長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
1977年4月，去吉林省通榆縣為西學(xué)中班講課。該縣當(dāng)時(shí)的縣委羅部長之母，病心中煩不得寐已數(shù)月。曾服用中西藥物多種，效果不佳。延余為之診治。該患67歲，體質(zhì)健壯，形氣俱實(shí)。數(shù)月前因家中瑣事，心中郁悶不暢，開始覺脘痞腹脹，胸脅滿悶不舒，逐漸心中熱而悶亂，夜不能寐。自覺口干而苦，脅脹胸悶，易怒，目紅多眵，小便赤澀熱痛，舌質(zhì)紅苔黃厚，脈弦數(shù)有力。查以前所用之藥，皆系鎮(zhèn)心安神之品，如朱砂安神丸、琥珀安神丸、天王補(bǔ)心丹、人參歸脾丸，以及安定片等。
據(jù)其脈證，診為肝膽熱盛，上擾心神，而致心煩不寐。擬以清瀉肝膽之熱為法，用龍膽瀉肝湯加黃連。處方：龍膽草20g，黃芩15g，梔子15g，生地10g，當(dāng)歸10g，柴胡10g，木通10g，車前子10g(包煎)，澤瀉10g，甘草10g，黃連10g。水煎服。
3劑后，心煩除而夜間能安睡。目紅多哆，小便赤澀，口干而苦等癥皆好轉(zhuǎn)，舌上黃苔亦退。
其親家母(即羅部長之岳母)，也患不寐證，見其服藥效佳，也照其方抓藥2劑。1劑后即覺腹中冷痛，大便泄瀉數(shù)次。未敢再服上藥，遂求余為之診治。見其形體消瘦，面色黃白，自覺全身疲乏無力，四肢倦怠，食欲不振，大便多溏，心悸易驚，夜難成寐，即或入睡也不實(shí)，稍有響動(dòng)即便驚醒，心中悸動(dòng)，再難入睡。視其舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱無力。據(jù)其脈癥，知為心脾兩虛，氣血不足，神失所養(yǎng)而致之心悸失眠。治以健脾養(yǎng)心，雙補(bǔ)氣血之法。用歸脾湯加山藥、干姜，去龍眼肉(因無藥)。處方：黨參15g，生芪20g，白術(shù)15g，茯神15g，山藥25g，干姜10g，當(dāng)歸15g，遠(yuǎn)志10g,酸棗仁10g，木香5g，生姜3片，大棗5枚c)水煎服。2劑，患者腹中冷痛已愈，大便已不泄瀉，心悸失眠有所好轉(zhuǎn)，后用人參歸脾丸而愈。
【學(xué)生甲】失眠皆由于心神不安，應(yīng)以鎮(zhèn)心安神為主，可是這兩個(gè)患者為何不用?
【老師】不寐證，又稱失眠。引起失眠的原因很多。對于因驚恐不安，心常怵惕，神氣浮越而致之心悸失眠者，原應(yīng)治以鎮(zhèn)心安神之品，如龍骨、牡蠣、磁石、朱砂、琥珀等藥，以收斂心氣，鎮(zhèn)攝心神。但這兩個(gè)患者都不屬于此范疇，其不寐證皆各有原因。如不除去其病因，而單用鎮(zhèn)心安神藥，是不會(huì)收到理想效果的。從前一個(gè)患者的情況可以看出，她雖用了各種安神鎮(zhèn)心藥，都沒有效果，而根據(jù)其癥情，用了清瀉肝膽實(shí)熱之劑，病即隨之而愈。
【學(xué)生乙】這兩個(gè)患者，都是不寐證，可是一用清肝瀉熱法，一用補(bǔ)益氣血法而皆獲愈，我們應(yīng)從中學(xué)習(xí)些什么呢?
【老師】這兩個(gè)患者，雖然都是不寐證，但由于證情不同，所以治法各異。第一個(gè)患者證屬肝膽有熱，上擾神志而致失眠，因而用清肝瀉熱法而愈；后一個(gè)患者為氣血不足，心脾兩虛，神失所養(yǎng)而不寐，故用健脾養(yǎng)心，雙補(bǔ)氣血法而愈。從中我們可以學(xué)習(xí)到中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之所在：整體觀念與辨證施治。
不寐屬于心、神其主也。從表面看，似乎只屬于心神之病，單用鎮(zhèn)心安神之品即可。同學(xué)甲提的問題恐怕就屬于這種看法。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，各臟腑雖各有其特點(diǎn)與功能，但是，互相之間在生理上互相生化，互為制約，在病理狀態(tài)下又可互相影響。從不寐證來看，雖為陽不入于陰，心神不寧之病，但其原因，卻不盡因心病而致，而涉及其他各臟腑。前一個(gè)患者，原為肝氣不疏，郁而化火。故表現(xiàn)為口干而苦，胸脅脹悶，目紅多眵，易于生氣上火，脈弦數(shù)有力等一派肝經(jīng)熱盛之象。肝膽之火為相火，心火為君火。在病理狀態(tài)下，君火亢盛每易致相火妄動(dòng)；相火熾盛，則可引發(fā)心火上炎。心火亢盛，陽不入于陰則心煩而失眠�？梢姶俗C肝膽火盛是因，心火盛而心煩不寐是果。所以從肝論治。這體現(xiàn)了整體觀念和辨證施治、治病求本的原則。
后一個(gè)患者，因素體不足，脾虛氣弱，飲食少思，則氣血生化之源不足。氣血兩虛，心神失養(yǎng)，而致心悸失眠。欲要心安神靜，必須補(bǔ)養(yǎng)氣血。而要?dú)庋獕淹�，又須先益脾胃�？梢姶俗C脾胃氣虛是病之本(因)，而心神不安則是病之標(biāo)(果)。如果此患之治療不是用歸脾湯，重用參、術(shù)、芪等補(bǔ)脾益氣藥，而只是養(yǎng)心陰而安神，則很難收到如此療效。因養(yǎng)心陰之藥多偏滋膩，而安神鎮(zhèn)靜之品又多為金石介類。二者對于脾胃皆無益而有損。如果因用藥而使脾胃受傷，先絕氣血生化之源，難以收到養(yǎng)心安神之效果。中醫(yī)治病本著“治病必求其本”，“必伏其所主先其所因”的原則，辨證求因，審因論治。而不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。
【學(xué)生丙】請老師講一下，前一患者的方中加黃連，后一患者方中加山藥、干姜，原因何在?
【老師】前一患者之不寐證，為肝膽之火(相火)熾盛導(dǎo)致心火(君火)亦盛，從而擾神致心煩不寐。故在用龍膽瀉肝湯清泄肝膽之火的同時(shí)，加入黃連，以清心火。這就體現(xiàn)了標(biāo)(心火)本(肝膽火)同治，君相兼顧www.gydjdsj.org.cn/wsj/之義，較之單清相火www.gydjdsj.org.cn之治法更為全面一些。
后一患者之不寐證，乃由其人素體較弱，脾胃氣虛，本應(yīng)以甘溫之劑補(bǔ)中益氣而生氣血，使氣血充沛則心神得以濡養(yǎng)，自然心悸止而夜眠安。但由于患家不明此理，見人用龍膽瀉肝湯治愈了不寐證，也盲目地服用。其結(jié)果不唯無效，卻反使本來已經(jīng)虛弱的脾胃，更被寒涼(龍膽瀉肝湯為寒涼瀉火之劑)所傷，從而致腹中冷痛、泄瀉等脾胃虛寒之癥。此患者之心悸不寐，選用歸脾湯治療，本來是完全符合證情的，但此時(shí)患者由于誤被涼藥所傷，中陽受損而腹部冷痛，脾虛腸滑而大便泄瀉，故加卒熱中守之千姜，祛寒邪而暖中止痛，甘溫補(bǔ)澀之山藥，健脾氣而澀腸止 瀉。使寒去而中陽漸復(fù)，泄止而脾氣漸旺。脾健陽復(fù)則能化生氣血，氣血充沛，心神得養(yǎng)則心悸不寐之證可漸痊愈。加山藥、干姜完全是為了糾正前藥之誤。當(dāng)腹部冷痛消失，泄瀉漸止之后，即去此二藥，改用歸脾丸而病愈。
【學(xué)生甲】不寐一證，臨床較為多見，請老師談?wù)劸唧w的證治。
【老師】張景岳說過，“不寐證，雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者蓋實(shí)證，無邪者皆虛證”。(《景岳全書吩又ぺ臃不寐》)從上面所言，不難看出，不寐證之原因雖多，但其證不外虛(營虛棗陰血不足)、實(shí)(邪氣之?dāng)_)二證。但虛有陰血陽氣之異，實(shí)有寒熱痰食之分，下面略談其證治。
實(shí)證之不寐，為邪氣內(nèi)擾，心神不安所致。
熱擾心神 癥見心煩不寐，坐臥不安，發(fā)熱，或門干口渴，舌苔微黃；重則心中煩熱，胸巾如焚，或口舌生瘡，齒齦腫痛，咽干唇焦，尿赤便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。此證或由外邪不解，化熱入里；或由五志過急化火而致。治宜清宣郁熱�？捎糜嗍锨逍�涼膈散(薄荷、連翹、桔梗、甘草、梔子、黃芩、石膏)，重者可用涼瞞散：
陽明熱熾 癥見發(fā)熱或惡熱，心中煩熱不寐，口渴欲飲，苔黃而燥，或大便秘結(jié)。此證多由外邪化熱，傳入陽明，胃熱熾盛，上擾心神而不寐。可用白虎湯加黃連，清陽明之熱兼瀉心火。
肝膽有熱 癥見胸脅脹悶或熱痛，心煩易怒，口干而苦，或頭暈耳鳴，舌紅苔黃(或干或膩)。此證多由肝郁不疏，或恚怒不解，致肝膽郁熱，上擾心神。宜用龍膽瀉肝湯或當(dāng)歸龍薈丸，清瀉肝膽之熱。
痰濁內(nèi)盛 癥見失眠而胸脘滿悶煩亂不堪，時(shí)欲嘔惡、頭重、目眩、舌淡胖、苔白厚濁膩；也有痰濁日久化熱而成痰熱內(nèi)擾者，除上癥外，又見心中煩熱，口苦，苔黃膩，脈滑數(shù)等癥。治宜化痰濁而寧心神。前癥可用溫膽湯加夜交藤；后者可用溫膽湯加黃連、梔子。
此外，尚有因食積內(nèi)停者，可用保和丸等消食導(dǎo)滯；有因氣滯氣逆者，可用四磨飲子、木香順氣丸等理氣降逆；有因水飲內(nèi)停者，可用五苓散、五皮飲等淡滲分利；有因陰寒之邪者，宜用理中湯等溫中散寒。
虛證多為陰血不足，或兼有虛熱：
氣血兩虛，心脾不足 癥見多夢易驚，心悸不寐，倦怠神疲，飲食無味，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。此證多由勞倦或思慮過度所致，宜健脾益氣，養(yǎng)心生血，可用歸脾丸等。
陰血不足，兼有虛熱 癥見心煩失眠，口干咽燥，五心煩熱，舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)，或有頭暈耳鳴，遺精、腰酸、心悸等癥。此證多由思慮過度、耗傷心血，或腎陰虛損而生虛熱。治宜天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸等，滋陰養(yǎng)血而清虛熱�；蛴命S連阿膠湯。
此外，尚有由勞倦太過，心脾兩傷，中氣不足，清陽不升，外感不解而寒熱不寐者，可用補(bǔ)中益氣湯。
