱七八日，舍脈從證。

李國棟:　　你說的對。38條大青龍湯的禁忌：若脈微弱，汗出惡風者，恰好能用桂枝二越婢一湯。?(2013-02-23 16:08)?700)this.width=700;" >

第38條：“太陽中風，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也。”

大青龍湯的禁忌，將大青龍湯證中的“脈浮緊”換成“脈微弱”，“不汗出而煩躁者”換成“汗出惡風者”后，變成“太陽中風，脈微弱、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、汗出惡風者”。請問李老師為何不用您一樓說的桂枝湯，而改用桂枝二越婢一湯？

syzr:第38條：“太陽中風，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也�！�
大青龍湯的禁忌，將大青龍湯 ..?(2013-02-24 18:10)?700)this.width=700;" >

是“脈微弱，汗出惡風”，沒有“身疼痛”。因為有汗出，邪氣有所釋放，就沒有身疼痛。汗出惡風，系桂枝湯證。脈微弱，是脈有點弱，不是脈緊，也不是脈弱，界于脈緊與脈弱之間�！懊}微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”，是今再來先生提醒了我，方意識到與桂枝二越婢一湯小發(fā)其汗為宜，在此感謝今再來先生！討論就是互相學習。

謝謝李老師的解釋。太陽中風，汗出惡風，但不是脈浮弱，而是脈微弱（介于脈緊與脈弱之間)，所以宜桂枝二越婢一湯。對桂枝二越婢一湯的方證有了進一步的了解。請李老師看一下，下面的排列敘述是否合適？

太陽中風，脈浮緩（弱)，發(fā)熱、惡寒、汗出惡風者，桂枝湯主之。
太陽中風，脈微弱、發(fā)熱、惡寒、汗出惡風者，宜桂枝二越婢一湯。
太陽中風，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。

我也非常喜歡這樣的討論。黃煌老師的醫(yī)話和方病人學說，捧出了傷寒論里的一顆顆珍珠。而李老師對仲景原文的解讀和隨后的討論，則顯示了穿起這些珍珠的紅線。在此感謝李老師和參與討論的各位同仁。

　　好，你排列的不錯。太陽中風，脈微弱，發(fā)熱惡寒，通常病人還會有熱多寒少，熱多寒少，是病人的自身感覺，就是病人感覺陣熱陣寒，熱的時間多一些，寒的時間少一些。熱多，就是邪氣有點入內(nèi)了，所以加石膏。桂枝麻黃各半湯也是熱多寒少，為什么不加石膏呢？因為其證有“不嘔，清便欲自可”。脈微弱者，應為邪氣有點入內(nèi)，小便有點黃有點數(shù)，大便有點硬，總之二便不大如常，不是“清便欲自可”，所以加石膏，為桂枝二越婢一湯。
感謝黃煌老師為傳播經(jīng)方開辦的經(jīng)方沙龍，感謝沙龍管理人員的辛勤工作，感謝各位老師和網(wǎng)友參與討論。

我覺得“躁煩''與“煩躁''有所不同，當不僅僅是詞序不同而已，且也實在不能證明仲圣當時不是“有意為之”，鄙意以為“躁煩''重在“煩''，''煩躁''則既“煩”又“躁”，二者皆因為邪“由陽入陰”所致，然后者深而前者淺。如果是這樣的話，那么對于病位的判斷不無意義。以上只是末學得一點臆測而已，說出來請教各位。對24條中“反”的解釋我認為李先生的意見是合理的，只是對于同樣的桂枝湯證，為什么有的投“桂枝湯”而解，有的卻反煩而不解仍不能明白，請先生再做點撥。   另46條  "太陽病，脈浮緊，無汗發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表癥仍在，此當發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。"此“發(fā)煩目瞑”，當不屬“麻黃湯證”，因已予“麻黃湯”發(fā)汗則不宜再予。

 躁是陽虛，煩是陰虛。躁煩和煩躁，陰證和陽證都可以出現(xiàn)。無論是陰證還是陽證，躁煩和煩躁的出現(xiàn)，都是陰陽兩虛，邪氣入內(nèi)的表現(xiàn)。原因都可以由發(fā)汗過多或火攻傷陽而引起。陰證躁煩或煩躁，同時有吐利和厥不還者都是死證。
躁煩可能是因躁而煩，煩躁可能是因煩而躁。不過躁煩和煩躁，本質(zhì)相同，病位和病性也沒有明顯差異。陰證躁煩和煩躁都是極寒的表現(xiàn)，陽證躁煩和煩躁都是極熱的表現(xiàn)。
 第46條的“發(fā)煩目瞑”，如果沒有衄血，沒有解，仍應與麻黃湯。這是因為“服藥已微除”。“微除”，是“脈浮緊、無汗、發(fā)熱、身疼痛”的表證稍微有點減輕，并沒有明顯減輕，故“其人發(fā)煩目瞑”。所以表實證未解者，仍應與麻黃湯。再從麻黃湯的服法：“溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息”來看，“余如桂枝法將息”，是如桂枝湯法：“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑�！彼�以，第46條：“服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑”，病不愈者，應再服麻黃湯，直至病瘥。若有衄血，衄而自愈者除外；衄而不愈者，仍與麻黃湯發(fā)汗。如第55條：“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之�！�
 “為什么有的投桂枝湯而解，有的卻反煩而不解”，此問題我在主貼和13樓都有作答。

我問個基礎性的問題，希望李老師別煩我幼稚，我憋了好久了不問真不舒服。。。

營，衛(wèi)，到底指的是什么？掌管人體汗出的，到底是營還是衛(wèi)？課本上這樣說的：衛(wèi)氣的是在人體基表的陽氣，具有控制汗孔開闔的功能。。。人體受風后，衛(wèi)氣和風邪斗爭，沒時間管理汗孔的開闔，則汗出。。。從課本上看，汗出不汗出，都是衛(wèi)氣的事，“衛(wèi)強”是汗出的原因，而“營弱”是結果。。。。但是張仲景卻說“陰弱者汗自出”這是為啥？從機理上解釋不通啊，一個胖子（營強)汗出好理解，一個瘦子（營弱)本來就少，為啥還會汗出？希望李老師從機理上幫我解答下，還有，如果瘦子汗出是因為陽氣的相對亢盛(陰虛則煩，煩則汗出)那么桂枝到底泄的是“實陽”還是“虛陽”？

書上說的沒錯。衛(wèi)氣是運行在人體表部的陽氣，具有開腠理的功能。而營氣是運行在人體表部的陰氣，具有闔腠理的功能。營氣弱了，閉闔功能亦弱，所以衛(wèi)氣強，開腠理的作用就大了，故汗自出。桂枝湯證的汗自出，與胖瘦沒有必然的關系。胖人瘦人都有得桂枝湯證者。依據(jù)是脈浮緩、汗自出，不是胖瘦。脈浮是衛(wèi)氣強（浮細除外)，桂枝發(fā)泄的是實陽，或者說是衛(wèi)氣強者更準確。但是衛(wèi)氣強，也不能營氣虧竭。衛(wèi)強營弱者可以用桂枝湯。衛(wèi)強營竭者不能用桂枝湯。若是營氣虧竭腳攣急的虛人，用桂枝湯發(fā)泄，就會傷損陽氣，變成第29條“得之便厥”的陽虛證了，還得用甘草干姜湯“以復其陽”。

營也分兩部分，一部位是“營氣”主管汗孔的“合”一部分是“營血”就是津液。
桂枝湯出的汗，即出的是“營血”，即津液；又有“營氣”即主管汗孔閉合的氣，隨著“營血”外出。所以汗出多了必虛，虛的是這兩部分的營，即營血和營氣，他們倆又可稱為“正氣”。這樣理解對吧？

桂枝泄衛(wèi)氣強，麻黃也泄衛(wèi)氣強，他們的區(qū)別只是一個力量小，一個力量大的區(qū)別？一個麻黃體質(zhì)的人壯漢，感冒了我不用麻黃，我用大量桂枝行不行？
桂枝中還有一點甘甜味，肉桂中也有，否則老百姓燉肉也不會放了，這個甘甜味，有無補益的功效呢？

仲景在書中出現(xiàn)的某某方主之，還有宜某某方，主之和宜，這兩種寫作方式，我們應該怎么樣對待？

我覺得這些基礎概念的問題，初學傷寒的人都應該弄明白。感謝李老師耐心回復。。。

傷寒論的太陽病就是營衛(wèi)病。12、50、53、54、95條，還有辯脈平脈篇里講了好多營衛(wèi)道理。
可以說不搞清營衛(wèi)理論是無法理解桂枝湯，為何桂枝要配芍藥，以及很多由于營衛(wèi)不合引起的疾病。
這個問題要靠自己摸索研究，《靈樞》五十營、營氣、營衛(wèi)生會、衛(wèi)氣失常、衛(wèi)氣行篇中有詳細論述。

今再來:傷寒論的太陽病就是營衛(wèi)病。12、50、53、54、95條，還有辯脈平脈篇里講了好多營衛(wèi)道理。
可以說不搞清營衛(wèi)理論是無法理解桂枝湯，為何桂枝要配芍藥，以及很多由于營衛(wèi)不合引起的疾病。
這個 ..?(2013-02-27 14:48)?700)this.width=700;" >

唉，我再讀讀原文，再來請教您和李老師。

今天讀單志華先生的“《傷寒論》大青龍湯方證  析疑”一文很受啟發(fā)。
博客原文地址：http://blog.sina。com。cn/s/blog_72afd8b10101aa4s.html
《金匱》：風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。
麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 甘草二兩 大棗十五枚
該條有脈浮、汗出、惡風的狀似“太陽中風”脈癥，而且明確了表無大熱、里熱漸盛的“續(xù)自汗出”這樣一種病勢。
越脾湯中的“汗出，無大熱”有麻杏石甘湯的影子，只是無喘而去杏仁。
《素問?金匱真言論》：“八風發(fā)邪，以為經(jīng)風，觸五臟，邪氣發(fā)病�！贝讼抵肝迮K之風源于外邪。
《素問?水熱穴論》:“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于穴府，行于皮里，傳為跗腫，本之于腎，名曰風水。”
過勞而至腎虛，風邪乘虛而客之，故曰本之于腎；無腎虛應該就不會水腫。
38條：太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。
麻黃六兩，去節(jié) 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三兩，切 大棗十枚，擘 石膏如雞子大
“太陽中風”可以因風致水，形成越脾湯證。也可以來勢急劇，寒邪外閉迅速化熱，升級為38條的“脈浮緊，身疼痛，無汗出，煩躁，表里同熱”。
所以大青龍湯證的“表閉里熱”=越脾湯+麻黃湯

讀《內(nèi)經(jīng)》：“衛(wèi)氣一日一夜，常大會于風府”，“衛(wèi)氣每至于風府，腠理乃發(fā)，發(fā)則邪入焉”，可知第24條“初服桂枝湯，反煩，不解者”，為什么要先刺風池、風府了。刺風池、風府，使邪氣外泄，不得入內(nèi)。如果這時候不刺風池、風府，邪氣入則煩躁，更由脈浮緩變成脈浮緊，是不是變成大青龍湯證了呢？所以說，第38條之“太陽中風，脈浮緊”是太陽中風的變證。
太陽中風，應當汗出，不汗出而煩躁者，必是表部風熱郁滯過甚，傷損陰氣，陰氣損則陽熱盛，故煩躁。
傷寒表實，主之或宜與麻黃湯者，《傷寒論》都是用“無汗”一詞，而桂枝證都是以汗出一詞。所以，第38條之“太陽中風”，若是“太陽傷寒”之誤，那么之后應該是“無汗”，而不應該是“不汗出”。所以，“不汗出”用在這里，就是太陽中風應該汗出，這時卻不汗出的意思。如此也可以推理為，太陽中風，先有汗出，其后又不汗出了，這就是太陽中風的變化之證。
《傷寒論》所謂之中風，都是人體內(nèi)的風。風為陽邪，其性開泄，陽邪為熱，熱則有汗�！秲�(nèi)經(jīng)》曰：“風者，善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶”，這也是太陽中風桂枝證的病態(tài)反應。由于風邪走于表，腠理開則灑然寒。灑然是形容寒冷的樣子，如宋人范仲淹《鄠郊友人王君墓表》：“時也天地人物，灑然在冰壺之中”。灑然寒，是不是“嗇嗇惡寒”呢？閉則熱而悶，腠理閉又會悶熱，悶熱則不欲近衣。讀到這里，是不是有助于我們對“身大寒，反不欲近衣”作進一步理解了呢？

通過越脾湯屬太陽中風，來推導38條的太陽中風有其合理性，是多角度理解條文的一種思考方式。
用同樣的方法可以理解39條傷寒為何“脈浮緩”。
《金匱黃疸篇》：寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。
《華氏中藏經(jīng)?論痹》：“痹者，閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹”。
說明39條的“脈浮緩”不是營陰外泄、脈道松弛的緩；而是衛(wèi)陽郁閉不暢，津液傳輸障礙產(chǎn)生水濕，濕邪瘀阻于衛(wèi)，而產(chǎn)生水腫。
《金匱水氣篇》：太陽病，脈浮而緊，法當骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風水。
39條有傷寒無少陰，那么汗不出、發(fā)熱惡寒這些癥狀或許還有；“身不疼，但重”是風水證，因而還是要用大青龍湯。

第39條“身不疼，但重，乍有輕時”，這還是風氣，不是風水。風水有汗出，風氣無汗出。風水應該與越婢湯。大青龍湯發(fā)的是風氣，不是風水。風氣為實，風水為虛。大青龍湯方去桂枝、杏仁，加大棗5枚就是越婢湯方，可知桂枝、杏仁是去實的。

“風水”是病名，“風氣”是風病和氣病的合稱。
《諸病源候論》載有“風病59候，氣病25候。”
《金匱水氣篇》：脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風，久為痂癩。氣強則為水，難以俯仰。風氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風則虛，此為風水。
39條傷寒表實，故“氣強則為水�！庇迷狡�湯+桂枝、杏仁。

“氣強則為水”，是氣強則發(fā)生郁滯，郁滯不通，則氣變化為水。大青龍湯方是麻黃湯倍麻黃加石膏生姜大棗。麻黃湯是發(fā)散氣實的。所以大青龍湯仍然保持了發(fā)散氣實的作用，風氣實邪散去，則水氣的病源亦去。故曰“汗出乃愈”。
越婢湯方是發(fā)散風水的，越婢湯證相對于大青龍湯證，為虛。其證“一身悉腫，續(xù)自汗出”，汗出而身腫不去，與大青龍湯證“汗出乃愈”不同。故大青龍湯方的服法是“溫服一升，取微似汗，汗多者溫粉粉之�！倍�越婢湯的服法是“分溫三服。惡風者，加附子一枚”。
由此亦可看出，風氣為水：法為攻氣；與風水之法為散水不同。兩相比較，可以看出實與虛的不同。