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大黃的應(yīng)用
zhangxingguo 2005-7-30 07:01
【轉(zhuǎn)貼】大黃的應(yīng)用
關(guān)于大黃的別名;
沈自尹院士在《北京晚報(bào)》2002年12月26日發(fā)表了“宮廷大黃研究的繼承與創(chuàng)新”一文，首先提到“大黃古代亦稱
黃良，言其療效良好，性質(zhì)良好也；又稱
將軍，言其能戡定禍亂，是救民于水火的將帥，并將大黃、
人參、
附子、
生地喻為fo教中的四大金剛”。大黃的確有許多別名，其中也確以“黃良”、“將軍”最為人知。為什么別名“黃良”？張錫純說(shuō)：“《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能‘推陳致新’，因有黃良之名�！保ā夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·大黃解》)，一語(yǔ)破的。如果還可以補(bǔ)充一點(diǎn)，那就是因?yàn)榇簏S雖有推陳致新，祛邪扶正之力，但不若
巴豆、
甘遂之類峻烈。如果說(shuō)“黃良”就是“療效良好”，則人參、干
姜、附子、
石膏……用之對(duì)證，哪一味中藥不“療效良好”？何得為大黃一藥所獨(dú)專？大黃有“將軍”之名，則以其“迅速見(jiàn)走，直達(dá)下焦，深入血分，無(wú)堅(jiān)不摧，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”（《本草正義》)；“主通利結(jié)毒也，故能治胸腹?jié)M、
腹痛及
便閉、小便不利，旁治發(fā)黃瘀血、膿腫”（《藥征》)；“氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號(hào)為將軍”（《藥品代義》)，“推陳致新，去陳垢而安五臟，謂如戡定禍亂以致太平無(wú)異，所以有將軍之名”（《湯液本草》)，無(wú)非是言其藥性及作用，推陳致新，攻堅(jiān)破結(jié)，俾邪去而正安而已，怎么竟被扯上“救民于水火”來(lái)？至于說(shuō)古人將大黃、人參、附子、生地喻為fo教中的“四大金剛”，不免有望文生義之嫌，不知出于何人何書？我讀書不多，只知道明代
張介賓曾稱大黃、人參、附子、
熟地為“藥中四維”，以大黃、附子為藥中良將，言其攻邪之力；人參、熟地為藥中良相，譽(yù)其扶正之功（《景岳全書·本草正》)。良將良相何時(shí)竟和fo教中的“四大金剛”扯上關(guān)系的？請(qǐng)沈院士有以教我。
2．大黃是補(bǔ)藥還是瀉藥
這本來(lái)不算個(gè)問(wèn)題，不懂醫(yī)的老百姓也能答出來(lái)，但是，大謬不然，例如前些年，有位中國(guó)在英國(guó)劍橋大學(xué)的訪問(wèn)學(xué)者，當(dāng)李約瑟夫人問(wèn)他大黃的作用是補(bǔ)還是瀉時(shí)，他的回答居然是：“有一點(diǎn)補(bǔ)”。這個(gè)小故事后來(lái)還收在他寫的一本書里。沈自尹院士則寫道：“宋代名醫(yī)張之河也是應(yīng)用大黃的能手，他提出‘養(yǎng)生當(dāng)論全補(bǔ)，治病當(dāng)論藥攻，通下才可以補(bǔ)虛的觀點(diǎn)，并明確指出陰虛則補(bǔ)之以大黃
硝石’”。宋代沒(méi)有名醫(yī)叫什么張之河的，倒是金代有位名醫(yī)叫張子和，他確實(shí)提出過(guò)“養(yǎng)生當(dāng)論食補(bǔ)，治病當(dāng)用藥攻”的觀點(diǎn)，也確實(shí)說(shuō)過(guò)“陰虛則補(bǔ)之以大黃硝石”。但是，張子和的本意是因?yàn)槭浪紫惭a(bǔ)而畏攻，但病是由邪氣強(qiáng)加于人而起，所以“先論攻其邪，邪去則元?dú)庾詮?fù)”，如果邪盛之時(shí)畏攻用補(bǔ)，那就等于資寇助糧；只有攻邪，才是有效保護(hù)元?dú)獾姆椒�。所以這種“不補(bǔ)之補(bǔ)”，才是“真補(bǔ)”。也就是說(shuō)，張子和之論，是為了補(bǔ)偏救弊。不過(guò)他的話失于偏激，“陰虛則補(bǔ)之以大黃硝石”是因?yàn)闊嵝敖贍q津液，用硝黃撤去其熱，陰即受到最有效的保護(hù)，但這并不是說(shuō)大黃
芒硝真有補(bǔ)陰的作用。我們?cè)u(píng)介古人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，要有分析，要有批判，而不是不負(fù)責(zé)任地照抄出來(lái)，否則還叫什么“研究”？只能是誤導(dǎo)。
3．大黃治疫
有關(guān)“疫”的記載早出于《
傷寒論》，《素問(wèn)遺篇·刺法論》說(shuō)“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。”和他差不多同時(shí)的曹植在其名篇《說(shuō)疫氣》里說(shuō)“建安二十二年，疫氣流行，家家有彊尸之痛，戶戶有號(hào)泣之哀，或沿門而殪，或覆族而喪”，聯(lián)系到仲景原序中說(shuō)的“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)，未及十稔（不到十年)，其死亡者三分有二，傷寒十居其七”，可知《傷寒論》的主要內(nèi)容是疫病即急性熱性傳染病的證治。
《傷寒論》陽(yáng)明篇的白虎承氣二方，就是疫�。ó�(dāng)然也包括感染性疾病、雜病)的有效處方，
白虎湯是清法代表方，承氣湯是下法的代表方，疫病到了陽(yáng)明階段，得清下二法而解者，柳寶詒說(shuō)“十之六七”，實(shí)際上恐怕還不止此數(shù)。也就是說(shuō)，疫病治法是包含在《傷寒論》中的。但后世明確提出“疫病”的概念，還是一種進(jìn)步，是對(duì)仲景之學(xué)的繼承和發(fā)揚(yáng)。
現(xiàn)在再回到大黃的話題上來(lái)：
用大黃治疫，始見(jiàn)于《元史·耶律楚材傳》。其時(shí)元軍南下，軍旅中出現(xiàn)疫病，耶律楚材讓大家服大黃得愈。是什么樣的疫��？《元史》說(shuō)是“土疫”，五行中脾胃屬土，可知是消化系統(tǒng)染病。其后若干年，在《丹溪心法》中，有“人間治疫有仙方，一兩
僵蠶二大黃”的記載，丹溪不以外感病見(jiàn)長(zhǎng)，這張方子，是否與《元史》上述記載有關(guān)，就不得而知了。
明代吳又可在《
溫疫論》中提出，大黃之用，本為逐邪，邪熱是疾病的本質(zhì)，結(jié)糞只是邪熱內(nèi)結(jié)的現(xiàn)象，所以不能等到結(jié)糞形成才用下法，貴乎早用大黃，頻用大黃。當(dāng)然他也分表里，但溫疫熱變甚快，初起一二日，服
達(dá)原飲一服，早晨還苔如積粉，中午苔就可能變成黃色，這是邪毒傳胃，這時(shí)就要在方中加大黃了；午后舌黑生刺，鼻如煙煤，便當(dāng)急投
大承氣湯。這樣的認(rèn)識(shí)，別開生面，是寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。我在農(nóng)村、工地工作時(shí)，多用此法。
石某，男，40余歲，在春耕會(huì)議期間患流行性
感冒，發(fā)作性憎寒
發(fā)熱，身痛如被杖，無(wú)汗，舌紅，舌苔白膩，脈滑數(shù)，曾自服中成藥及湯劑荊防
敗毒散未得汗。病屬風(fēng)寒挾濕，邪伏募原，予達(dá)原飲（
厚樸、
草果、
檳榔、
知母、
黃芩、
赤芍、
甘草)一劑，當(dāng)晚服藥1次，次日晨突發(fā)寒戰(zhàn)，舌苔由白膩轉(zhuǎn)為焦干，厚如積粉，此熱盛劫津之象，加入大黃15g，
葛根、
柴胡各15g，
羌活12g，一服即腹中雷鳴，再服即得暢便2次，汗出如瀋，臭穢難聞，寒熱身痛皆愈，表解里和而安。
但是，需要指出，吳又可治疫，并非如沈先生所說(shuō)“有邪必逐，除寇務(wù)盡”，更不是只知道一味用大黃猛攻，而是視具體情況而定，表里虛實(shí)還是要分的，不能攻者即不攻。如他說(shuō)初起“邪不在里，下之徒傷胃氣”，“愈后大便數(shù)日不行，別無(wú)它證，此是三陰不足，此致大腸虛燥，此不可攻”。強(qiáng)調(diào)逐邪，然亦必因證而施，這才是“符合科學(xué)道理的”。
近至近代，江西肖俊逸（人稱肖大黃)善用大黃治療
腸傷寒，上海聶云臺(tái)的表里和解丹、葛苦三
黃丹亦都以大黃為主藥。肖氏治腸傷寒，主以攻下，應(yīng)下即下，以大黃、黃芩、
黃連為主，且一直服至熱退為度，若熱雖退而黃苔未化，亦須繼續(xù)服用以防“再燃”。20世紀(jì)50年代陜西米伯讓治療
鉤端螺旋體病，對(duì)鉤體溫黃（
黃疸型)熱重于濕，高熱持續(xù)，黃疸不退之重證，主張用
清瘟敗毒飲重加
茵陳、大黃，獲得顯著療效。南京周仲瑛、江西萬(wàn)蘭清等治療
流行性出血熱病中最為棘手的“少尿期”，以大黃配合芒硝、
枳實(shí)、生地、
麥冬、
白茅根、
豬苓、
桃仁、
牛膝，一般2～3天即可進(jìn)入多尿期甚至躍過(guò)多尿期進(jìn)入恢復(fù)期。這些也都是大黃用于疫病所取得的新成績(jī)�！ �
4．大黃用于急性感染性疾病;
大黃可用于多種急性感染病疾病，如
肺炎、膽囊炎、
膽石癥、
急性胰腺炎、
急性闌尾炎、
敗血癥、
尿路感染以及
細(xì)菌性痢疾等，用得恰當(dāng)，效如桴鼓，茲就肺炎言之.
今人治肺炎，主張?jiān)缬么簏S，如江蘇省中醫(yī)院用
麻杏石甘湯加
生大黃、
大青葉、
金銀花、
紫草、
蒲公英等，北京西苑醫(yī)院用清肺液（大黃、黃芩、赤芍)，友誼醫(yī)院用肺炎瀉熱方（大黃、
玄明粉、甘草、
玄參)，據(jù)大宗病例報(bào)告，效果很好，尤其對(duì)
病毒性肺炎及耐藥菌株產(chǎn)生的
細(xì)菌性肺炎，往往可以有抗菌素起不到的治療效果。以上這些經(jīng)驗(yàn)都是具有突破性的。
我學(xué)習(xí)這些經(jīng)驗(yàn)之后，有些膚淺的領(lǐng)悟。肺炎一般多歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”范圍，初起病在肺衛(wèi)，“衛(wèi)之后，方言氣，營(yíng)之后，方言血”，其中一部分可以依照這樣的證治規(guī)律而獲效，但更多的患者，初起衛(wèi)分證多不明顯或極短暫，一開始就出現(xiàn)喘、憋、高熱、口渴、煩躁不安等里熱證，這顯然不是“在衛(wèi)汗之可也”能解決問(wèn)題的，這是溫?zé)岱坝謷短禑岬谋憩F(xiàn)，因此不同于一般的風(fēng)溫肺熱，一開始就要用苦寒直折，佐以清熱化痰，甚至通腑瀉熱，這時(shí)及時(shí)合理地使用大黃，就是合符辨證論治原則的，是“有是證，用是藥”的，而不是把大黃視作抗生素，在抗生素療效不佳時(shí)尋找到的一味替代藥。這些認(rèn)識(shí)是否有當(dāng)？盼同道指正之。
茲錄我的一例重癥肺炎治驗(yàn)：
林衛(wèi)儀，女，8歲，住荷蘭埃因霍溫大學(xué)醫(yī)院，因肺炎病危進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。各種管子插了一大堆，病不見(jiàn)輕，其家長(zhǎng)征得荷蘭醫(yī)生同意試用中藥。頃診：高熱，
神昏，
抽搐，痰聲如曳鋸，隔著玻璃窗也能聽(tīng)見(jiàn)，顏面潮紅，額有微汗，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，此
痰熱壅肺之重證，擬通腑清熱豁痰定驚。藥用生大黃10g，黃連6g，黃芩6g，焦
梔子6g，全
栝樓10g，
猴棗粉0.3g（二次沖)，
鉤藤10g，川貝3g，石膏30g（先煎)，
羚羊角絲10g，
前胡3g，石
菖蒲3g，
桔梗3g，
魚腥草10g，1日1服，分3次鼻飼。服1劑后得暢瀉3、4次，再劑加
蘆根30g，魚腥草加倍，熱退喘平，抽搐亦止，患兒第3天即進(jìn)入普通病房�！�
5．止血圣藥
大黃止血，早見(jiàn)于仲景《金匱要略》
瀉心湯證，此方實(shí)即大黃黃連黃芩瀉心湯，治療熱邪內(nèi)熾，迫血妄行之
吐血衄血，方中主藥即是大黃，不僅可用于吐衄，咯血、
便血、
尿血、婦女
崩漏，只要是實(shí)熱出血，大黃皆有殊功，且大黃止血而不留瘀，故唐容川《
血證論》稱之為“圣藥”。
我多年來(lái)用大黃治療
支氣管擴(kuò)張或
肺結(jié)核大咯血、
鼻出血、
胃潰瘍吐血、便血、
痔血，也都收到較為理想的效果。
患者陳林，男，18歲。因肺結(jié)核進(jìn)展期、肺出血，住某醫(yī)院。每天早、中、晚都要咯血1次，每次約50～100ml，已5天，總失血量約1800ml，曾用
維生素K、
維生素C、
仙鶴草注射液、云南
白藥、腦
垂體后葉素及養(yǎng)陰清熱止血中藥，血未能止。我診其脈，弦數(shù)有力，舌紅苔薄黃而干，面赤，口鼻氣熱，干咳，
脅痛，大便色黑而硬。證屬木火刑金，用大黃黃連黃芩瀉心湯加味，1劑血止。
由這個(gè)病例可以看出：大黃止血，用之對(duì)證，其效立見(jiàn)，然必“先議證，后議藥”，不是什么樣的出血都可以一概地用大黃。例如陽(yáng)氣大虛即“陽(yáng)虛者陰必走”（楊仁齋語(yǔ))的出血、脾失統(tǒng)攝的出血，均非大黃的適應(yīng)證，誤用之則禍不旋踵。
6大黃是氣分藥還是血分藥
判斷
一味藥是氣分藥還是血分藥的標(biāo)準(zhǔn)，除了一般的形、色、氣、味外，主要還在于藥的功效，而藥的功效又主要來(lái)自醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)。李時(shí)珍提出并強(qiáng)調(diào)大黃是一味入血分的降火要藥，“凡病在五經(jīng)血分者宜用之”（李說(shuō)的“五經(jīng)”即足太陰、手足陽(yáng)明、手足厥陰)。他還說(shuō)“若在氣分用之，是謂誅伐無(wú)過(guò)矣”。沈先生對(duì)李說(shuō)是持肯定態(tài)度的。細(xì)思之，大黃入血分固然有理，如仲景名方大黃 蟲丸、
下瘀血湯都可以作為依據(jù)，但三承氣湯、
大陷胸湯及丸、厚樸三物湯、
大黃甘草湯及后世名方如
礞石滾痰丸，主治皆在氣分�？贾T文獻(xiàn)，《神農(nóng)本草經(jīng)》既謂大黃“下瘀血，血閉寒熱，破
癥瘕積聚”，又謂大黃“主留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化濕，安和五臟”，明明白白地表明大黃既入血分，又入氣分，李時(shí)珍所言未必恰當(dāng)。為什么“在氣分用之”就“誅伐無(wú)過(guò)”？無(wú)非強(qiáng)調(diào)大黃是血分藥，故在氣分者不可用也。如果真如他所說(shuō)，那么大、小、調(diào)胃三承氣湯將置于何地？攻下熱邪與燥屎又怎么會(huì)是“誅伐無(wú)過(guò)”？胃火上沖，食已則吐，仲景用大黃甘草湯，你說(shuō)是治氣還是治血？滾痰丸用大黃黃芩瀉火，礞石墜痰，
沉香行氣，與血分竟完全無(wú)涉，也是“誅伐無(wú)過(guò)”嗎？
讀古人書，不要作古人的奴隸，孟子說(shuō)“盡信書則不如無(wú)書”，也就是這個(gè)道理.
7．葉天士治溫病不輕用大黃.
葉天士是清代溫?zé)釋W(xué)派的領(lǐng)袖，惜生平無(wú)著述，《外感溫?zé)崞�、《三時(shí)伏氣外感篇》皆其門人記錄而傳世者，反映了葉氏的溫?zé)釋W(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)。
葉天士治溫病不僅用大黃非常謹(jǐn)慎，就是其他苦寒藥，也反復(fù)告誡，不可輕投。他雖然指出“三焦不從外解，必致里結(jié)，里結(jié)于何，在陽(yáng)明胃與腸也，亦須用下法”，但溫病與傷寒不同，特別是“吾吳濕邪害人極廣”，“多濕邪內(nèi)搏”，故下之不宜猛而宜輕。“邪已入里，表證必?zé)o，或存十之一、二”，當(dāng)下者“亦要驗(yàn)之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃舌，或中有斷紋，皆當(dāng)下之，如
小承氣湯，用檳榔、
青皮、枳實(shí)、
元明粉、生首烏等，說(shuō)“如”，而不言“與”、“宜”或“主之”，所用的藥中也不提小承氣湯的主藥大黃，都可以看出他在用不用大黃上的態(tài)度，而其之所以反復(fù)論舌，也在表明哪些情況可用，哪些情況不可用。我們?cè)倏此摹杜R證指南醫(yī)案》，溫、暑、
濕溫、燥、疫諸門所有醫(yī)案，竟無(wú)一例用大黃者。沈自尹先生說(shuō)：“清代名醫(yī)葉天士，在我國(guó)醫(yī)學(xué)史上第一次提出了應(yīng)用大黃的重要體征之一是‘最要緊者莫過(guò)于驗(yàn)舌’，‘若黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋者均可用大黃’，他認(rèn)為‘濕熱病者不論表邪罷與不罷，但兼是證，即可用大黃瀉之’”。葉天士沒(méi)有說(shuō)過(guò)這樣的話，不知沈先生是在葉天士的哪本書上看到的？
正是因?yàn)槿~氏治療溫病用藥輕淡，即當(dāng)用大黃等苦寒藥時(shí)也不用，所以遭致姜春華先生尖銳的批評(píng)，他說(shuō)：“我們看清代許多名醫(yī)醫(yī)案，治療溫�。ò駵�)險(xiǎn)證百出，令人驚心動(dòng)魄，其效果之所以不佳，正是受此老之教，清淡如兒戲�！睋�(jù)說(shuō)，沈院士曾經(jīng)和姜老共事過(guò)，不知他聽(tīng)到過(guò)這些話沒(méi)有？要是知道，那就不會(huì)把上述“均可用大黃”，“即可用大黃下之”這些話加在葉天士頭上了。
8．大黃的用法用量
大黃的用法有很多講究：?jiǎn)挝堕_水浸泡或只煎一、二分鐘，則力銳，與其他藥同煎則力鈍。
腦出血昏迷病人，水入則吐，腹脹，不大便，舌紅，苔黃而干，即用前法，分作2杯，先服1杯（約100ml)，腑氣若通，另一杯即不用，不通，再服第2杯，無(wú)不在二、三小時(shí)內(nèi)排出稀溏便，久煎則無(wú)此作用。此類病人，雖屬邪實(shí)，畢竟正虛，用大黃要謹(jǐn)慎，正所謂“偷營(yíng)竊寨，可一而不可再”。肺胃實(shí)熱，咯血吐血，用大黃粉吞服效果優(yōu)于湯劑。大黃用酒炒則利于行。頭面之病，亦多用酒炒，《用藥法象》說(shuō)“大黃之性沉降，酒炒則可上升，如鳥巢高巔，射而去之”。大黃用醋炒，緩消瘀血，且服后無(wú)腹痛之弊。小劑量（2g以下)醋制大黃裝膠囊中吞服，有通便、健胃降脂、輕身減肥作用，氣虛人、老人、婦女可配以一定比例的生曬參或紅
參須。1992年我在馬來(lái)西亞工作時(shí)，曾擬此方，許多華僑朋友服后反映不錯(cuò)。
至于大黃炒炭用，實(shí)無(wú)深意，古方
十灰散用之，大黃炭的作用無(wú)非收斂止血。而吐血、衄血、咯血之由氣火上沖莫制者，用大黃炭則無(wú)效，必得生大黃苦寒沉降以直折之；陽(yáng)明里結(jié)痞滿燥實(shí)，也不用大黃炭，必得生大黃配枳實(shí)、厚樸、芒硝，通利蕩滌；至于癥瘕積聚、惡血瘀滯、黃疸、癲狂、瘡
癰、跌打損傷，亦皆宜生用，或酒制、醋制，炒炭則氣味俱失，欲用它撥亂反正，豈能有效？曾治一人大咯血，用生大黃得效，改用制大黃后，其火又熾，血不得止，不得不再用生大黃。
大黃用量，因人而異，因證而異，有的人用15～20g可能毫無(wú)動(dòng)靜，有的用3～5g即大瀉。如本市農(nóng)科院劉仁玉老太太，患急性闌尾炎，我用大黃
牡丹皮湯加減，大黃用10g，即
腹瀉不止；另一例張姓闌尾炎老人，用30g卻腹?jié)M如故。血證用散劑，1日3次，每次3g為宜；一般感染性疾病，每劑湯藥常用量為6～15g，急腹癥、疫證用量可達(dá)15～30g，甚至更多一些。一般說(shuō)，用大黃都要中病即止，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“大毒治病，十去其六”，“衰其大半而止”，如急腹癥大
便秘結(jié)者，可重用大黃、芒硝，而得效后大便溏泄者，就要減少大黃之量，泄得厲害的，則停用大黃。膽囊炎、膽石癥患者當(dāng)用大黃，一般也多采取“打打停�！钡膽�(zhàn)術(shù)，片面地強(qiáng)調(diào)“除惡務(wù)盡”，其實(shí)很不科學(xué)，不顧正氣，一味蠻干，肯定會(huì)出問(wèn)題的。
－－－－－－－－－－－好貼！
－－－－－－－－－－－談大黃 何紹奇 1．關(guān)于大黃的別名
沈自尹院士在《北京晚報(bào)》2002年12月26日發(fā)表了“宮廷大黃研究的繼承與創(chuàng)新”一文，首先提到“大黃古代亦稱黃良，言其療效良好，性質(zhì)良好也；又稱將軍，言其能戡定禍亂，是救民于水火的將帥，并將大黃、人參、附子、生地喻為fo教中的四大金剛”。大黃的確有許多別名，其中也確以“黃良”、“將軍”最為人知。為什么別名“黃良”？張錫純說(shuō)：“《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能‘推陳致新’，因有黃良之名�！保ā夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·大黃解》)，一語(yǔ)破的。如果還可以補(bǔ)充一點(diǎn)，那就是因?yàn)榇簏S雖有推陳致新，祛邪扶正之力，但不若巴豆、甘遂之類峻烈。如果說(shuō)“黃良”就是“療效良好”，則人參、
干姜、附子、石膏……用之對(duì)證，哪一味中藥不“療效良好”？何得為大黃一藥所獨(dú)專？大黃有“將軍”之名，則以其“迅速見(jiàn)走，直達(dá)下焦，深入血分，無(wú)堅(jiān)不摧，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”（《本草正義》)；“主通利結(jié)毒也，故能治胸腹?jié)M、腹痛及便閉、小便不利，旁治發(fā)黃瘀血、膿腫”（《藥征》)；“氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號(hào)為將軍”（《藥品代義》)，“推陳致新，去陳垢而安五臟，謂如戡定禍亂以致太平無(wú)異，所以有將軍之名”（《湯液本草》)，無(wú)非是言其藥性及作用，推陳致新，攻堅(jiān)破結(jié)，俾邪去而正安而已，怎么竟被扯上“救民于水火”來(lái)？至于說(shuō)古人將大黃、人參、附子、生地喻為fo教中的“四大金剛”，不免有望文生義之嫌，不知出于何人何書？我讀書不多，只知道明代張介賓曾稱大黃、人參、附子、熟地為“藥中四維”，以大黃、附子為藥中良將，言其攻邪之力；人參、熟地為藥中良相，譽(yù)其扶正之功（《景岳全書·本草正》)。良將良相何時(shí)竟和fo教中的“四大金剛”扯上關(guān)系的？請(qǐng)沈院士有以教我。
2．大黃是補(bǔ)藥還是瀉藥
這本來(lái)不算個(gè)問(wèn)題，不懂醫(yī)的老百姓也能答出來(lái)，但是，大謬不然，例如前些年，有位中國(guó)在英國(guó)劍橋大學(xué)的訪問(wèn)學(xué)者，當(dāng)李約瑟夫人問(wèn)他大黃的作用是補(bǔ)還是瀉時(shí)，他的回答居然是：“有一點(diǎn)補(bǔ)”。這個(gè)小故事后來(lái)還收在他寫的一本書里。沈自尹院士則寫道：“宋代名醫(yī)張之河也是應(yīng)用大黃的能手，他提出‘養(yǎng)生當(dāng)論全補(bǔ)，治病當(dāng)論藥攻，通下才可以補(bǔ)虛的觀點(diǎn)，并明確指出陰虛則補(bǔ)之以大黃硝石’”。宋代沒(méi)有名醫(yī)叫什么張之河的，倒是金代有位名醫(yī)叫張子和，他確實(shí)提出過(guò)“養(yǎng)生當(dāng)論食補(bǔ)，治病當(dāng)用藥攻”的觀點(diǎn)，也確實(shí)說(shuō)過(guò)“陰虛則補(bǔ)之以大黃硝石”。但是，張子和的本意是因?yàn)槭浪紫惭a(bǔ)而畏攻，但病是由邪氣強(qiáng)加于人而起，所以“先論攻其邪，邪去則元?dú)庾詮?fù)”，如果邪盛之時(shí)畏攻用補(bǔ)，那就等于資寇助糧；只有攻邪，才是有效保護(hù)元?dú)獾姆椒�。所以這種“不補(bǔ)之補(bǔ)”，才是“真補(bǔ)”。也就是說(shuō)，張子和之論，是為了補(bǔ)偏救弊。不過(guò)他的話失于偏激，“陰虛則補(bǔ)之以大黃硝石”是因?yàn)闊嵝敖贍q津液，用硝黃撤去其熱，陰即受到最有效的保護(hù)，但這并不是說(shuō)大黃芒硝真有補(bǔ)陰的作用。我們?cè)u(píng)介古人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，要有分析，要有批判，而不是不負(fù)責(zé)任地照抄出來(lái)，否則還叫什么“研究”？只能是誤導(dǎo)。
3．大黃治疫
有關(guān)“疫”的記載早出于《傷寒論》，《素問(wèn)遺篇·刺法論》說(shuō)“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。”和他差不多同時(shí)的曹植在其名篇《說(shuō)疫氣》里說(shuō)“建安二十二年，疫氣流行，家家有彊尸之痛，戶戶有號(hào)泣之哀，或沿門而殪，或覆族而喪”，聯(lián)系到仲景原序中說(shuō)的“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)，未及十稔（不到十年)，其死亡者三分有二，傷寒十居其七”，可知《傷寒論》的主要內(nèi)容是疫病即急性熱性傳染病的證治。
《傷寒論》陽(yáng)明篇的白虎承氣二方，就是疫�。ó�(dāng)然也包括感染性疾病、雜病)的有效處方，白虎湯是清法代表方，承氣湯是下法的代表方，疫病到了陽(yáng)明階段，得清下二法而解者，柳寶詒說(shuō)“十之六七”，實(shí)際上恐怕還不止此數(shù)。也就是說(shuō)，疫病治法是包含在《傷寒論》中的。但后世明確提出“疫病”的概念，還是一種進(jìn)步，是對(duì)仲景之學(xué)的繼承和發(fā)揚(yáng)。
現(xiàn)在再回到大黃的話題上來(lái)：
用大黃治疫，始見(jiàn)于《元史·耶律楚材傳》。其時(shí)元軍南下，軍旅中出現(xiàn)疫病，耶律楚材讓大家服大黃得愈。是什么樣的疫病？《元史》說(shuō)是“土疫”，五行中脾胃屬土，可知是消化系統(tǒng)染病。其后若干年，在《丹溪心法》中，有“人間治疫有仙方，一兩僵蠶二大黃”的記載，丹溪不以外感病見(jiàn)長(zhǎng)，這張方子，是否與《元史》上述記載有關(guān)，就不得而知了。
明代吳又可在《溫疫論》中提出，大黃之用，本為逐邪，邪熱是疾病的本質(zhì)，結(jié)糞只是邪熱內(nèi)結(jié)的現(xiàn)象，所以不能等到結(jié)糞形成才用下法，貴乎早用大黃，頻用大黃。當(dāng)然他也分表里，但溫疫熱變甚快，初起一二日，服達(dá)原飲一服，早晨還苔如積粉，中午苔就可能變成黃色，這是邪毒傳胃，這時(shí)就要在方中加大黃了；午后舌黑生刺，鼻如煙煤，便當(dāng)急投大承氣湯。這樣的認(rèn)識(shí)，別開生面，是寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。我在農(nóng)村、工地工作時(shí)，多用此法。
石某，男，40余歲，在春耕會(huì)議期間患
流行性感冒，發(fā)作性憎寒發(fā)熱，身痛如被杖，無(wú)汗，舌紅，舌苔白膩，脈滑數(shù)，曾自服中成藥及湯劑
荊防敗毒散未得汗。病屬風(fēng)寒挾濕，邪伏募原，予達(dá)原飲（厚樸、草果、檳榔、知母、黃芩、赤芍、甘草)一劑，當(dāng)晚服藥1次，次日晨突發(fā)寒戰(zhàn)，舌苔由白膩轉(zhuǎn)為焦干，厚如積粉，此熱盛劫津之象，加入大黃15g，葛根、柴胡各15g，羌活12g，一服即腹中雷鳴，再服即得暢便2次，汗出如瀋，臭穢難聞，寒熱身痛皆愈，表解里和而安。
但是，需要指出，吳又可治疫，并非如沈先生所說(shuō)“有邪必逐，除寇務(wù)盡”，更不是只知道一味用大黃猛攻，而是視具體情況而定，表里虛實(shí)還是要分的，不能攻者即不攻。如他說(shuō)初起“邪不在里，下之徒傷胃氣”，“愈后大便數(shù)日不行，別無(wú)它證，此是三陰不足，此致大腸虛燥，此不可攻”。強(qiáng)調(diào)逐邪，然亦必因證而施，這才是“符合科學(xué)道理的”。
近至近代，江西肖俊逸（人稱肖大黃)善用大黃治療腸傷寒，上海聶云臺(tái)的表里和解丹、葛苦三黃丹亦都以大黃為主藥。肖氏治腸傷寒，主以攻下，應(yīng)下即下，以大黃、黃芩、黃連為主，且一直服至熱退為度，若熱雖退而黃苔未化，亦須繼續(xù)服用以防“再燃”。20世紀(jì)50年代陜西米伯讓治療鉤端螺旋體病，對(duì)鉤體溫黃（黃疸型)熱重于濕，高熱持續(xù)，黃疸不退之重證，主張用清瘟敗毒飲重加茵陳、大黃，獲得顯著療效。南京周仲瑛、江西萬(wàn)蘭清等治療流行性出血熱病中最為棘手的“少尿期”，以大黃配合芒硝、枳實(shí)、生地、麥冬、
白茅根、豬苓、
桃仁、牛膝，一般2～3天即可進(jìn)入多尿期甚至躍過(guò)多尿期進(jìn)入恢復(fù)期。這些也都是大黃用于疫病所取得的新成績(jī)。
4．大黃用于急性感染性疾病
大黃可用于多種急性感染病疾病，如肺炎、膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、敗血癥、尿路感染以及細(xì)菌性痢疾等，用得恰當(dāng)，效如桴鼓，茲就肺炎言之：
今人治肺炎，主張?jiān)缬么簏S，如江蘇省中醫(yī)院用麻杏石甘湯加生大黃、
大青葉、金銀花、紫草、蒲公英等，北京西苑醫(yī)院用清肺液（大黃、黃芩、赤芍)，友誼醫(yī)院用肺炎瀉熱方（大黃、玄明粉、甘草、玄參)，據(jù)大宗病例報(bào)告，效果很好，尤其對(duì)病毒性肺炎及耐藥菌株產(chǎn)生的細(xì)菌性肺炎，往往可以有抗菌素起不到的治療效果。以上這些經(jīng)驗(yàn)都是具有突破性的。
我學(xué)習(xí)這些經(jīng)驗(yàn)之后，有些膚淺的領(lǐng)悟。肺炎一般多歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”范圍，初起病在肺衛(wèi)，“衛(wèi)之后，方言氣，營(yíng)之后，方言血”，其中一部分可以依照這樣的證治規(guī)律而獲效，但更多的患者，初起衛(wèi)分證多不明顯或極短暫，一開始就出現(xiàn)喘、憋、高熱、口渴、煩躁不安等里熱證，這顯然不是“在衛(wèi)汗之可也”能解決問(wèn)題的，這是溫?zé)岱坝謷短禑岬谋憩F(xiàn)，因此不同于一般的風(fēng)溫肺熱，一開始就要用苦寒直折，佐以清熱化痰，甚至通腑瀉熱，這時(shí)及時(shí)合理地使用大黃，就是合符辨證論治原則的，是“有是證，用是藥”的，而不是把大黃視作抗生素，在抗生素療效不佳時(shí)尋找到的一味替代藥。這些認(rèn)識(shí)是否有當(dāng)？盼同道指正之。
茲錄我的一例重癥肺炎治驗(yàn)：
林衛(wèi)儀，女，8歲，住荷蘭埃因霍溫大學(xué)醫(yī)院，因肺炎病危進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。各種管子插了一大堆，病不見(jiàn)輕，其家長(zhǎng)征得荷蘭醫(yī)生同意試用中藥。頃診：高熱，神昏，抽搐，痰聲如曳鋸，隔著玻璃窗也能聽(tīng)見(jiàn)，顏面潮紅，額有微汗，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，此痰熱壅肺之重證，擬通腑清熱豁痰定驚。藥用生大黃10g，黃連6g，黃芩6g，焦梔子6g，全栝樓10g，猴棗粉0.3g（二次沖)，鉤藤10g，川貝3g，石膏30g（先煎)，羚羊角絲10g，前胡3g，
石菖蒲3g，桔梗3g，魚腥草10g，1日1服，分3次鼻飼。服1劑后得暢瀉3、4次，再劑加蘆根30g，魚腥草加倍，熱退喘平，抽搐亦止，患兒第3天即進(jìn)入普通病房。
5．止血圣藥
大黃止血，早見(jiàn)于仲景《金匱要略》瀉心湯證，此方實(shí)即大黃黃連黃芩瀉心湯，治療熱邪內(nèi)熾，迫血妄行之吐血衄血，方中主藥即是大黃，不僅可用于吐衄，咯血、便血、尿血、婦女崩漏，只要是實(shí)熱出血，大黃皆有殊功，且大黃止血而不留瘀，故唐容川《血證論》稱之為“圣藥”。
我多年來(lái)用大黃治療支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核大咯血、鼻出血、胃潰瘍吐血、便血、痔血，也都收到較為理想的效果。
患者陳林，男，18歲。因肺結(jié)核進(jìn)展期、肺出血，住某醫(yī)院。每天早、中、晚都要咯血1次，每次約50～100ml，已5天，總失血量約1800ml，曾用維生素K、維生素C、仙鶴草注射液、
云南白藥、腦垂體后葉素及養(yǎng)陰清熱止血中藥，血未能止。我診其脈，弦數(shù)有力，舌紅苔薄黃而干，面赤，口鼻氣熱，干咳，脅痛，大便色黑而硬。證屬木火刑金，用大黃黃連黃芩瀉心湯加味，1劑血止。
由這個(gè)病例可以看出：大黃止血，用之對(duì)證，其效立見(jiàn)，然必“先議證，后議藥”，不是什么樣的出血都可以一概地用大黃。例如陽(yáng)氣大虛即“陽(yáng)虛者陰必走”（楊仁齋語(yǔ))的出血、脾失統(tǒng)攝的出血，均非大黃的適應(yīng)證，誤用之則禍不旋踵。
6．大黃是氣分藥還是血分藥
判斷一味藥是氣分藥還是血分藥的標(biāo)準(zhǔn)，除了一般的形、色、氣、味外，主要還在于藥的功效，而藥的功效又主要來(lái)自醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)。李時(shí)珍提出并強(qiáng)調(diào)大黃是一味入血分的降火要藥，“凡病在五經(jīng)血分者宜用之”（李說(shuō)的“五經(jīng)”即足太陰、手足陽(yáng)明、手足厥陰)。他還說(shuō)“若在氣分用之，是謂誅伐無(wú)過(guò)矣”。沈先生對(duì)李說(shuō)是持肯定態(tài)度的。細(xì)思之，大黃入血分固然有理，如仲景名方大黃 蟲丸、下瘀血湯都可以作為依據(jù)，但三承氣湯、大陷胸湯及丸、厚樸三物湯、大黃甘草湯及后世名方如礞石滾痰丸，主治皆在氣分。考諸文獻(xiàn)，《神農(nóng)本草經(jīng)》既謂大黃“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”，又謂大黃“主留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化濕，安和五臟”，明明白白地表明大黃既入血分，又入氣分，李時(shí)珍所言未必恰當(dāng)。為什么“在氣分用之”就“誅伐無(wú)過(guò)”？無(wú)非強(qiáng)調(diào)大黃是血分藥，故在氣分者不可用也。如果真如他所說(shuō)，那么大、小、調(diào)胃三承氣湯將置于何地？攻下熱邪與燥屎又怎么會(huì)是“誅伐無(wú)過(guò)”？胃火上沖，食已則吐，仲景用大黃甘草湯，你說(shuō)是治氣還是治血？滾痰丸用大黃黃芩瀉火，礞石墜痰，沉香行氣，與血分竟完全無(wú)涉，也是“誅伐無(wú)過(guò)”嗎？
讀古人書，不要作古人的奴隸，孟子說(shuō)“盡信書則不如無(wú)書”，也就是這個(gè)道理。
7．葉天士治溫病不輕用大黃
葉天士是清代溫?zé)釋W(xué)派的領(lǐng)袖，惜生平無(wú)著述，《外感溫?zé)崞�、《三時(shí)伏氣外感篇》皆其門人記錄而傳世者，反映了葉氏的溫?zé)釋W(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)。
葉天士治溫病不僅用大黃非常謹(jǐn)慎，就是其他苦寒藥，也反復(fù)告誡，不可輕投。他雖然指出“三焦不從外解，必致里結(jié)，里結(jié)于何，在陽(yáng)明胃與腸也，亦須用下法”，但溫病與傷寒不同，特別是“吾吳濕邪害人極廣”，“多濕邪內(nèi)搏”，故下之不宜猛而宜輕。“邪已入里，表證必?zé)o，或存十之一、二”，當(dāng)下者“亦要驗(yàn)之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃舌，或中有斷紋，皆當(dāng)下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實(shí)、元明粉、生首烏等，說(shuō)“如”，而不言“與”、“宜”或“主之”，所用的藥中也不提小承氣湯的主藥大黃，都可以看出他在用不用大黃上的態(tài)度，而其之所以反復(fù)論舌，也在表明哪些情況可用，哪些情況不可用。我們?cè)倏此摹杜R證指南醫(yī)案》，溫、暑、濕溫、燥、疫諸門所有醫(yī)案，竟無(wú)一例用大黃者。沈自尹先生說(shuō)：“清代名醫(yī)葉天士，在我國(guó)醫(yī)學(xué)史上第一次提出了應(yīng)用大黃的重要體征之一是‘最要緊者莫過(guò)于驗(yàn)舌’，‘若黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋者均可用大黃’，他認(rèn)為‘濕熱病者不論表邪罷與不罷，但兼是證，即可用大黃瀉之’”。葉天士沒(méi)有說(shuō)過(guò)這樣的話，不知沈先生是在葉天士的哪本書上看到的？
正是因?yàn)槿~氏治療溫病用藥輕淡，即當(dāng)用大黃等苦寒藥時(shí)也不用，所以遭致姜春華先生尖銳的批評(píng)，他說(shuō)：“我們看清代許多名醫(yī)醫(yī)案，治療溫病（包括濕溫)險(xiǎn)證百出，令人驚心動(dòng)魄，其效果之所以不佳，正是受此老之教，清淡如兒戲�！睋�(jù)說(shuō)，沈院士曾經(jīng)和姜老共事過(guò)，不知他聽(tīng)到過(guò)這些話沒(méi)有？要是知道，那就不會(huì)把上述“均可用大黃”，“即可用大黃下之”這些話加在葉天士頭上了。
8．大黃的用法用量
大黃的用法有很多講究：?jiǎn)挝堕_水浸泡或只煎一、二分鐘，則力銳，與其他藥同煎則力鈍。腦出血昏迷病人，水入則吐，腹脹，不大便，舌紅，苔黃而干，即用前法，分作2杯，先服1杯（約100ml)，腑氣若通，另一杯即不用，不通，再服第2杯，無(wú)不在二、三小時(shí)內(nèi)排出稀溏便，久煎則無(wú)此作用。此類病人，雖屬邪實(shí)，畢竟正虛，用大黃要謹(jǐn)慎，正所謂“偷營(yíng)竊寨，可一而不可再”。肺胃實(shí)熱，咯血吐血，用大黃粉吞服效果優(yōu)于湯劑。大黃用酒炒則利于行。頭面之病，亦多用酒炒，《用藥法象》說(shuō)“大黃之性沉降，酒炒則可上升，如鳥巢高巔，射而去之”。大黃用醋炒，緩消瘀血，且服后無(wú)腹痛之弊。小劑量（2g以下)醋制大黃裝膠囊中吞服，有通便、健胃降脂、輕身減肥作用，氣虛人、老人、婦女可配以一定比例的生曬參或紅參須。1992年我在馬來(lái)西亞工作時(shí)，曾擬此方，許多華僑朋友服后反映不錯(cuò)。
至于大黃炒炭用，實(shí)無(wú)深意，古方十灰散用之，大黃炭的作用無(wú)非收斂止血。而吐血、衄血、咯血之由氣火上沖莫制者，用大黃炭則無(wú)效，必得生大黃苦寒沉降以直折之；陽(yáng)明里結(jié)痞滿燥實(shí)，也不用大黃炭，必得生大黃配枳實(shí)、厚樸、芒硝，通利蕩滌；至于癥瘕積聚、惡血瘀滯、黃疸、癲狂、瘡癰、跌打損傷，亦皆宜生用，或酒制、醋制，炒炭則氣味俱失，欲用它撥亂反正，豈能有效？曾治一人大咯血，用生大黃得效，改用制大黃后，其火又熾，血不得止，不得不再用生大黃。
大黃用量，因人而異，因證而異，有的人用15～20g可能毫無(wú)動(dòng)靜，有的用3～5g即大瀉。如本市農(nóng)科院劉仁玉老太太，患急性闌尾炎，我用大黃
牡丹皮湯加減，大黃用10g，即腹瀉不止；另一例張姓闌尾炎老人，用30g卻腹?jié)M如故。血證用散劑，1日3次，每次3g為宜；一般感染性疾病，每劑湯藥常用量為6～15g，急腹癥、疫證用量可達(dá)15～30g，甚至更多一些。一般說(shuō)，用大黃都要中病即止，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“大毒治病，十去其六”，“衰其大半而止”，如急腹癥大便秘結(jié)者，可重用大黃、芒硝，而得效后大便溏泄者，就要減少大黃之量，泄得厲害的，則停用大黃。膽囊炎、膽石癥患者當(dāng)用大黃，一般也多采取“打打停�！钡膽�(zhàn)術(shù)，片面地強(qiáng)調(diào)“除惡務(wù)盡”，其實(shí)很不科學(xué)，不顧正氣，一味蠻干，肯定會(huì)出問(wèn)題的。
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