皮外五官與經(jīng)方:關(guān)于被硬蜱叮咬的治療方法及原則

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一.病原學(xué)

?無(wú)形體病是一種近年新發(fā)現(xiàn)的人獸共患疾病，美國(guó)和歐洲分別于1990年和1997年報(bào)告。由于病原體的分離和鑒別難度很大，直到2001年才將病原體定名為無(wú)形體.

直至1994年,經(jīng)過(guò)DNA測(cè)序等分子水平鑒定,發(fā)現(xiàn)該病的病原體與查菲埃立克體不同.該病開始時(shí)被命名為人粒細(xì)胞埃立克體病(HGE),因?yàn)槠渲虏≡�在形態(tài)學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)提示該病原與馬埃立克體和吞噬細(xì)胞埃立克體相似。隨后,研究者提出,對(duì)立克次體科和無(wú)形體科家族做重新分類,廢除了立克次體科,將埃立克體科的部分分支歸作無(wú)形體科旗下,部分歸作埃立克體屬、無(wú)形體屬和新立克次體屬旗下。埃立克體屬和無(wú)形體屬包含了所有感染外周血細(xì)胞的蜱傳播疾病病原.

新發(fā)蜱源立克次體病-人粒細(xì)胞無(wú)形體病


1.定義:
 人粒細(xì)胞無(wú)形體�。℉uman granulocytic anaplasmosis， HGA)是由嗜吞噬無(wú)形體（Anaplasma phagocytophilum)引起的新發(fā)人獸共患性疾病。其病原體無(wú)形體（Anapasma)為G-陰性細(xì)胞專性寄生菌.
2.發(fā)現(xiàn):
 無(wú)形體最初發(fā)現(xiàn)于1932年，但直到1990年，人粒細(xì)胞埃立克體�。℉uman granulocytic ehrlichiosis HGE)才被發(fā)現(xiàn)。病人中性粒細(xì)胞內(nèi)所見的成簇細(xì)菌最初被認(rèn)為是查菲埃立克體（Ehrlichia chaffeensis，1987年美國(guó)首次報(bào)道)，但針對(duì)查菲埃立克體的實(shí)驗(yàn)室檢查全部是陰性.1994年，通過(guò)廣泛的分子生物學(xué)方法對(duì)13例類似病例進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該病原體明顯不同于查菲埃立克體，故被命名為HE.此后，報(bào)告的病例數(shù)明顯增加，近期，歐洲已有相繼報(bào)道.

原歸類為埃立克體屬-現(xiàn)劃分為無(wú)形體屬


重新分類定位
   通過(guò)深入的研究發(fā)現(xiàn)，HGE與查菲埃立克體遺傳親緣關(guān)系較遠(yuǎn)，故重新劃分為無(wú)形體屬，更名為人粒細(xì)胞無(wú)形體（HGA).


無(wú)形體是一種寄生于細(xì)胞內(nèi)的寄生菌，主要通過(guò)蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿主動(dòng)物（主要有鼠、鹿、牛、羊等野生和家養(yǎng)動(dòng)物)后，再叮咬人時(shí)，病原體可隨之進(jìn)入人體，主要侵染人末梢血中性粒細(xì)胞.

無(wú)形體與埃立克體屬細(xì)菌為G-陰性、細(xì)胞內(nèi)專性寄生菌。在細(xì)胞漿內(nèi)細(xì)菌以包涵體
形式存在，而不是以獨(dú)立的個(gè)體存在。常用的染色方法是瑞氏染色或瑞姬染色


代謝：細(xì)菌缺乏經(jīng)典糖代謝途徑，需依賴宿主酶 系統(tǒng)進(jìn)行代謝及生長(zhǎng)繁殖。專性細(xì)胞寄生
常用的細(xì)胞為HL60細(xì)胞
(懸浮細(xì)胞)。人工培養(yǎng)基不生長(zhǎng)。
基因組：1500kb

流行病學(xué)研究

1994年,美國(guó)得州大學(xué)Chen等首次報(bào)告了人粒細(xì)胞無(wú)形體病(HGA)(J Clin Microbiol 1994, 32: 589)。后來(lái)研究發(fā)現(xiàn),HGA由嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起,其癥狀與某些病毒感染性疾病相似,易發(fā)生誤診,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡

我國(guó)相關(guān)省份可疑病例回顧性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)分析


2004年至今，先后在我國(guó)浙江、江蘇、山東以及湖北等地均發(fā)生過(guò)類似安徽的疫情，我們對(duì)上述省份送檢的血清標(biāo)本以及血球標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，證實(shí)了這些省份存在有陽(yáng)性病例。2007年春季在河南信陽(yáng)地區(qū)發(fā)生采茶農(nóng)民不明原因發(fā)熱疾病，經(jīng)流行病學(xué)、臨床以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)初步證實(shí)為人粒細(xì)胞無(wú)形體感染。該疫情正在進(jìn)一步研究中

15例共同臨床特點(diǎn)：高熱，心、肝、腎等多臟器受損，常伴隨肌張力增高，消化道癥狀如嘔吐、腹瀉等；嚴(yán)重病例可有神智意識(shí)障礙，出血，呼吸衰竭；其中6例為重癥型，表現(xiàn)為多器官功能衰竭或并發(fā)繼發(fā)性感染（多為真菌感染)，其中4例放棄治療.突出特點(diǎn)：白細(xì)胞，血小板急劇下降，尿常規(guī)，肝、腎功能異常，肌酶譜異常.

4例放棄治療的患者臨床都表現(xiàn)為多器官功能衰竭，其中1例出現(xiàn)呼吸衰竭， 2例消化道出血伴循環(huán)衰竭，1例繼發(fā)肺部真菌感染   2例重型患者均伴有肺部感染經(jīng)抗生素治療及對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)

八.  治  療

及早使用抗生素，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)疑似病例可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般慎用激素類藥物，以免加重病情; 磺胺類藥物可刺激病原體生長(zhǎng)，絕對(duì)禁用。

（一)病原治療　　1. 四環(huán)素類抗生素　�。�1)強(qiáng)力霉素(多西環(huán)素)。為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用。成人口服：0.1g/次, １日２次, 必要時(shí)首劑可加倍。８歲以上兒童常用量：首劑４mg/kg；之后，每次２mg/kg, １日２次。一般病例口服即可，重癥患者可考慮靜脈給藥。

（2)四環(huán)素�？诜�：成人常用量為0.25-0.5g/次，每6小時(shí)1次；8歲以上兒童常用量為一日25-50 mg/kg，分4次服用。靜脈滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次給藥；8歲以上兒童為一日10-20 mg/kg，分2次給藥，每日劑量不超過(guò)1g。住院患者主張靜脈給藥。四環(huán)素毒副作用較多，孕婦和兒童慎用。

強(qiáng)力霉素或四環(huán)素治療療程不少于7天。一般用至退熱后至少3天，或白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)回升，各種酶學(xué)指標(biāo)基本正常，癥狀完全改善。早期使用強(qiáng)力霉素或四環(huán)素等藥物，一般可在24-48小時(shí)內(nèi)退熱。因人粒細(xì)胞無(wú)形體病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，尚缺乏快速的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，可對(duì)疑似病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一般用藥3-4天仍不見效者，可考慮排除人粒細(xì)胞無(wú)形體病的診斷.

2．利福平：兒童、對(duì)強(qiáng)力霉素過(guò)敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，選用利福平。成人450-600mg，兒童10 mg/kg，每日一次口服�！　� 3．喹諾酮類：如左氧氟沙星等�！　�


（二)一般治療

患者應(yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。
　　對(duì)病情較重患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營(yíng)養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機(jī)能狀態(tài)、提高機(jī)體抵抗力。


（三)對(duì)癥支持治療

　　1. 對(duì)高熱者可物理降溫，必要時(shí)使用藥物退熱。
　　2. 對(duì)有明顯出血者，可輸血小板、血漿。
　　3. 對(duì)合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素。
　　4. 對(duì)粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子。


5. 對(duì)少尿患者，應(yīng)堿化尿液，注意監(jiān)測(cè)血壓和血容量變化。對(duì)足量補(bǔ)液后仍少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)急性腎衰時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)處理�！　�6. 心功能不全者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心衰。

應(yīng)慎用激素 國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，人粒細(xì)胞無(wú)形體病患者使用糖皮質(zhì)激素后可能會(huì)加重病情并增強(qiáng)疾病的傳染性，故應(yīng)慎用。對(duì)中毒癥狀明顯的重癥患者，在使用有效抗生素進(jìn)行治療的情況下，可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素.

　對(duì)于一般病例，按照蟲媒傳染病進(jìn)行常規(guī)防護(hù)。在治療或護(hù)理危重病人時(shí)，尤其病人有出血現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染環(huán)境和物品的消毒處理。

體溫正常、癥狀消失、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正�；蛎黠@改善后，可出院。

昨天看了另一個(gè)帖子《硬蜱叮咬和一個(gè)老中醫(yī)的死》便在想這是什麼證，根據(jù)高熱及上吐下瀉，起初應(yīng)該屬於陽(yáng)明病，所以大劑的白虎湯是免不了的，但是力有未逮，後來(lái)想到余師愚的清瘟敗毒飲應(yīng)該是最合適方，它是融合白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方加減而成，清熱瀉火、涼血解毒的作用很強(qiáng)，所以在初期應(yīng)該很適用。
 至於過(guò)程如果出現(xiàn)下利清谷，也要記得陽(yáng)明篇中仲景有提醒過(guò)「脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之」。
 我覺得這個(gè)疾病對(duì)於理解胡老在陽(yáng)明病篇中說(shuō)過(guò)一個(gè)案例：一個(gè)女生因?yàn)樽≡哼^(guò)度發(fā)汗，導(dǎo)致病危，後來(lái)前一個(gè)醫(yī)師開四逆湯，胡老稱贊是個(gè)好醫(yī)師開的，可胡老卻是開白虎加人叁湯，這南轅北轍的處方方向，有很好的理解幫助；對(duì)於鄭欽安醫(yī)理真?zhèn)髦兄v治療亡陽(yáng)有二個(gè)方法(一是大家熟知的扶陽(yáng)，一是養(yǎng)陰以斂陽(yáng))的養(yǎng)陰以斂陽(yáng)有很好的體會(huì)。