北京中醫(yī)藥大學(xué)教授 劉興志
案1 方X X，男，70歲，四川人，干部�；颊哂�1980年7月28日因心窩部疼痛而住某院，入院診為冠心病、慢性胃炎。因服藥效果不顯，于1980年7月30日邀中醫(yī)診治。詢之口淡無味，不思飲食，胃脘疼痛，喜溫喜按，惡心便溏，伴有頭昏乏力，精神欠充，少氣懶言。舌淡紅白苔，脈弦。證系中焦虛寒，法當(dāng)溫中散寒，宜理中湯。方中人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)益中氣，干姜溫中散寒，加廣木香、元胡行氣止痛。全方共奏振奮陽氣，消除陰寒。
1980年8月9日二診：服上方僅2劑脘痛止，精神漸充，還食少納呆，飲食不馨，舌淡苔白，脈緩無力。系脾胃氣虛，健運(yùn)失司，用健脾開胃香砂六君子湯加焦四仙、草果。
1980年8月16日三診：服上方4劑惡心除，胃中舒適，胸中豁朗，精神爽，思食有味，食量恢復(fù)正常每日300?50g(6—7兩)，二便調(diào)和。攜帶上方，愈而出院。
【學(xué)生】老師，患者有冠心病，為何只治中焦脾胃，不治上焦心臟?為何選理中湯?
【老師】中焦脾胃乃氣血生化之源，病者中焦虛寒，脾不健運(yùn)而致氣血化源匱乏，心失所養(yǎng)，故治在中�！督饏T要略·胸痹心痛短氣篇》云，“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之�！比藚蠢碇袦蚱浔痉骄哂袦剡\(yùn)中陽，調(diào)理中焦的治療作用，故取名“理中”，此正合《傷寒論》所云“理中者，理中焦”之意。中陽得運(yùn)，氣血化生之源充足，心有所養(yǎng)，因此抓住中焦論治，就抓住了疾病的根本，內(nèi)經(jīng)所謂“治病必求其本”即是這個道理。
案2 劉X X，男，76歲，干部�；颊咭蝾^昏，不思食，下肢浮腫1周，于1982年7月26 MA．院。入院診斷為：①腦動脈硬化；②震顫麻痹；③膀胱結(jié)石術(shù)后；④雙下肢浮腫待查。服藥效果不理想，而請中醫(yī)會診。
1982年7月28日患者表現(xiàn)：頭昏眼花，下肢浮腫，無力行走，納呆食少、腹脹，舌淡苔白、脈緩。脈證合參，系陽不化氣，水濕停滯。治以溫陽化氣，利水消腫。方用五苓散加味：肉桂9g，白術(shù)15g，茯苓30g，澤瀉30g，豬苓15g，陳皮9g，大腹皮10g，炙甘草6g，當(dāng)歸15g，川芎10g。
1982年7月31日診：服上方3劑，浮腫明顯消減，余癥同前，唯食納不佳，使患者憂心仲仲，急求開胃以解決飲食問題。故相繼投用健脾燥濕、理氣和胃之香砂六君子湯和胃風(fēng)湯等類方治療，服用10劑腹脹減輕，但仍食欲不馨、納食少進(jìn)，且頭昏，倦怠無力，大便排泄無力而干，舌淡白水滑，脈沉。
【學(xué)生】老師，香砂六君子湯及胃風(fēng)湯是開胃良藥，為何患者服藥無效?
【老師】從一診得知患者水腫，內(nèi)停水濕，濕與脾關(guān)系極為密切，應(yīng)該弄清楚脾不健運(yùn)，胃失受納，是脾陽虛呢?還是脾氣虛?若脾氣虛則選用健脾益氣，芳香醒胃的香砂六君子湯即可奏效。為何不效?應(yīng)從濕www.gydjdsj.org.cn邪特征分析，濕為陰邪，最傷人陽氣，遇寒則凝，得溫則化，得陽始運(yùn)，故當(dāng)以理中湯溫?zé)嶂畡┮灾枩剡\(yùn)，猶如“離照發(fā)空，陰霾自散”。脾陽久虛，損及腎陽，命火不足，脾失溫煦，故加附子、肉桂補(bǔ)火以助脾運(yùn)，脾陽得運(yùn)則胃能受納。附方如下：附子30g(先煮30分鐘，不麻為度)，肉桂6g(另兌)，黨參15g，白術(shù)15g，干姜10g，炙甘草6g，當(dāng)歸9g，茯苓15g。
1982年8月13日診：服溫腎回陽，健脾益氣之劑，果然奏效�；颊咧嚕嬍愁D增，頭腦清晰，大便爽快，肢腫亦消，已能下床行走。上方得效，加陳皮9g，續(xù)服3劑，渴望速效。
1982年8月21日診：患者飲食如常人，精神振，諸恙若失，上方連服6劑愈而出院。
案3 梁X X，男，65歲，演員，北京人�；颊哂�1980年9月4日因心痛短氣汗出而入院，經(jīng)治心痛緩解，汗出止，但服西藥后脘腹飽悶不舒、納呆便溏、厭食油膩，口干尿多，舌紅苔白，脈弦。服西藥助消化藥無效，又服健脾益氣、養(yǎng)陰和胃之六君于湯，人參健脾丸(湯)加麥冬、烏梅、雞內(nèi)金、炒谷麥芽，健脾燥濕、解郁消食開胃之乎胃散，越鞠保和丸(湯)加焦檳榔、紅豆蔻，仍不能取效。
于1980年9月17日邀我診治，觀其脈證，知泄下已止，但仍食少納呆，脘腹飽悶，得矢氣及呃逆稍舒，素厭葷腥，口干思冷飲，夜間尤著，甚則令其寤，大便于，舌絳無苔如鏡面，脈弦偶見結(jié)代。
【學(xué)生】老師，從這一診患者的表現(xiàn)陰虛比較明顯，為什么前醫(yī)從健脾燥濕、理氣開胃方面論治?您是如何分析?
【老師】這就是臨床問題的復(fù)雜性。前醫(yī)生診視病人時，癥情的反映尚不典型，經(jīng)過上述治療陰虛證表現(xiàn)逐漸比較突出了，也不能說前醫(yī)毫無考慮，在方中加入麥冬、烏梅之類，但認(rèn)為津液不足是水不化氣，津不上承，況且運(yùn)用上述方法也是治療不思食的常用治法，而世人胃陽虛者居多。從本案病人具體情況分析，梁X X是X省著名京劇演員，工作繁忙，長期罹患陳舊性心肌梗塞、Ⅲ期高血壓、慢性支氣管炎，飲食稍有不慎即作泄，因此，患者素體陰虛，木火偏盛，陰津暗耗，乃致胃液不足，導(dǎo)引偏盛之肝陽，克犯陽明。清·葉天士曾提出“胃汁竭，肝風(fēng)動”、“厥陰之氣上千，陽明之氣失降”的理論。況胃為陽土，喜潤而惡燥，上述所用方藥以燥為主，燥則傷津，胃中津液更顯不足；肝屬風(fēng)臟，體陰而用陽，故呈現(xiàn)“陽常有余，陰常不足”的特點(diǎn)。葉氏認(rèn)為“厥陰為風(fēng)臟，陽明為盛陽”，二者最易缺乏陰液的滋潤，相互影響而為病，從而鮮明地提出了脾胃陰虛之肝胃不和的證因。據(jù)此理論與現(xiàn)癥，本案屬肝胃陰虛，胃失和降之證。因肝胃陰虛，則如釜中無水，不能熟谷，故見納呆。治療上不宜辛散、溫燥之品，宗《內(nèi)經(jīng)》“損者益之”，“燥者潤之”的治療原則，選擇甘涼、濡潤之品滋胃柔肝，這種治法與葉氏所云一致，葉氏云“所謂宜降則和，非用辛開苦降，也非苦寒下奪以損胃氣，不過甘乎或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰則津液來復(fù)，使之通降而已矣”。試擬一方如下：沙參15g，石斛12g，玉竹10g，白芍10g，郁金10g，甘草6g，fo手6g，菖蒲3g，雞內(nèi)金10g，炒稻芽15g，荷葉5g。
1980年9月20日診：服上方3劑，胃納漸開，睡眠略安，口干減，二便通調(diào)，尚覺胃中不舒，繼宜甘涼滋潤之品，原方加紅豆蔻6g，續(xù)服3劑。
【學(xué)生】老師，為何上方效果這樣明顯，請您講一講。
【老師】中醫(yī)治病要抓住辨證論治，要抓住病情的變化，隨證治之。本方之所以有效果，可以從上方的組合及作用分析。方中沙參、玉竹、石斛甘涼滋胃陰；白芍、fo手柔肝理氣而不傷陰；郁金解郁散結(jié)，菖蒲芳香理氣，且不致甘涼過盛，二者兼治心疾；雞內(nèi)金、炒稻芽助消化開胃；荷葉性平和，升清降濁，益胃而不呆滯。全方共奏滋胃柔肝，理氣和胃，消食開胃之功。藥證相符，直達(dá)病所，故投藥3劑而得效。
1980年9月24日診：上方得效，效如桴鼓。食谷味馨，已如常態(tài)，心中悅脘中舒，睡眠安穩(wěn)，口亦不干，舌絳苔見薄白，津液來復(fù)，上方加女貞子10g，繼服6劑，以資鞏固。
經(jīng)隨訪3個月，一直飲佳調(diào)便。
案4 陳X X，男，61歲，干部�；颊咭蚺拍蚶щy而入院，入院后行前列腺切除術(shù)，術(shù)后14天，患者不思食，遂請中醫(yī)調(diào)理飲食。
一診：患者主要表現(xiàn)食欲不振，食后汗出；小便失禁，余瀝不盡。舌紅潤白苔，脈沉細(xì)。宗內(nèi)經(jīng)所云“飲食飽甚，汗出于胃”。又腎司二便，腎氣不固故小便頻，甚則失禁、余瀝不盡。故證屬脾胃氣虛，腎氣不固，宜健脾固腎，益氣開胃。擬六君子湯健脾益氣，加焦四仙、烏梅以助消化；更加益智仁、菟絲子、補(bǔ)骨脂固腎縮尿。
二診：服上方3劑，精神略增，小便稍有控制，但仍不思食，觀察舌體胖大，舌根白苔，脈象沉細(xì)。思考良久，認(rèn)為術(shù)后傷腎，以致命門火衰，火不生土，脾失健運(yùn)，胃失受納故見飲食少進(jìn)，納谷不香。改擬“補(bǔ)火生上法”。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所云“陽之不足，溫之以氣”，故選用金匱腎氣湯加異功散。藥用：附子15g(先煮20分鐘，不麻為度)，桂枝15g，熟地15g，山茱萸10g，懷山藥15g，茯苓15g，澤瀉10g，牡丹皮9g，黨參15g，白術(shù)15g，陳皮6g，炙甘草6g。
三診：僅服藥www.gydjdsj.org.cn/jianyan/3劑，飲食頓增。據(jù)述患者服藥當(dāng)日下午5時即感胃中空虛，有饑餓感。上方加砂仁9g，繼服5劑，飲食恢復(fù)正常而出院。
【學(xué)生】老師慧眼，二診即抓住病本而獲捷效，可謂妙矣。請您講一講用金匱腎氣湯的道理。
【老師】本案系術(shù)后傷腎，腎司二便故小便失禁而余瀝不盡。腎陽虛衰，火不生土，脾失健運(yùn)，胃失受納，故不思食。治療宜用補(bǔ)腎溫陽，補(bǔ)陽以配陰為主的方法，明·張景岳指出，“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”。選“金匱腎氣湯”正合此意。不思食案專事補(bǔ)腎而獲捷效，進(jìn)一步證實(shí)了許叔微所說“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”的見解。
