骨髓增生異常綜合征目前認為是造血干細胞增殖分化異常所致的造血功能障礙。主要表現(xiàn)為外周血全血細胞減少，骨髓細胞增生，成熟和幼稚細胞有形態(tài)異常即病態(tài)造血。部分患者在經(jīng)歷一定時期的MDS后轉(zhuǎn)化成為急性白血病；部分因感染、出血或其他原因死亡，病程中始終不轉(zhuǎn)化為急性白血病。1976年FAB協(xié)作組建議使用MDS一詞，經(jīng)數(shù)年應(yīng)用和總結(jié)，于1982年提出關(guān)于MDS的分類建議，得到國內(nèi)外學(xué)者廣泛采納，在世界范圍內(nèi)有了較明確的統(tǒng)一概念。
【病因及發(fā)病機理】
MDS可是原發(fā)的，即原因不明�；蛟谢瘜W(xué)致癌物質(zhì)、烷化劑治療或放射線接觸史，即繼發(fā)性。在全部急性白血病病例中，僅少數(shù)患者臨床能觀察到明確的MDS過程。約50％MDS患者可見到特殊的染色體異常。MDS患者的進展方式及其是否向急性白血病轉(zhuǎn)化，很大程度上取決于細胞內(nèi)被激活的癌基因類型和數(shù)量。目前認為本病是發(fā)生在較早期造血干細胞，受到損害后出現(xiàn)克隆性變異的結(jié)果。對骨髓細胞進行染色體顯帶分析和G6PD同功酶研究，提示MDS系由一個干細胞演變而來，故為克隆性疾病。
【臨床表現(xiàn)】
多數(shù)起病隱襲，以男性中老年多見，約70％病例50歲以上。兒童少見，但近年青少年發(fā)病亦有增加。
MDS的初發(fā)癥狀缺乏特異性，部分患者可無明顯自覺癥狀。大多數(shù)患者有頭昏、乏力、上腹不適和骨關(guān)節(jié)痛。多數(shù)以貧血起病，可做為就診的首發(fā)癥狀，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。約20％～60％病例病程中伴出血傾向，程度輕重不一，表現(xiàn)有皮膚瘀點．牙齦出血、鼻衄。重者可有消化道或腦出血。出血與血小板減低有關(guān)，一些患者的血小板功能亦有缺陷。約半數(shù)患者在病程中有發(fā)熱，發(fā)熱與感染相關(guān)，熱型不定，呼吸道感染最多，其余有敗血癥、肛周、會陰部感染。在未轉(zhuǎn)化為急性白血病的病例中，感染和／或出血是主要死亡原因。
肝、脾可有中或輕度腫大，1／3病例有淋巴結(jié)腫大，為無痛性。個別患者有胸骨壓痛。
【實驗室檢查】
一、血象
外周血全血細胞減少，其程度依不同分型而異。如難治性貧血（RA)以貧血為主，難治性貧血伴有原始細胞增多（RAEB)或轉(zhuǎn)變中的RAEB（RAEB－T)則常有明顯的全血細胞減少。
二、骨髓象
大多數(shù)患者骨髓增生明顯或極度活躍，少數(shù)增生正�；驕p低。細胞形態(tài)異常反映了MDS的病態(tài)造血。紅系各階段幼稚細胞常伴類巨幼樣變，核漿成熟失衡，紅細胞體積大或呈卵園形，有嗜堿點彩、核碎裂和Howell-Jolly小體。RA－S能檢出環(huán)形鐵粒幼細胞。粒系在RAEB和RAEB－T均可見原始細胞比例高于正常。粒細胞漿內(nèi)顆粒粗大或減少，核分葉過多或過少，出現(xiàn)Pelger-Huët 畸形。部分胞漿內(nèi)出現(xiàn)Auer小體。巨核細胞在數(shù)和質(zhì)方面均可有異常，多數(shù)巨核細胞增多。檢出小巨核細胞是MDS的支持診斷指標之一。血小板體積大，顆粒少。
骨髓活檢在MDS已廣泛應(yīng)用，不僅提供診斷依據(jù)，還有助于預(yù)測預(yù)后。骨髓病理切片中各系病態(tài)造血更加明顯，特別是粒系。若發(fā)現(xiàn)3～5個以上原粒與早粒聚集成簇，位于小梁間區(qū)或小梁旁區(qū)，即所謂“幼稚前體細胞異常定位”（abnormal localization of immature precursor,ALIP)，是MDS骨髓組織的病理學(xué)特征。凡ALIP陽性者，其向急性白血病轉(zhuǎn)化可能性大，早期死亡率高。反之，則預(yù)后較好。
三、細胞遺傳學(xué)研gydjdsj.org.cn/yaoshi/究
MDS是一種多能造血干細胞水平上突變的獲得性克隆性疾病。過去，采用標準的染色體技術(shù)，31～49％原發(fā)性MDS患者中發(fā)現(xiàn)有某種染色體缺陷。近年，隨著染色體技術(shù)的改進，異�？寺〉臋z出率顯著提高。特異性染色體改變有－7/del 7q,+8,-5/del 5q，和累及第5、7和20號染色體的復(fù)合染色體異常。非特異性染色體改變，如環(huán)形染色體、雙著絲點染色體及染色體斷裂等。染色體的檢查對預(yù)測預(yù)后具有一定價值，骨髓中有細胞遺傳學(xué)異常克隆的患者，其轉(zhuǎn)化為急性白血病的可能性大得多，特別是－7／del 7q和復(fù)合缺陷者，約72％轉(zhuǎn)化為急性白血病，中數(shù)生存期短，預(yù)后差。
四、體外骨髓培養(yǎng)的研究
MDS患者體外細胞培養(yǎng)中已發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果有：混合集落（CFU－GEMM)多不生長；原始細胞祖細胞（BCP)部分病例生長，部分不生長；粒細胞－單核細胞集落（CFU－GM)生成率減少；CFU－GM之叢落／集落比例增加；液體與軟瓊脂培養(yǎng)中成熟障礙；幼稚紅系祖細胞的爆式集落形成單位（BFU－E)和成熟紅系祖細胞的集落形成單位（CFU－E)生成率降低或不生長。上述變化隨著疾病進展，�？稍隗w外骨髓培養(yǎng)中看到，如CFU－GM生成率進行性減少及叢落／集落比例逐漸增加的趨勢。體外培養(yǎng)的異常程度與向白血病轉(zhuǎn)化的可能性關(guān)系密切。
五、其他
約20％血清或尿溶菌酶升高。血清鐵蛋白有不同程度增加。約80％患者抗堿血紅蛋白（HbF)輕、中度增加。獲得性HbH病可能是MDS的重要表現(xiàn)之一，HbH陽性者亦有較強的急性白血病轉(zhuǎn)化傾向。
【診斷】
1986年全國關(guān)于MDS的討論會提出下列診斷標準：
一、骨髓至少兩系呈病態(tài)造血。
二、外周血1系、2系或全血細胞減少，偶可白細胞增高，可見有核紅細胞或巨大紅細胞或其它病態(tài)造血現(xiàn)象。
三、除外其他引起病態(tài)造血的疾病，如紅白血病、M2b型急性非淋巴細胞白血病、骨髓纖維化、慢性粒細胞白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、巨幼細胞貧血等。
【FAB小組將MDS分為五型，標準如下：】
一、難治性貧血（RA)
血象：貧血，偶有的患者粒細胞減少、血小板減少而無貧血。網(wǎng)織紅細胞減少。紅細胞及粒細胞有病態(tài)造血現(xiàn)象。原始細胞無或＜1％。
骨髓：增生活躍或明顯活躍。紅系增生并有病態(tài)造血現(xiàn)象。很少見粒系及巨核系病態(tài)造血現(xiàn)象。原始細胞＜5％。
二、環(huán)形鐵粒細胞性難治性貧血（RAS)：
骨髓中環(huán)形鐵粒幼細胞數(shù)為骨髓所有有核細胞的15％以上，其他同RA。
三、難治性貧血伴有原始細胞增多（RAEB)
血象：2系或全血細胞減少，多見粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細胞＜5％。
骨髓：增生明顯活躍、粒系及紅系都增生。3系都有病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細胞Ⅰ型＋Ⅱ型為5％～20％。
四、慢性粒，單核細胞白血病（CMML)
血象：單核細胞絕對值＞1×109／L。粒細胞也增加并有顆粒減少或Pelger-Huet異常。原始細胞＜5％。
骨髓：同RAEB，原始細胞5％～20%。
五、轉(zhuǎn)變中的RAEB（RAEB－T)：
血象及骨髓似RAEB，但具有下述三種情況的任一種：①血中原始細胞75％；②骨髓中原始細胞20～30％；③幼稚細胞有Auer小體。
【治療】
一、支持治療
當患者有明顯貧血或伴心、肺疾患時，可輸紅細胞。RA和RA－S常因反復(fù)輸血造成鐵負荷增加。在有出血和感染時，可輸入血小板和應(yīng)用抗生素。預(yù)防性輸注粒細胞和血小板對MDS患者無明確療效。
二、維生素治療
部分RA－S對維生素B6治療有效，200～500mg/日靜滴，可使網(wǎng)織紅細胞升高，輸血量減少。
三、腎上腺皮質(zhì)激素
約10～15％MDS患者，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治gydjdsj.org.cn/yishi/療后，外周血細胞計數(shù)明顯上升，但皮質(zhì)激素治療帶來的易感染，血糖升高等副作用不容忽視。
四、分化誘導(dǎo)劑
MDS患者惡性克隆中的某些細胞仍保留分化潛能，一些藥物能誘導(dǎo)瘤細胞分化。目前常用的有1，25雙羥維生素D3，2μg/d口服，用藥至少12周。或用維生素D330～60萬單位肌注，每日一次，8～28周。在用藥中部分患者血象改善。該類藥物可引起威脅生命的嚴重高血鈣，故應(yīng)嚴密監(jiān)測血鈣變化。13－順式維甲酸在體外培養(yǎng)中有誘導(dǎo)分化作用，但臨床應(yīng)用不理想，國內(nèi)多采用全反式維甲酸20mg每日三次口服。小劑量阿糖胞苷對髓性白血病有分化誘導(dǎo)作用，目前已用于MDS，特別是RAEB和RAEB－T，緩解率約30％，10～20mg/m2/d皮下注射，7～21天。但小劑量阿糖胞苷對骨髓的抑制作用仍不能忽視，約15％患者死亡與藥物相關(guān)。
五、雄激素
炔睪醇（danazol)是目前最常用的男性激素，600～800mgd，持續(xù)2～4月，但無確切療效。有報道認為男性激素有加速向急性白血病轉(zhuǎn)化的可能。
六、聯(lián)合化療
就多數(shù)MDS而言，常規(guī)的抗白血病治療無益。MDS對化療耐受性低，治療療效差，即使獲得緩解，緩解期也短。若病人年齡小于50歲，處于RAEB－T臨床狀態(tài)好，可酌情用常規(guī)化療。
七、骨髓移植
當年齡小于50歲，并處于RAEB或RAEB－T，有HLA同型供者，醫(yī)療條件允許，可考慮進行同種異體骨髓移植。
【預(yù)后】
MDS是一種異質(zhì)性疾病，各型間生存期差異較大。RA和RA－S患者生存期常＞5年，CMML、RAEB和RAEB－T患者中數(shù)生存期常＜1年。感染、出血及向AML轉(zhuǎn)化為主要死亡原因。
