四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯，乃治療太陽(yáng)、少陰兩感證的高效方。原書(shū)謂，撋僖醪∈嫉彌捶⑷齲齔琳擼榛聘階酉?？？ 辛湯主之”。(湯頭歌訣)曰，“麻黃附子細(xì)辛湯，發(fā)表溫經(jīng)兩法彰；苦非表里相兼治，少陰發(fā)熱曷能康”?因太陽(yáng)、少陰兩感證的基本病機(jī)為心腎陽(yáng)虛，復(fù)感寒邪，表里同病，故用麻黃發(fā)表散寒，附子溫腎強(qiáng)心，細(xì)辛搜剔、溫散深入少陰之寒邪。本方藥僅3味，配伍精當(dāng)，功專(zhuān)效宏，臨床運(yùn)用機(jī)會(huì)頗多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了原書(shū)的適應(yīng)范圍，而可廣泛運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒、五官科等多種病證。目前臨床上存在的主要問(wèn)題是：有的醫(yī)者畏懼麻辛附而不敢使用；有的即使遇到適應(yīng)證，亦不愿單獨(dú)或僅稍事加味使用(僅加一二味)，而必加減得面目全非，或喧賓奪主。若此者療效自然降低，其至無(wú)效。適至反思之時(shí)，不咎思維方法之誤，反怨經(jīng)方難用。俗語(yǔ)云，“工欲善其事，必先利其器”。茲結(jié)合若干病例，談?wù)勥\(yùn)用本方的幾種思維方法，以期拋磚引玉。
1．方證對(duì)應(yīng)法
方證對(duì)應(yīng)，又稱(chēng)方證相應(yīng)、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對(duì)應(yīng)原則，只要臨床特征性癥侯與仲景書(shū)中的描述相符合，就可將經(jīng)方信手拈來(lái)，而不必受后世創(chuàng)立的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實(shí)際上是在重復(fù)仲景當(dāng)年的臨床實(shí)踐，堪稱(chēng)運(yùn)用經(jīng)方的一條捷徑。如1992年3月曾治我院某男，62歲。患者周身惡寒，背部尤甚，困倦欲眠，但臥床又難成寐，已歷3日。其人形瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發(fā)現(xiàn)肺部有一陰影，初疑為腫瘤，經(jīng)抗炎治療后陰影消失。但3年來(lái)每年均發(fā)病3～4次，每次癥gydjdsj.org.cn/zhicheng/狀均以惡寒思睡為主，且必須住院0.5～1個(gè)月，疊經(jīng)輸液(藥用抗生素、維生素、肌苷等)、輸血方能漸漸緩解。西醫(yī)每次診斷均為摲?？？ 氣腫”、“重感冒”。這次本應(yīng)住院，但患者一想起歷次輸液時(shí)手背腫脹難忍，便心有余悸，故欲先服中藥一試，如不效再住院。刻診：體溫36．8℃，精神萎靡，困倦思睡，納尚可，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。
《傷寒論》少陰病篇提綱證是“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。今患者發(fā)病伊始，便周身惡寒，困倦思睡，脈沉細(xì)，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。故筆者不受本醫(yī)歷次的同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對(duì)應(yīng)法，投麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)解表。但慮其年老體虛，且發(fā)病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。處方：炙麻黃10g，熟附片15g(先煎半小時(shí))，北細(xì)辛6g，炙甘草6g。服1劑，并無(wú)汗出，但周身惡寒，困倦欲眠等癥漸漸消失，精神轉(zhuǎn)佳。隨訪1年未復(fù)發(fā)�？梢�(jiàn)方證對(duì)應(yīng)法，實(shí)為準(zhǔn)確運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯的一條捷徑。
2．病機(jī)推求法
《內(nèi)經(jīng)》要求醫(yī)者“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之”。而“謹(jǐn)守病機(jī)”的前提是準(zhǔn)確地推求病機(jī)，即在盡可能詳盡地審疾察癥，完整地占有四診資料的基礎(chǔ)上，通過(guò)由此及彼、由表及里的歸納概括，分析綜合，最后作出病機(jī)診斷，以利于遣選高效方藥。如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細(xì)辛湯證的基本病機(jī)是心腎陽(yáng)虛，復(fù)感寒邪，表里同病。這是就外感時(shí)病而言。若系內(nèi)傷雜病，其基本病機(jī)則為陽(yáng)虛寒凝。實(shí)踐證明，臨證時(shí)只要細(xì)心體察，準(zhǔn)確地推求出這樣的病機(jī)并不困難。然而在四診資料不全時(shí)(病人函診時(shí)經(jīng)常遇到)，就比較麻煩了。如《中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生》1993年第7期刊出拙文(左小腿劇痛25天)之后，于9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛(wèi)生所范醫(yī)生來(lái)信稱(chēng)：其妻右膝關(guān)節(jié)疼痛多年(有右膝外傷史10余年)，經(jīng)X光攝片，診斷為“右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質(zhì)增生”。該市一醫(yī)院曾動(dòng)員其手術(shù)治療，但患者已44歲，估計(jì)手術(shù)效果欠佳，便予以封閉治療。因經(jīng)常復(fù)發(fā)，特函診求服中藥。筆者讀信數(shù)遍，茫然無(wú)從下手，連擬數(shù)方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去習(xí)用治療久痹的桂枝芍藥知母湯加活血通絡(luò)藥物；并告以四診資料不全，無(wú)法推求病機(jī)以明確中醫(yī)診斷，希望補(bǔ)充云云。范氏于10月13日來(lái)信說(shuō)：眼藥6劑乏效�；颊唠p下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動(dòng)，頓覺(jué)行走不便……中醫(yī)四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。筆者據(jù)此推求其病機(jī)可能屬于陽(yáng)虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細(xì)卒湯加味：生麻黃30g，熟附片50g(先煎1小時(shí))，北細(xì)辛20g，熟地60g。囑服6劑，范氏于12月30日來(lái)信說(shuō)，“您寄給我的處方，我愛(ài)人服后效果很好!共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來(lái)一樣。經(jīng)劇烈的體力活動(dòng)，或勞動(dòng)亦無(wú)任何不適”。又說(shuō)“經(jīng)多次病例驗(yàn)證，麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)治療腰腿痛病例有特效”。所謂“特效”，故為偏激的美譽(yù)，但功；足以說(shuō)明推求病機(jī)法對(duì)于遣選高效方藥的重要性。而遣方不諳病機(jī)，猶如盲子夜行。
3．體質(zhì)辨證法
人之體質(zhì)，稟于先天，成于后天。而人稟五行，各有偏重。早在《內(nèi)經(jīng)》．上就記載著太陰之人、少陰之人、太陽(yáng)之人、少陽(yáng)之人、陰陽(yáng)和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征與治療宜忌等內(nèi)容�！秱摗飞咸岬降摹熬瓶汀�、“淋家”、“瘡家”、“衄家”、“亡血家”等，亦屬于體質(zhì)辨證的范疇。歷代醫(yī)家大多重視體質(zhì)辨證，如近代名醫(yī)張錫純關(guān)于體質(zhì)辨證的論說(shuō)更為確切具體，且經(jīng)得起臨床驗(yàn)證。他在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中寫(xiě)道，“外感之著人，恒視人體之稟賦為轉(zhuǎn)移，有如時(shí)氣之流行，受病者或同室同時(shí)，而其病之偏涼偏熱，或gydjdsj.org.cn/wsj/迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動(dòng)之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動(dòng)之則其寒益甚也”。而麻黃附子細(xì)辛湯證的體質(zhì)病理便是素體陽(yáng)虛。故筆者治療風(fēng)寒外感，常存一“素體陽(yáng)虛”之念于胸中，使麻黃附子細(xì)辛湯大有用武之地。如1991年冬治一男患，47歲。其人反復(fù)感冒1個(gè)月余，曾用過(guò)人參敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風(fēng)散等，均無(wú)顯效。刻診：眠食尚可，能堅(jiān)持工作。惟下午及晚上背心發(fā)冷，頭面畏風(fēng)，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱。似無(wú)明顯陽(yáng)虛之象，緣何以上方藥無(wú)顯效呢?細(xì)詢之，方知其人經(jīng)常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬于陽(yáng)虛體質(zhì)無(wú)疑。乃投以麻黃附子細(xì)辛湯：生麻黃15g，熟附片30g(先煎半小時(shí))，北細(xì)辛15g。僅服1劑，諸恙霍然。
回憶30年前，筆者在成都讀書(shū)時(shí)，我校劉教授頗善醫(yī)道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城里一老中醫(yī)一年四季治病，無(wú)論男女老幼，亦無(wú)論所患何病，開(kāi)手便是麻黃附子細(xì)辛湯，竟?fàn)栭T(mén)庭若市，門(mén)診人次逾百，且經(jīng)年不衰，于是“火神菩薩”聲名鵲起，便往一試之。既至，老醫(yī)令其伸舌，隨口吟曰“麻黃附子細(xì)辛湯”。助手立即抄方與之。劉教授悻悻然，又轉(zhuǎn)思不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完l劑，當(dāng)夜竟然安睡!筆者因訝其異，曾訪問(wèn)過(guò)一些病者。據(jù)說(shuō)此老中醫(yī)經(jīng)年累月如此開(kāi)方，債事者偶爾有之，但有效率仍然很高。至于其觀舌之“訣竅”則是：凡舌質(zhì)不現(xiàn)明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細(xì)辛湯。此與明代張介賓治病，凡無(wú)熱象者便賞用溫補(bǔ)藥物，豈非如出一轍?筆者附記及此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡(jiǎn)單化、公式化的所謂“絕招”，只不過(guò)是說(shuō)明麻黃附子細(xì)辛湯適應(yīng)范圍廣，運(yùn)用機(jī)會(huì)多而已。若能講究臨證思維方法，其效必彰!
