北京中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科博士 江楊清
張X，男，56歲，干部。1987年6月24日入院，住院號：045532�；颊咦�1982年11月起，因工作緊張，引起便次增多，每日3?次，最多達)5次。腹瀉每于緊張或勞累之后加重，與飲食無明確關(guān)系，無腹痛、腹脹和膿血便。曾在黑龍江人民醫(yī)院住院治療，服復方苯乙哌啶及中藥，癥情稍有改善。纖維結(jié)腸鏡診為慢性結(jié)腸炎、腸息肉。出院后癥情時輕時重，又先后服用多種藥物，遍訪東北名醫(yī)，中藥用過溫陽健脾、澀腸止瀉、淡滲分利、寒熱并用、升陽益胃、燥濕祛痰等法，罌粟殼每劑用過15g，并復方苯乙哌啶每次3片，每日3次，亦未能止瀉�？贪Y：大便日行6?次，晨起五更即瀉，隨即連續(xù)幾次稀水樣便，時感腹脹，腹有冷感，肢倦乏力，伴頭暈、盜汗、五心潮熱、心煩、口淡納久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安，舌淡暗，苔根黃微膩，脈細。老師擬方如下：熟附片10g，肉桂5g，炮姜炭5g，煨肉豆蔻10g，煨訶子肉10g，煨木香10g，砂仁3g(后下)，焦白術(shù)10g，炒薏苡仁20g，千荷葉6g，芡實20g，懷山藥15g，川連2g，焦山楂12g。2劑。
6月24日：訴昨日解2次稀便，今晨起排便3次，腸中作響，無腹痛腹脹，上身烘熱汗出，下肢發(fā)涼，余均同前。病屬久瀉，脾腎陽虛，心火偏旺，兼腸府濕熱，前法加減調(diào)理：熟附片10g，肉桂3g，炮姜炭5g，煨肉蔻10g，煨訶子10g．煨木香6g，砂仁3g，焦白術(shù)10g，炒苡仁15g，干荷葉6g，焦山楂12g，川連3g，山藥15g，烏梅炭10g，蓮子肉10g。并用丁香粉、肉桂粉、麝香粉以20：20：1，混勻，撤傷濕膏敷貼天樞、關(guān)元、氣海、脾俞穴，每日一換。
將上方藥稍作加減，用至7月8日，病情已趨穩(wěn)定，日解1—2次，為軟便，體力、納谷增加，嘔惡已除。原方加罌粟殼6g，每日2劑。
7月13日查房：病情續(xù)有改善，每日解1次已能成堆，心煩及余癥消除，舌質(zhì)淡紅，苔根灰膩，上方再服4天，仍每日大便1次，有時能成形。鞏固治療至9月6日出院。住院期間做過鋇灌腸、X線檢查、大便培養(yǎng)、霉菌培養(yǎng)等多種檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
科內(nèi)組織多次中醫(yī)病案討論，歸納如下：
【醫(yī)師甲】這個患者癥狀比較復雜，不知在辨證時老師是怎樣考慮的?
【老師】這個患者既有虛寒的——面，又有濕熱的一面，而且還有肝郁證表現(xiàn)。選方用藥要依據(jù)病機，病機要依據(jù)癥狀和病因。這個患者，我認為病機應(yīng)當是：久瀉脾陽已耗，運化失司，日久損及腎陽，以致脾腎陽衰，蒸化開合失度，水濕內(nèi)蘊腸府，蘊郁化熱，濕熱上蒸，脾虛肝木乘侮，木土不和。
【進修醫(yī)師甲】老師用方一派溫陽止瀉，而清利濕熱和疏肝藥用得很少，藥證相符如何理解呢?
【老師】此患者以脾腎陽虛為基本病機，其濕邪是因為脾虛失于運化和腎陽虧虛，蒸化開合失司而產(chǎn)生的，故陽虛是本，濕熱是標，且從癥狀表現(xiàn)看，陽虛表現(xiàn)突出，濕熱是次要的，故以溫補脾腎為主，清利濕熱藥僅用了黃連、干荷葉、炒薏苡仁3味。只有通過溫補脾腎，使脾腎陽氣振奮，則運化、蒸化有權(quán)，利于水谷的腐熟消化，一旦泄瀉改善，水谷就容易化生精微，而不復生水濕了，故溫陽利于驅(qū)濕。這種理解當然更適于虛寒濕，對濕熱則有不同，過用溫陽，容易助長熱邪，正因考慮到這點，才用了少量黃連，一是清濕熱，二是苦燥堅腸，三能清心除煩。不能把濕熱看得過重，如果過用苦寒清利，又要進一步損傷陽氣，泄瀉只會加重。
【進修醫(yī)師乙】此患者五心潮熱，盜汗，心煩寐差，苔根微黃膩，我看實證表現(xiàn)也較明顯，為什么老師總認為以陽虛為主?
【老師】患者每至五更即瀉，瀉下稀便，且腹有冷感，伴肢倦乏力、頭暈、口淡納差、舌質(zhì)淡，一派虛寒之象。五更瀉伴腹冷是腎陽虛最重要的表現(xiàn)，脾主四肢肌肉，開竅于口，又主運化，肢倦口淡屬脾陽虛無疑。慢性久瀉絕大多數(shù)離不開脾虛，泄瀉發(fā)展到腎陽虛，一般總是先由脾陽虛開始。因此，我個人認為，陽虛表現(xiàn)明顯，而五心潮熱、心煩等癥系由泄瀉損耗水谷精微，加之濕熱內(nèi)郁，天氣炎熱，哈爾濱人不適宜炎夏氣候也是一個原因。
【醫(yī)師甲】我經(jīng)�？吹嚼蠋熡�附子治療慢性泄瀉，有一段時間曾用過15g，每日2劑。炎夏之季用30g附子，不嫌太熱嗎?
【老師】有斯癥，用斯藥。患者久居東北陰寒之地，沉寒痼冷久積腸胃，非大辛大熱之附子不能去其寒、溫其臟。事實上這樣用后，舌質(zhì)始終未見變紅，心煩未見加重。相反，隨著泄瀉好轉(zhuǎn)，心煩、五心潮熱等自覺癥狀逐步改善。當然，泄瀉使用附子，須碗屬虛寒方可。若見肛門滯脹，或有灼熱感者，則不適宜，而且附子用量，要視病情輕重掌握。量大時，如無腹痛，無需附子溫陽止痛時，可以先煎，尤其老年人心臟功能不正常寸，要防止引起心律失常。我曾gydjdsj.org.cn/rencai/遇一位老年患者，因附子量較大，煎者時間過短，引起心律失常，出現(xiàn)唇紺暈厥。雖然搶救過來，但教訓不應(yīng)忘記，既要膽大，又要心細。
【老師】請哪位談?wù)�，該患者使用的是什么方�?
【實習生甲】附子理中湯。
【實習生乙】還有真人養(yǎng)臟湯。
【老師】還有呢?
【老師】還有香連丸。該患者所用的藥是由上述3個方化裁組成的。臨床有時病情復雜，不是1個方所能適應(yīng)得了的，有時需幾個方融合化裁加減使用，方能適應(yīng)本病。臨床既要法中有方，又要方中有法，gydjdsj.org.cn/kuaiji/要活用古方，不能拘泥。
【實習生乙】既然是五更瀉，為何不用四神丸?據(jù)教科書上記裁，四神丸是治療五更瀉的代表方。
【老師】我個人體會，四神丸治療五更瀉效果并不理想，不如上述方劑有效。當然各人經(jīng)驗體會不同。另外，教科書只是從歷代許多醫(yī)籍中歸納整理出來的最基本、最常用的方法，不能概括豐富多彩的臨床經(jīng)驗。
治療五更瀉古方多得很，要想看好大病、疑難病，僅靠教科書這些知識是不夠的。此患者在東北多處求醫(yī)，所用處方為四神丸、真人養(yǎng)臟湯、參苓白術(shù)散、補中益氣湯、升陽益胃湯，還有葛根芩連湯等等，可謂應(yīng)有盡有。用參附術(shù)姜粟殼豆蔻者，也不乏其人，粟殼曾用過15g。為什么都未能治愈，而在這里基本治好了?一是在于藥物組方和用量要合理，不是越大越好；二是一旦有效，就要守方堅持。
【進修醫(yī)師甲】真人養(yǎng)臟湯，老師常用以治療慢性久瀉，能否請您談淡使用該方如何掌握宜忌和如何加減?
【老師】真人養(yǎng)臟湯具有補虛溫中、澀腸固脫的功能，治療脾腎虛寒所引起的瀉利不禁最為適宜。方中黨參、白術(shù)、甘草健脾助運；合肉桂、肉豆蔻溫中止瀉；罌粟殼、訶子固腸止瀉；當歸、白芍以和血止痛；木香調(diào)氣。本方使用宜忌的要點有：①脾腎(腸)的虛與寒，缺一不可；②瀉利次頻，便中無膿血，滑脫不禁更宜；③無里急后重，無肛門滯脹或灼熱感；④無腹脹；⑤無腸鳴音過弱；⑥無大便穢臭。本方加減使用方法很多，主要有：無腹痛的，可去當歸、白芍；苔膩夾濕的，再去黨參、甘草，加薏苡仁、茯苓；腹脹甚，大便不爽的，去粟殼、訶子、肉豆蔻，加陳皮、檳榔及砂仁；腸鳴音弱的，亦去以上3味，加焦檳榔；食少的，加焦山楂、神曲、砂仁及山藥；苔黃或見心煩或尿微黃的，加川連，或再加車前草；腹中寒甚的，加熟附片、炮姜炭；腸鳴漉漉，瀉下稀水較多的，加茯苓、澤瀉、羌獨活及煨姜；肛門下墜感的，加荷葉梗、炙黃芪及柴胡。此外，虛寒滑脫不禁，張仲景使用的桃花湯、赤豆脂禹余糧丸和灶心土等，也可以考慮參入使用。
【醫(yī)師乙】罌粟殼是鴉片殼，屬于麻醉藥，我們不敢用，不知應(yīng)如何掌握適應(yīng)證和劑量?
【老師】簡言之，有邪有滯的不宜用，無邪無滯、滑泄不禁者宜用。此藥收澀固腸為主，也有些止痛作用，劑量宜掌握在3?？？ 5?0g，一般不超過6g。老年人要盡量避免使用，療程不宜長。
【醫(yī)師甲】老師配用外用藥穴位敷貼，也是取其溫陽作用吧!
【老師】很對。請你們復習一下，天樞、關(guān)元、氣海、脾俞諸穴所主病證，并和奉病病機聯(lián)系，就都理解了。丁香、肉桂、麝香性味辛熱，外用可以使藥性透過皮膚，直達病所。內(nèi)外合用，以達到溫陽祛寒，增強療效的目的。
【進修醫(yī)師甲】老師用了些澀腸藥，當然對大便成形有利，假如停藥后，會不會導致泄瀉復發(fā)?
【老師】固澀一法，是治瀉九法或治瀉個法中的最后一法，上邊談了不少。在無邪滯而又頻繁泄瀉屬虛寒者用之是必要的，但不宜久用，尤其罌粟殼，適可而止。停藥后一般不會反復，因為在此同時用了健脾溫腎固本之法。本固了，標就不易出現(xiàn)了。
