長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
吉林省人民醫(yī)院 夏文靜
患者丁X X，女，62歲，1983年4月就診。
該患因便秘、腹?jié)M、胸悶、頭目眩暈，久治療效欠佳，遂來(lái)就診。
患者于2年前開(kāi)始大便干澀難行，初起二三日l(shuí)行，漸至五六日1行，并常感脘腹部脹悶不舒。飲食減少，稍微增多則脹滿加重，暖氣頻頻，時(shí)有惡心、嘔逆。之后又覺(jué)胸部滿悶，兩脅脹痛，心中時(shí)覺(jué)煩熱，呼吸氣粗而不順暢。并覺(jué)時(shí)常有氣自小腹上沖于胸脘。近1年來(lái)又出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113020038_74751.shtml" target="_blank">耳鳴、頭腦發(fā)脹，面目時(shí)潮紅，煩躁易怒，口苦，舌脹。每于生氣、上火后諸癥加重。
視其身體發(fā)胖，形氣俱實(shí)，舌紅胖苔白黃而厚，面目虛浮狀，脈象弦而有力。
詢其以往治療用藥情況：因?yàn)榇蟊愀稍铮眠^(guò)清寧丸、番瀉葉、果導(dǎo)、蜂蜜等，也曾用過(guò)開(kāi)塞露。以上諸藥，用后則大便即通，過(guò)后仍然秘結(jié)。因胸脘痞滿，腹部脹悶，曾服過(guò)紫蔻丸、疏肝丸、寬胸順氣丸、木香順氣丸、保和丸等理氣開(kāi)郁之品，服后胸腹暫舒，不用藥則脹悶依然。因頭目眩暈，上焦有火，曾用過(guò)上清丸、清眩丸、龍膽瀉肝丸等，藥后火熱稍清，停藥則仍然如前。并用過(guò)行氣開(kāi)郁，通便清火之湯藥數(shù)劑，其作用大抵如前藥。
據(jù)其癥情與服藥情況，知其病為胃氣不降，導(dǎo)致肺氣不清，沖氣上逆，肝氣郁滯化火，而上焦有熱。遂用降胃安沖，清金疏肝之法。其方：生代赭石細(xì)粉30g，生山藥30g，半夏15g，竹茹10g，玄參20g，白芍20g，寸冬15g，當(dāng)歸15g，牛膝15g，生麥芽15g，茵陳10g。水煎每日1劑，3次服。
3劑后，覺(jué)上逆之氣漸少，大便稍通，脹悶略舒，頭目眩暈也輕。又于前方中加柏仁15g，代赭細(xì)粉每次沖服5g，其余煎服。3劑后，大便暢通，日行1次，腹?jié)M胸悶也大有好轉(zhuǎn)，已不覺(jué)嘔逆、惡心；頭目也覺(jué)清爽。又3劑后，諸證皆乎。后用腦立清善后。
【醫(yī)生甲】請(qǐng)老師談?wù)劥俗C的辨證思路。
【老師】在臨床中，患者經(jīng)常出現(xiàn)大便秘結(jié)，或三五日1行，或七八日1解，便時(shí)干澀困難，同時(shí)伴有腹部脹滿，胸脘滿悶，煩熱，經(jīng)常噯氣，嘔逆，飲食減少，或兩脅脹痛，或呼吸不順暢而氣粗，漸漸出現(xiàn)頭暈?zāi)垦�、耳鳴，或頭部脹痛者，并不少見(jiàn)。高齡者尤多。其大便秘結(jié)難行，或用瀉下藥，或用潤(rùn)腸藥，雖可暫通，而過(guò)后更甚；其胸腹脹滿，飲食少思，噯氣、嘔逆，極似氣機(jī)郁滯，食積不消，但施以行氣消導(dǎo)之品，藥后稍舒而藥停依舊；其頭目眩暈耳鳴口苦，似為上焦有熱，用清熱瀉火之品而療效不能持續(xù)者，皆可考慮為本證。
因大便秘結(jié)，在用瀉下藥與潤(rùn)腸藥后而效果不能持續(xù)者，說(shuō)明其證非為熱結(jié)或腸燥。若系熱結(jié)便秘，當(dāng)用苦寒瀉下之品后，隨著大便之通利而熱邪自去，熱邪去而津液不傷，自無(wú)再秘之理。如屬腸燥津虧便秘，用滋陰潤(rùn)腸之品而大便滑潤(rùn)后，說(shuō)明陰液漸復(fù)。而此證初用雖通而停后無(wú)效，其秘結(jié)既非熱結(jié)，又非腸燥。
其胸腹脹滿，脅肋不舒、噯氣、嘔逆等，用行氣開(kāi)郁消導(dǎo)之劑，疏而又滯者，說(shuō)明其證非氣郁食積可知，且其并無(wú)飲食自倍之因，即或少食或不食，而諸癥并不減輕。其頭目眩暈、耳鳴、口苦等，如為上焦有熱，服清熱泄火之品當(dāng)火熱漸除，頭目自然清爽。而此證則不然，服藥則清，藥過(guò)則否。何處之火熱，如此難除?且去而又至，其宋何易?其火伏于何處?
凡此種種，皆緣于胃氣不降，諸臟腑之氣升多降少，漸漸郁滯化火而然。故選用沉重降下之品gydjdsj.org.cn/wszg/，使胃氣降而胃用復(fù)，則諸上逆之氣皆得順降，而臟腑之氣機(jī)漸可復(fù)常，大便自然通潤(rùn)，而脹滿、痞悶自除，氣降則火也降，眩暈、耳鳴、口苦、胸中煩熱等癥，不用清涼而自去：
【醫(yī)生乙】請(qǐng)老師談?wù)勎笟庀陆抵畽C(jī)理及所產(chǎn)生的癥狀。
【老師】要談清這一問(wèn)題，得先從脾胃談起。脾胃二者，一臟一腑，一陰—陽(yáng)，相反相成，共同完成納受水谷，消導(dǎo)運(yùn)化，升清降濁之任務(wù)，而為人體后天之本，精津氣血生化之源。其中脾主升清，以陽(yáng)氣為主，喜燥而惡濕，喜暖而惡寒。故脾之不升，多由陽(yáng)氣不足，而化寒化濕，以致清陽(yáng)不升，水谷之精氣下流，從而出現(xiàn)泄瀉或便溏，倦怠，少氣，肢體困重?zé)o力等癥。胃主降濁，以陰液為用，喜潤(rùn)而惡燥，喜涼而惡熱。故胃之不降多由陰液不足而化熱化燥，以致濁陰不降，糟粕不得下行，出現(xiàn)便秘、脹滿、暖氣、嘔逆、食少等癥。
造成胃氣不降之原因很多：有由于稟賦者，來(lái)源于先天，自幼即有便秘習(xí)慣；有由于飲食者，或過(guò)食辛辣至陰傷多火；或食物過(guò)于精細(xì)，少食蔬菜、粗糙食物；有由于性情急躁而多怒，肝膽之火偏升，以致胃氣不降者；有由于肺氣肅降不行而上逆，影響而致胃氣不降；有由于年齡偏高，腎陰不足而致者，此類患者較多。經(jīng)曰，“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。特別是腎陰不足，收斂攝納之力漸弱。以致沖脈之氣上沖，進(jìn)而導(dǎo)致胃氣不降。蓋沖脈起于胞中，并足少陰腎經(jīng)之脈挾臍—亡行。如腎陰虛收攝之力弱，則沖氣易于上逆。沖脈之氣上逆日久，可引起陽(yáng)明之氣上逆。因沖脈從足陽(yáng)明經(jīng)之氣街穴出于體表，旁陽(yáng)明之脈而行。反之胃氣不降也可導(dǎo)致沖氣上逆。此患者之自覺(jué)有氣從少腹上沖，即為沖氣上逆之象。
人身之氣機(jī)，有升有降。大抵肝脾之氣宜升，肺胃之氣宜降www.med126.com。升降不息，氣機(jī)周流則臟腑之氣調(diào)和而人體康泰無(wú)病。若用各種原因造成胃氣不降，其初起時(shí)有不降，如不愈則經(jīng)常發(fā)作。時(shí)間既久，遂成胃氣不降之證。胃氣不降，則難于傳導(dǎo)下行，引起大腸之氣也滯而不暢，遂成便秘不通。胃腸之氣不通于下，則蓄積于中而現(xiàn)痞悶脹滿之癥。下既不通，必反上行，因而出現(xiàn)食少、暖氣嘔逆等癥。
胃氣不降，可影響肺氣之下降，于是出現(xiàn)胸中滿悶，呼吸不暢，或胸中煩熱。肺胃之氣不降，則肝之疏泄受阻，從而郁滯不疏。且氣有余便是火，故出現(xiàn)頭暈脹痛、目眩、耳鳴、口苦等癥。也可由于氣逆不降，漸致血隨氣升，氣血逆上也可導(dǎo)致吐血衄血等癥。
可見(jiàn)，胃氣不降之原因，非止—端。胃氣不降所導(dǎo)致的結(jié)果，也并非只是胃腸本身的病變，而是由于胃氣不降，導(dǎo)致諸臟腑的氣機(jī)升降失常，升多降少。
【醫(yī)生甲】請(qǐng)老師談一下此證的治療原則。
【老師】前面講過(guò)，胃氣不降由多種因素造成，胃氣不降又可導(dǎo)致各臟腑氣機(jī)失調(diào)，升多降少。因而在治療此證時(shí)，既要抓住病證的關(guān)鍵，以降胃氣為主，又要適當(dāng)考慮致病之原因及所導(dǎo)致的后果，輔以相應(yīng)的治療。
從本患者以前的治療用藥可知，如果醫(yī)生不能對(duì)患者各種癥狀進(jìn)行綜合的、整體的分析處理，而是把各種癥狀割裂開(kāi)來(lái)，正如患者所講述的那樣，那么其結(jié)果只能是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。由于不能對(duì)疾病有整體、有機(jī)、正確的認(rèn)識(shí)，所以不可能達(dá)到辨證求因，審因論治的地步，效果也…—定不會(huì)理想。即或有人能識(shí)得此證為胃氣不降，但由于用藥不當(dāng)，療效也不會(huì)滿意。
我們根據(jù)張錫純的經(jīng)驗(yàn)，以赭石為治療此證的主藥。張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說(shuō)，“愚數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)以來(lái)，治此證者，不識(shí)凡幾，知欲治此證非重用赭石不能奏效也。蓋赭石對(duì)于此證，其特長(zhǎng)有六：其重鎮(zhèn)之力能引胃氣下行，一也；既能引胃氣下行，更能引胃氣直達(dá)腸中而通大便，二也；因其饒有重墜之力，兼能鎮(zhèn)安沖氣使不上沖，三也；能制肝木之橫恣，使其氣不上千，四也；更能引浮越之相火下行，而胸膈煩熱，頭目眩暈自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒涼開(kāi)破，分毫不傷氣分，轉(zhuǎn)能有益于血分，六也。是以愚治胃氣逆而不降之證，恒但重用赭石，即能隨手奏效也”。此患之治即以赭石為君，輔半夏、竹茹以增其降胃之功；山藥、玄參益腎陰而斂沖氣；麥冬滋肺陰而助肅降；歸、芍養(yǎng)陰血而柔肝體，麥芽、茵陳疏肝氣而暢肝用；加牛膝引氣血下行。如此，則胃、肺、沖氣下降而氣血下行，肝氣疏達(dá)而火郁自散。從而收到大便通，脹滿消，頭目清的功效。
【醫(yī)生丙】腦立清是降壓藥，老師為何用它治療此證呢?
【老師】腦立清丸是由赭石、半夏、牛膝、磁石、珍珠母、膽汁、冰片、薄荷冰、酒曲等藥制成。其中赭石用量最多，占全方(除酒曲)總量的28％以上。再加半夏、牛膝(皆為本患者之主要藥物)之重占全方的54％多。其他如磁石、珍珠母等，也都是平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)降逆之藥，對(duì)于諸氣逆上者正屬對(duì)證。雖然腦立清之藥物與患者之證情尚不能完全吻合，但從大體上看，也可算作方證基本相符。在現(xiàn)有的中成藥中，也只能以此為首選了。
