腎臟病學(xué):第二節(jié)　腎小球疾病(Diseases of the Renal Glomerulus)

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【腎小球疾病分類】腎小球疾病的分類有依據(jù)病因、發(fā)病機(jī)理、組織形態(tài)或臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類。臨床分類是完全根據(jù)臨床表現(xiàn)作出，只反映疾病本質(zhì)的一個(gè)側(cè)面；病理分類則依據(jù)組織形態(tài)。目前這兩種分類方法均用于臨床。但二者屬于不同的概念范籌，彼此之間難以有直接肯定聯(lián)系�！�

【腎小球疾病分類】

腎小球疾病的分類有依據(jù)病因、發(fā)病機(jī)理、組織形態(tài)或臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類。臨床分類是完全根據(jù)臨床表現(xiàn)作出，只反映疾病本質(zhì)的一個(gè)側(cè)面；病理分類則依據(jù)組織形態(tài)。目前這兩種分類方法均用于臨床。但二者屬于不同的概念范籌，彼此之間難以有直接肯定聯(lián)系。

腎小球疾病臨床分類：1985年9月全國(guó)第二屆腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議，對(duì)1977年北戴河腎炎座談會(huì)上制定的“原發(fā)性腎小球疾病臨床分類方案”作了修訂。

一、原發(fā)性腎小球疾病

（一)急性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱急性腎炎，下同)

1．起病急，病情輕重不一，大多數(shù)預(yù)后良好，一般在數(shù)月至一年內(nèi)痊愈。

2．有蛋白尿、血尿（鏡下或肉眼血尿)、管型尿、常有水腫、高血壓或短暫的氮質(zhì)血癥，B超檢查腎臟無(wú)縮小。

3．部分病例有急性鏈球菌感染史，在感染后一至三周發(fā)病。

（二)急進(jìn)型腎炎

1．起病急驟、病情重、發(fā)展迅速。

2．蛋白尿、血尿、管型尿、水腫等表現(xiàn)均較明顯，可有高血壓、迅速發(fā)展的貧血及低蛋白血癥。

3．腎功能進(jìn)行性地減退，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。如無(wú)有效治療，多于半年內(nèi)死于尿毒癥。

（三)慢性腎炎

1．起病緩慢，病情遷延，時(shí)輕時(shí)重，腎功能逐步減退，后期可出現(xiàn)貧血、視網(wǎng)膜病變及尿毒癥。

2．有不同程度的蛋白尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)，輕重不一。

3．病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似急性腎炎的表現(xiàn)。也有部分病例可有自動(dòng)緩解期。

4．根據(jù)臨床表現(xiàn)可進(jìn)一步區(qū)分為：

（1)普通型　有腎炎的各種癥狀，但無(wú)突出表現(xiàn)。

（2)高血壓型　除一般腎炎癥狀外，有高血壓的突出表現(xiàn)。

（3)急性發(fā)作型　在慢性過(guò)程中出現(xiàn)急性腎炎綜合征表現(xiàn)。

（四)腎病綜合征

1．大量蛋白尿（超過(guò)3.5g/24h)。

2．低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L)。

3．明顯水腫。

4．高脂血癥。

其中，1、2兩項(xiàng)為必備。

腎病綜合征只是一個(gè)癥狀診斷名詞，臨床不應(yīng)將此作為一個(gè)疾病看待，有條件作進(jìn)一步檢查者，應(yīng)努力最終澄清診斷。

原發(fā)性腎病綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同又可分為Ⅰ型及Ⅱ型。

Ⅰ型　無(wú)持續(xù)性高血壓，離心尿紅細(xì)胞＜10個(gè)／高倍視野，無(wú)貧血，無(wú)持續(xù)性腎功能不全。蛋白尿通常為高度選擇性（SPI＜0.1)，尿FDP及C3值在正常范圍內(nèi)。

Ⅱ型　常伴有高血壓、血尿或腎功能不全，腎病的表現(xiàn)可以不典型，尿FDP及C3值往往超過(guò)正常，蛋白尿通常為非選擇性。

（五)隱匿性腎小球疾病

這一組疾病的特征是；

1．無(wú)明顯臨床癥狀，主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀蛋白尿,多形型紅細(xì)胞尿。

2．以往無(wú)急、慢性腎炎或腎病歷史。

3．腎功能良好。

4．排除腎外原因的血尿及功能性血尿。

5．尿檢異常以少量尿蛋白為主，尿蛋白＜1.0g/24h，可稱為“無(wú)癥狀性蛋白尿”。如以持續(xù)鏡下血尿?yàn)橹�，偶發(fā)肉眼血尿，相位差gydjdsj.org.cn/rencai/鏡檢尿紅細(xì)胞為多形型，計(jì)數(shù)＞1×107／L（1萬(wàn)／ml)，可稱為“單純性血尿”。

二、繼發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)于全身疾病

（一)狼瘡性腎炎

（二)紫癜性腎炎

（三)淀粉樣變腎病

（四)糖尿病腎病

（五)其它

【腎小球疾病病理分類】

病理分型是由腎穿刺活體組織檢查和尸檢材料，通過(guò)光學(xué)顯微鏡（光鏡)、電子顯微鏡（電鏡)及免疫熒光方法（熒光)而作出的形態(tài)分類。按腎小球病變的性質(zhì)（滲出、增殖、毛細(xì)血管變性、壞死、纖維化等)和病變的范圍（彌漫、局限、節(jié)段)以及病變?cè)谀I小球內(nèi)的部位（系膜、毛細(xì)血管壁、腎小球囊)，分為下列類型：

1．微小病變型腎病光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)基本正常或僅有輕微病變（上皮細(xì)胞腫脹、空泡、變性、系膜組織輕度局灶性增生)，近端腎小管上皮細(xì)胞輕重不等的脂肪變性，所以亦稱類脂性腎病。電鏡下觀察可見(jiàn)腎小球上皮細(xì)胞有嚴(yán)重的足突融合現(xiàn)象，故亦稱足突型腎病（Foot Process nephrosis)（圖4－2－2)。附正常腎小球毛細(xì)血管袢模式圖（圖4－2－1)。

圖4-2-1正常腎小球毛細(xì)血管袢模式圖

1、上皮細(xì)胞 2、基底膜 3、紅細(xì)胞 4．內(nèi)皮細(xì)胞5、足突 6、系膜基質(zhì)7、系膜細(xì)胞

圖4-2－2　腎小球微小病變模式圖

上皮細(xì)胞足突融合

熒光檢查陰性。該型病變的臨床表現(xiàn)以腎病綜合征Ⅰ型為主。

2．局灶性腎小球腎炎和腎局灶性硬化，病變僅限于雙側(cè)腎臟的一部份腎小球，而這部分腎小球的病變也僅位于毛細(xì)血管袢的個(gè)別節(jié)段（圖4-2-3)，偶而波及一個(gè)完整的腎小球，病變性質(zhì)因病變和病程的不同，可表現(xiàn)為灶狀系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生（局灶性增殖性腎小球腎炎)，也可表現(xiàn)為灶狀毛細(xì)血管袢的纖維素樣壞死（局灶性壞死懷腎小球腎炎)，還可表現(xiàn)為灶狀的纖維組織增生（局灶性硬化性腎小球腎炎)。電鏡觀察除上述變化外，尚可見(jiàn)毛細(xì)血管基膜或系膜區(qū)有電子致密物沉積。熒光檢查依病因不同在病變部位的腎小球毛細(xì)血管基膜或系膜區(qū)可能有IgA、IgG、Igm 以及纖維蛋白抗原沉積。

腎局灶性硬化系指部分腎小球有纖維組織增生和玻璃樣變性而言，因其不具備炎癥特點(diǎn)而有別于局灶性腎小球腎炎。包括局灶性腎小球節(jié)段性硬化和（或)玻璃樣變性及局灶性全腎小球硬化。它們的主要病變是病變部位的毛細(xì)血管內(nèi)皮下有玻璃樣物質(zhì)沉積，進(jìn)而使毛細(xì)血管閉塞，系膜基質(zhì)增多及纖維組織增生，熒光檢查陰性（偶亦有在病變部位有IgM或C3沉積)。它們的主要臨床表現(xiàn)是腎病綜合征。

3．毛細(xì)血管內(nèi)增殖性腎小球腎炎或內(nèi)皮系膜性腎小球腎炎這是一種免疫復(fù)合物型腎小球明炎。發(fā)病初期，病變腎小球系膜細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞彌漫增殖，并有較多的白細(xì)胞浸潤(rùn)及嚴(yán)重的系膜水腫，稱為滲出期。發(fā)病1－2周或更長(zhǎng)的時(shí)間后，滲出成分大部分吸收，而以系膜細(xì)胞增殖為主，稱為增殖期，這種系膜增殖現(xiàn)象可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。電鏡觀察可見(jiàn)毛細(xì)血管基膜的上皮側(cè)有“駝峰狀”電子致密物沉積（圖4-2-4)。熒光檢查顯示IgG和C3沿毛細(xì)www.med126.com血管壁呈粗顆粒狀沉積。滲出期及增殖期的內(nèi)皮系膜性腎小球腎炎有急性腎炎的臨床表現(xiàn)。

圖4-2-3左側(cè)為正常腎小球模式圖,右側(cè)為局灶性增殖性腎小球腎炎，部分系膜區(qū)系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生

1、腎小囊壁層2、基膜3、上皮細(xì)胞 4．內(nèi)皮細(xì)胞 5、系膜細(xì)胞及基質(zhì)

圖4-2－4　毛細(xì)血管內(nèi)增殖性腎小球腎炎模式圖。上皮細(xì)胞下電子致密物（免疫復(fù)合物)沉積，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增殖，白細(xì)胞浸潤(rùn)1.上皮下沉積物2.內(nèi)皮細(xì)胞 3.白細(xì)胞 4.系膜細(xì)胞

4．系膜增殖性腎小球腎炎主要形態(tài)特點(diǎn)是病變腎小球由于系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)的增生而造成系膜區(qū)增寬，而毛細(xì)血管壁的形態(tài)基本正常（圖4－2－5)。這型腎小球腎炎的主要臨床表現(xiàn)是無(wú)癥狀性蛋白尿和（或)反復(fù)發(fā)作性血尿。

圖4-2－5　系膜增殖性腎小球腎炎模式圖。系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，系膜區(qū)高電子密度物質(zhì)沉積

1 沉積物 2系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增多

5．膜性腎小球腎炎或膜性腎病，病變腎小球的毛細(xì)血管基膜彌漫性增厚，不伴有滲出及增殖性病變。

發(fā)病初期病變不明顯，易與腎小球微小病變型相混淆。隨疾病進(jìn)展沉積物周圍有基膜樣物質(zhì)增生。最后可將沉積物包繞，已經(jīng)增厚的基膜上又有新的沉積物和新的基膜樣物質(zhì)，終將導(dǎo)致毛細(xì)血管閉塞。用特殊染色（如過(guò)碘酸六亞甲基四胺銀，PASM)，高倍光鏡觀察，可見(jiàn)增厚的基膜并非均勻一致，而是向上皮細(xì)胞側(cè)伸出許多密集的齒狀突起，稱為基膜釘突樣改變（spikelike projections),進(jìn)而出現(xiàn)鏈環(huán)狀形態(tài)（4－2－6)。熒光檢查可見(jiàn)IgG和C3沿毛細(xì)血管呈細(xì)顆粒密集沉積。此型腎小球病變的臨床表現(xiàn)主要是腎病綜合征。

圖4-2－6　膜性腎小球腎炎模式圖。上皮下大量高電子密度物質(zhì)沉積，基膜樣物質(zhì)呈釘突狀增生，上皮細(xì)胞足突融合

1．沉積物 2基膜呈釘突樣3、足突融合

6．膜一增殖性腎小球腎炎或系膜、毛細(xì)血管性腎小球腎炎病變的腎小球系膜細(xì)胞增殖，系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管壁增厚，多數(shù)病例用特殊染色（PAS及PAM等)高倍光鏡下觀察可見(jiàn)毛細(xì)血管基膜呈雙層輪廓。電鏡觀察可分為三型：①Ⅰ型。毛細(xì)血管基膜內(nèi)皮側(cè)有電子致密物，系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增多，并沿內(nèi)皮細(xì)胞與基膜之間長(zhǎng)入毛細(xì)血管壁。這樣，原來(lái)的基膜內(nèi)側(cè)又有一層新的系膜基質(zhì)形成（基膜樣物質(zhì))，從而解釋了光鏡下基膜雙層輪廓的形成機(jī)理（如圖4－2－7)。此外，系膜區(qū)也可見(jiàn)電子致密物。②Ⅱ型。毛細(xì)血管基膜內(nèi)（致密層)可見(jiàn)密集的電子致密物，系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)輕度增生（或不增生)，因而也缺乏系膜組織長(zhǎng)入毛細(xì)血管壁的特點(diǎn)。③Ⅲ型。毛細(xì)血管基膜內(nèi)皮側(cè)和上皮側(cè)均有電子致密物沉積，有時(shí)兩者尚可聯(lián)結(jié)一體將基膜浸沒(méi)。膜一增殖性腎小球腎炎在臨床化驗(yàn)中常有持續(xù)性補(bǔ)體過(guò)低，故又稱低補(bǔ)體血癥性腎小球腎炎。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、血尿甚至腎病綜合征，有的則呈急性腎炎的臨床表現(xiàn)。

圖4-2－7　膜－增殖性腎小球腎炎模式圖系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增多，并沿內(nèi)皮細(xì)胞下長(zhǎng)入毛細(xì)血管壁，損壞基膜，并將基膜分開(kāi)而呈軌狀（或雙層輪廓)

1、沉積物 2、系膜基質(zhì) 3、被隔開(kāi)的基膜 4、系膜細(xì)胞及基質(zhì)

7．新月體性腎小球腎炎或毛細(xì)血管外性腎小球腎炎病變腎小球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重變性壞死，血細(xì)胞及大分子纖維蛋白大量漏出，刺激腎小球囊壁層上皮細(xì)胞明顯增生，因而形成上皮性新月體，進(jìn)而纖維化形成纖維性新月體，新月體體積增大，將腎小球囊腔填塞，變性壞死的毛細(xì)血管袢被擠壓于血管極的一側(cè)（圖4－2－8)。上述病變的腎小球必須占全部腎小球50％以上，才稱為新月體腎炎，這是與其它類型腎小球疾病伴有少數(shù)新月體形成的鑒別點(diǎn)。電鏡下可見(jiàn)腎小球基膜嚴(yán)重變性或斷裂，并可在基膜不同部位發(fā)現(xiàn)電子致密物。熒光檢查可見(jiàn)IgG和C3沿毛細(xì)血管壁沉積，部分呈線狀排列，部分呈顆粒狀排列，臨床表現(xiàn)呈急進(jìn)型腎炎。