醫(yī)師交流:熟地黃重劑應用探討【轉帖】

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熟地黃重劑應用探討
□ 仝小林　中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院
●熟地黃主滋陰養(yǎng)血，善補真陰，可治療諸勞虛損，陰虛陽虛俱可應用。依張景岳之言，則對于外感表證、嘔吐、泄瀉、痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等病皆可應用。
●今人不敢用大劑量熟地黃，恐其滋膩礙胃，殊不知對于急危重癥，只有大劑量用之，使陰血充足，陽氣才能有所依附，才不至于脫陷。只要對證，即可放膽用之，亦可從小劑量開始逐漸加量，少則30克，多則90克、120克不等。
應用概要
大補真陰，熟地黃最宜。張景岳善用熟地黃治療多種疾病，不論外感、內傷、寒熱、虛實，每多應用熟地黃，極大程度地擴大了其應用范圍。如左歸飲、右歸飲治腎之真陰真陽不足，金水六君煎滋腎健脾化痰治肺腎不足之痰喘；三氣飲治風濕痹證；濟川煎治老年虛性便秘；固陰煎治陰虛滑瀉；胃關煎治脾腎虛寒之久瀉；化陰煎治小便癃閉、淋濁等癥；五物煎或決津煎治婦人血證；胎元飲治婦人胎動不安；贊玉丹治男子陽痿不育；六物煎治小兒痘發(fā)不暢；理陰煎、大溫中飲治真陰虛弱、外感風寒之證；六味回陽飲治元陽之將脫；當歸蒺藜煎治外科瘡瘍邪毒等。
然而，對于熟地黃的應用，尤其是對于景岳治療痰涎痞滿、虛寒泄瀉之證仍重用熟地黃，有許多醫(yī)家提出了異議，指出熟地黃滋膩礙脾，有痰濕者不宜。如《本草蒙荃》云：“夫補血劑，無逾地黃、當歸，若服過多，其性纏滯，每于胃氣亦有虧爾�！薄侗静菔鲢^元》引繆仲淳語曰：“凡胸膈多痰，氣道不利，升降窒息，藥宣通者，湯液中禁用熟地�！痹谂R床上受此影響而畏用熟地者更眾。
對于熟地黃之“滋膩”、“膩膈生痰”，張景岳認為，“脾主濕，濕動則生痰”，“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，“治痰者，求其本，痰無不清”。所以景岳之金水六君煎，以熟地黃滋補腎陰為主，以治痰之本，合二陳湯健脾化痰之源以消痰。
清代陳士鐸也糾正了這個論點，給予了相應的論述：“或謂熟地至陰之藥，但其性甚滯，多用之而膩膈生痰，萬一助痰以生喘，亦甚可危也。此正不知熟地之功力也……夫痰有五臟之異。痰出脾、肺者，用熟地則助其濕，用之似乎不宜。倘痰出于心、肝、腎者，舍熟地又何以逐之耶�！鼻宕�名醫(yī)王旭高則明確指出熟地黃能消虛痰：“虛者乃平素肺腎內虛，肅降攝納無權，脾胃氣弱，不克化飲食精微，即痰飲之類……夫熟地最能消虛痰，以其能填補腎氣而化無形之痰也�！睂μ荡�日久有腎虛者，不論是否夾有痰濕，即使有“舌苔黃濁不化”，熟地黃亦在所不忌，且大劑重投，認為“肝腎之虛大著，當以攝納為要”，并且告誡后學“勿嫌膩膈而畏之”。因此熟地黃不僅能滋陰養(yǎng)血，補腎強精，更能納氣歸元，消虛痰餌。張景岳的貞元飲即以熟地黃為主藥大補腎中元氣，治“氣短似喘，呼吸急促，提不能升，咽不能降，氣道噎塞，勢急垂�！敝�癥，而金水六君煎更是開補腎化痰、治上實下虛喘癥之先河。
熟地黃真的膩膈嗎？熟地黃味厚，質黏膩，礙胃助濕，確有其事，但不能籠統(tǒng)言之，即使古人言此也是指胃虛或痰飲內盛等特別情況而言。南京中醫(yī)藥大學張成銘先生認為，對脾胃濕盛、中虛氣滯者，熟地黃的確會滯氣呆運，助濕生痰，反增腹脹納呆之弊，而對痰濁在肺、脾胃運化正常者，則無此弊端。而就“虛痰”來說，則非熟地黃不能消，再者臨證對虛實夾雜之痰喘患者，常補腎化痰并舉，潤燥同進，故而并不見熟地黃膩膈礙胃、助濕生痰之弊。
筆者認為，熟地黃主滋陰養(yǎng)血，善補人身之真陰，可治療諸勞虛損，陰虛陽虛俱可應用。依景岳之言，則對于外感表證、嘔吐、泄瀉、痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等病皆可用。氣機阻滯、痰濕水泛、脾虛成泄、外邪束表等證，也絕不是忌之慎之，只要合理配伍，便可化弊為利。
重用理論依據(jù)
張景岳堪為善用熟地黃之第一人。他從維護人體元陰與元陽之理，推崇熟地黃。提出人體“陽非有余，陰本不足”，并強調了“陽虛多寒，宜補而兼溫；陰虛有熱，宜補而兼清”，且景岳有“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”的著名論斷。唯熟地黃“味厚氣薄”，“陰中有陽”’“能補五臟之真陰、補腎中之元氣”，又因其屬陰性緩，故倡“非多，難以奏效”。景岳不論溫陽或益陰時每多重用熟地黃，或用熟地補虛以治形，或陰中以求陽。
近現(xiàn)代善用熟地黃如裘沛然先生，用之治療多種疑難雜癥。裘沛然認為疑難雜癥的病機較為復雜，而在許多情況下都有正氣虛弱，或虛實夾雜的情況。因此，培補正氣是一個重要治則。熟地黃能救陰，補精血，為治療一切精血虧損之證的要藥。故裘先生治療疑難雜癥，不忘扶正固本，多在方中加入熟地黃，扶正以祛邪，在疑難雜癥中可獲良效。
用量與注意事項
善用熟地黃，深諳運用熟地黃之法者，多主張應重用。景岳用熟地黃，常用至一二兩甚至二三兩，如滋陰補腎之左歸飲，熟地黃用量為1～2兩；溫補腎陽之右歸飲，熟地黃用至1～2兩；大補氣血的兩儀膏，熟地黃用至一斤。
清初名醫(yī)陳士鐸在《本草新編》中論述熟地黃應當大劑量應用，“或問熟地宜多用以奏功，抑宜少用以取效乎？熟地宜多不宜少也。然而用之得宜，雖重用數(shù)兩不見多；用之失宜，雖止用數(shù)錢未見少。用之于腎水大虧之日，多用猶覺少；用之于脾土大崩之時，少用亦覺多；用之于腎火沸騰之病，用多而殊欠其多；用之于胃土喘脹之癥，用少而殊憎其少。全在用之得宜，而多與不多，不必計也�！薄笆斓叵稻�藥，可由一兩以用至八兩�！�…補陽之藥，可少用以奏功，而補陰之藥，必多用以取效。以陽主升而陰主降。陽升，少用陽藥而氣易上騰；陰降，少用陰藥而味難下達。熟地至陰之藥，尤與他陰藥有殊，非多用之，奚以取勝�！�
對于熟地黃的使用劑量，筆者認為，只要對證，即可放膽用之，亦可從小劑量開始逐漸加量，少則30克，多則90克、120克不等。對于急危重癥，只有大劑量用之，使陰血充足，陽氣才能有所依附，才不至脫陷。
但熟地黃性靜味厚，不可亂服久服，久服必礙于陽氣的升發(fā)。服滋陰藥后，若口渴咽干癥狀已消除，舌苔已生，不欲飲水，當停止滋陰；食欲恢復正常后，又開始減退，當停止滋陰；大便由干燥轉為濕潤后，又變得稀溏而黏滯，當停止滋陰；睡眠恢復之后，又變得嗜睡，身體重，腿無力，當停止滋陰。
延伸閱讀
古今醫(yī)案摘錄
吐瀉虛脫證——養(yǎng)陰回陽（張錫純醫(yī)案)
候某之子，5歲，因涼瀉之藥太過，致成慢驚，胃寒吐瀉，常常瘛疭，精神昏憒，目睛上泛，有危在頃刻之象。為處方，用熟地黃二兩，生山藥一兩，干姜、附子、肉桂各二錢，凈萸肉、野臺參各三錢，煎湯一杯半，徐徐溫飲下，吐瀉瘛疭皆止，精神亦振，似有煩躁之意，遂去干姜加生杭芍四錢，再服一劑痊愈。
蓋陰者陽守之，血者氣配之。熟地黃大能滋陰養(yǎng)血，大劑服之，使陰血充足，人身元陽之氣，自不至上脫下陷也。正如張景岳《類經附翼》所言：“不知此陰字，正陽氣之根也……陽不可以無陰，非形無以載氣也，故物之生也，生于陽，物之成也，成于陰，此所謂元陰元陽，亦真精真氣也�！比松碇�陽氣根于真陰精血，陽氣虛脫是“陽失陰而離”，且“非補陰何以收散亡陽之氣”？
重用熟地黃治療不安腿綜合征（病例摘要)
任某，男，78歲。因“糖尿病周圍神經病變不安腿”就診。患者患糖尿病10余年，一個月前雙下肢腓腸肌至足心出現(xiàn)燒灼感、不適感，夜間尤甚，拍腿、走動后癥狀緩解，伴頭暈、心慌，體重一個月內下降4千克。刻下癥見：乏力，腰酸，雙下肢抽搐伴燒灼感、不適感，左臂至指尖麻木，手指顫抖，手足心熱，咳嗽咯痰，痰色白，量多，耳鳴，咽干，眠差多夢，尿頻，大便略干，舌紅少苔，脈細數(shù)。
西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經病變不安腿。中醫(yī)診斷：消渴，血痹。
中醫(yī)辨證：肝腎不足，絡脈瘀滯。治法：滋補肝腎活血。
處方：六味地黃丸加減 。藥用熟地黃120克，山萸肉30克，丹參30克，雞血藤30克，全蝎9克，葛根30克，酒大黃6克，海浮石30克。
服上方14劑后，二診訴雙下肢灼熱感明顯減輕，抽搐減輕，腰腿酸痛減輕，無咳痰，耳鳴減輕，飲食正常，睡眠好轉。再服上方14劑后，三診訴雙下肢灼熱感基本消失，雙手麻木明顯好轉。繼予湯藥調理后，改服水丸控制血糖，定期復診。
本案系肝腎不足所致血脈瘀阻之證�；颊吣昀�，腎臟虧損，陰精不足，陰血澀滯，下肢脈絡瘀阻，加之肝血不足，血不榮經，筋脈失養(yǎng)而發(fā)病。本方重用熟地黃為君，滋陰補腎，填精益髓，配以山萸肉養(yǎng)肝澀精，助熟地黃以充復腎中陰精，又佐以活血通絡之品通暢血脈，加強滋補陰血之功。此方中重用熟地黃至120克，取其甘溫入腎，重補肝腎，腎水足、肝木養(yǎng)，則肌肉筋脈得用、氣暢血足，“不安”之狀自消。

－－－－－－－－－－－李可在引火湯中用熟地90克與砂仁3克同搗后入藥，可防其礙脾之弊。
－－－－－－－－－－－不敢信
－－－－－－－－－－－陰中求陽。
－－－－－－－－－－－本人親身經歷，贊同：“南京中醫(yī)藥大學張成銘先生認為，對脾胃濕盛、中虛氣滯者，熟地黃的確會滯氣呆運，助濕生痰，反增腹脹納呆之弊”
用之，請辯癥！��！