長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
患者趙X X，女，23歲。1976年12月初診。
該患系X X醫(yī)科大學(xué)X X臨床醫(yī)院X療區(qū)的護士，因長期低燒而住本醫(yī)院本療區(qū)治療。已住院很長時間，無明顯效果。診見患者形體消瘦，面色黃白少華，口唇淡潤，呈疲憊無力狀。自言低燒已很長時間，體溫經(jīng)常在37?7．5℃之間，很少升至38℃。經(jīng)多種臨床及實驗室檢查，未查出原因，自感身體疲乏，懶動懶言，動甚則疲倦、氣短，或有汗出，食欲不振，強食則脹滿不消，嗜臥喜靜，四末經(jīng)常清冷。視其舌淡少華，苔白薄而潤，脈弱無力。詢問其他癥情，言無頭痛身痛之感。雖有低燒，而不惡熱，反有陣陣畏寒之感，得溫暖則消除。無心中煩熱、口渴等癥，大便基本正常，有時稍溏，小便清利，經(jīng)期大致正常，唯血量時多時少而色淡。似屬氣虛發(fā)熱，遂用補中益氣湯加減：黨參15g，生黃芪20g，白術(shù)15g，茯苓15g，當(dāng)歸15g，甘草10g，升麻5g，柴胡5g，陳皮10g，麥芽15g。水煎3次，合并濾液分3次服，為1日量。
3劑后，自覺食欲好轉(zhuǎn)，飲食增多，其他癥狀如前。
又2劑后，除飲食增加外，又覺身上有點氣力，已不像從前那樣疲憊不堪。
繼續(xù)服前方數(shù)劑，體溫降至36．5℃，疲乏無力、短氣等癥皆大有好轉(zhuǎn)。根據(jù)現(xiàn)在的情況，患者與療區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)研究，決定出院回家服藥休養(yǎng)。囑其服用人參健脾丸與補中益氣丸，補益脾氣，以培根本。繼續(xù)服上述2種丸藥至春節(jié)，身體完全復(fù)原，從未發(fā)熱，容光煥發(fā)，精力充沛，與1個半月以前完全判若兩人。
【醫(yī)生甲】此患者長期低熱，老師根據(jù)什么辨為氣虛低熱呢?
【老師】臨床上，長期低熱的患者不少，導(dǎo)致長期發(fā)熱的原因很多，證情也較復(fù)雜。
此患者之長期低熱，所以診為氣虛發(fā)熱，主要是因為其有一派脾虛氣弱之候。
首先，對長期發(fā)熱，應(yīng)辨明其為外感發(fā)熱，還是內(nèi)傷發(fā)熱。此患者既無實熱之表現(xiàn)，也無濕熱之征象，更無毒熱(如瘡?fù)?之證侯。故基本上可以排除外感之實熱。那么，此病之發(fā)熱只能屬于內(nèi)傷發(fā)熱之范疇。
其次，在內(nèi)傷發(fā)熱中，也有虛、實兩類，也應(yīng)辨明。此患者，既無外傷、出血之病史，也無痛有定處與刺痛之癥狀，口唇舌質(zhì)又無青紫及瘀斑之現(xiàn)象，則其發(fā)熱非瘀血發(fā)熱可知。
患者無恚怒不遂而致氣滯肝郁之因，也無脹悶易怒、太息之征，又無經(jīng)期腹痛乳房脹痛之癥，則氣滯肝郁化火之發(fā)熱也可排除。剩下的只有在虛證中進行辨別了。
因虛而致之發(fā)熱，有陰血不足與陽氣虛衰之不同，皆為虛熱之屬，也稱虛火。丹溪所說的“實火可瀉，苓連之屬；虛火可補，參芪之屬”的“虛火”，即屬此類。更確切地講，參芪之屬所治的虛火，必為氣虛無疑。
陰血不足之發(fā)熱，由于陰虛不足以涵納陽氣，而陽氣獨亢，故多出現(xiàn)五心煩熱(即手足心發(fā)熱，心中煩熱)，多夢失眠；而此患者五心不煩熱，且嗜臥多眠。陰虛之發(fā)熱，由于陰液不足則欠于濡潤，故多口唇焦干而紅，咽燥；而此患口唇淡潤，不紅不干，且無咽燥之感。知其并非陰(血)虛發(fā)熱。該患者明顯地表現(xiàn)出身體疲乏，四肢倦怠，懶動懶言，動則益甚，則其為脾氣虛衰已屬無疑。故在治療時，采用補中益氣之法而獲效。從其服藥后的效果看：首先表現(xiàn)出來的是食欲轉(zhuǎn)佳，飲食增多。說明中氣漸旺，脾升胃降之功漸復(fù)。飲食一增，則谷化精微，機體得養(yǎng)，故逐漸感覺有了力氣。以后才逐漸體溫下降恢復(fù)至正常�？梢娪螝馓摪l(fā)熱，必先補益中氣，使脾胃之氣得復(fù)，能納能化，谷氣日充，則熱可自退。若一見發(fā)熱，而不辨其屬虛屬實，在氣(陽)在血(陰)，而一概施以寒涼繼以滋潤，不唯難于收功，恐反益增其疾。
【醫(yī)生乙】陰血虛則熱，陽氣虛則寒，這是一般的規(guī)律。而氣虛反能發(fā)熱，應(yīng)該怎樣理解呢?
【老師】陰血虛而熱自內(nèi)生，陽氣虛而寒從中起，易于為人所理解。氣虛反能發(fā)熱，確實難于說明其機理。但在臨床上，由于氣虛而導(dǎo)致的發(fā)熱，確實存在，有致長期低熱者，也有長期高熱者。
首先，應(yīng)當(dāng)明確，氣虛發(fā)熱之氣虛，是指脾胃氣虛而言。造成脾胃氣虛之原因，主要為飲食失節(jié)，勞役過度，憂傷思慮等。但對脾胃氣虛為什么能導(dǎo)致發(fā)熱，目前尚無統(tǒng)一的認識，歸納起來，大致有以下幾種說法，并對這些說法提出我們的看法：
一是認為脾氣虛陷，中焦虛寒，虛陽外浮而致發(fā)熱。但從臨床來看，很多氣虛發(fā)熱的患者，并無中寒之象，所以說因中焦虛寒而致虛陽外浮之說，似屬無據(jù)。何況在治療時，又很少應(yīng)用溫中散寒，引火歸原之藥!
二是認為脾胃氣虛，谷氣下流而蘊為濕熱，使下焦陰火上沖而致發(fā)熱。此說與上說正屬相反，前者為虛寒，而此則為濕熱。如若為濕熱內(nèi)蘊，或在便溺時，或在舌苔上必有濕熱之象。而治之者，必先治其濕熱，而后發(fā)熱之癥方能漸退�？墒桥R床上，氣虛發(fā)熱的患者，往往既無濕熱之表現(xiàn)，而又無需使用清利濕熱之藥，只宜甘溫升舉之劑而氣虛得補則發(fā)熱自退。況清利濕熱之品是以祛邪為主，絕非脾氣虛陷之可用。因而此說也似屬不符。
三是認為氣虛而衛(wèi)氣不固，因之易于感受外邪，正邪相搏而致發(fā)熱。此說顯然屬于外感而致之發(fā)熱，絕非內(nèi)傷發(fā)熱之屬。盡管補中益氣湯可用于氣虛外感證，有益氣解表之功，但不能因此而將氣虛發(fā)熱與因氣虛而外感之發(fā)熱混為一談。況且氣虛發(fā)熱往往為長期發(fā)熱，又無表證可察，與氣虛外感之時常感冒，有外感則發(fā)熱，無外感則不發(fā)熱者顯然不同。
四是認為脾胃氣虛，健運失職，不能生血，血虛而致發(fā)熱。這種說法實是將氣虛發(fā)熱與血虛發(fā)熱混為一談。
五是認為陽氣不足，不能腐熱水谷，而致陰虛，陰虛則熱。上兩種說法，—為氣虛gydjdsj.org.cn/sanji/導(dǎo)致血虛，一為氣虛導(dǎo)致陰虛。陰血不足不能配陽，陽氣偏亢而發(fā)熱。若說脾胃氣虛不能腐熟，運化水谷而致陰血不足，為臨床所常見。治之者，或補氣而生血，如當(dāng)歸補血湯；或培土而養(yǎng)陰，如資生湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄)方：白術(shù)、山藥、內(nèi)金、玄參、牛蒡子)。上方皆是在用補脾益氣之藥的基礎(chǔ)上，或加補血之藥，或加滋陰之品。這與以溫補升提宜暢之藥為主的補中益氣湯等，不能同日而語，因而上兩種說法也屬似是而實非。
六是認為脾胃氣虛，升降失常，氣機不暢，郁滯而化熱。這種說法，雖然尚難盡美盡善，但卻能夠比較正確地說明氣虛發(fā)熱的機理。其關(guān)鍵即是因氣虛而致郁，因郁而化熱。其中因氣機郁滯而化熱，易于為人所理解。那么，因為氣虛又怎么能致成氣郁呢?往往難于理解。
蓋人身之氣，無時無刻不在運行，只有氣機之升降出入運行不已，則生機不息，若有郁滯則疾病生，一旦停止則生命息。人身臟腑之氣的升降出入，以中焦脾胃的氣機為樞。脾主升清，胃主降濁，升降出入之機以脾胃為最。若飲食失節(jié)，勞役過度，損傷脾胃，至脾胃氣虛，運化失常，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，氣機滯澀，郁而生熱。
那么，氣滯屬實，氣虛如何能導(dǎo)致氣滯呢?蓋人之氣血，如江河之水。水勢浩蕩則奔流涌瀉，一日千里，何滯之有?一旦水量減少，甚或枯涸，則推動無力，流通滯澀而處處淤積。故有云，“gydjdsj.org.cn氣之所以行者，氣旺故也；氣之所以滯者，氣虛故也”。又有云，“人之氣血如水，盛則流行，虛則鮮有不滯者”。
【醫(yī)生丙】氣虛發(fā)熱，應(yīng)以補氣為法。而補氣之方很多，為何以補中益氣湯為主呢?
【老師】氣虛發(fā)熱，凡以補氣為主的方劑皆可酌用。其所以以補中益氣湯為主方者，一因其方重在升補脾氣，二因其方之作用補益之中又有升發(fā)行散之義。蓋氣以暢行為補。補其不足，宣其壅滯方為善補氣者。況此證又為因虛致郁者乎!
