臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué):38　胃腸外營(yíng)養(yǎng)

38.1　前言

對(duì)不能進(jìn)食的病人給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的想法和由來已久。但限于條件，一直未能實(shí)現(xiàn)。當(dāng)人們對(duì)血液循環(huán)有了比較正確的認(rèn)識(shí)以后，約在三個(gè)世紀(jì)以前，Wren首次嘗試了靜脈注射，但未能推廣。一直到19世紀(jì)末，人們對(duì)細(xì)菌可導(dǎo)致感染和如何防止感染有了足夠的認(rèn)識(shí)后，真正的靜脈輸液才有可能成為現(xiàn)實(shí)。

38.2　影響營(yíng)養(yǎng)的代謝因素

在本世紀(jì)20年代末，Cuthbertson首次發(fā)現(xiàn)一些長(zhǎng)骨骨折病人，體重明顯下降，尿中氮、硫和磷排泄增加，而體重下降與尿氮排泄呈正比。此外，病人的氧耗增加，體溫上升，并與尿氮排泄相平行。當(dāng)時(shí)無法解釋這些現(xiàn)象。

后來，許多學(xué)者證實(shí)他的發(fā)現(xiàn)。自40年代末以來，一些實(shí)驗(yàn)方法和手段獲得不斷的完善。這時(shí)，才有可能深入地剖析這些現(xiàn)象，探索它們的本質(zhì)。目前，一致認(rèn)為由于尿中氮和硫及氮和鉀的比值與肌肉蛋白質(zhì)分解后的有關(guān)比值相仿，且尿氮主要是尿素氮，自尿中丟失的氮很可能來自肌肉。但大家對(duì)這些現(xiàn)象的意義尚持有不同的見解。

為了更好地理解這些變化，首先需了解應(yīng)激時(shí)機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，其變異對(duì)物質(zhì)代謝有決定性的作用。應(yīng)激反應(yīng)的具體表現(xiàn)為一種綜合性神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。早期即有大量兒茶酚胺釋放，促使高血糖素和促腎上腺皮質(zhì)激素的生成及釋放增加。同時(shí)，胰島素的釋放受到抑制，釋放的腎上腺皮質(zhì)激素還阻止了胰島素在外周組織的作用。這些變化導(dǎo)致糖的氧化與轉(zhuǎn)換增加/脂肪的氧化也顯著增加，游離脂肪酸增多，但不伴有明顯的酮血癥。肌肉蛋白質(zhì)分解致使糖異生增加，相應(yīng)地保存了內(nèi)臟蛋白質(zhì)。稍后，胰島素分泌雖有增加，但其作用仍受到抵抗。此外，胰島素、醛固酮和抗利尿激素的變化還影響水鹽代謝。

蛋白質(zhì)在體內(nèi)具有極為重要的作用，它不是一種作為能源貯備的物質(zhì)。所有的體蛋白都具有不同的特定功能，過多的耗損必將導(dǎo)致某些功能喪失，最終導(dǎo)致生命中止。既然體細(xì)胞群的縮減不利于機(jī)體的生存，為什么應(yīng)激時(shí)會(huì)有體蛋白的分解亢進(jìn)？誠(chéng)然，分解激素增多是直接原因，但其目的又是什么？應(yīng)激時(shí)能量消耗有所增加，但幅度一般不顯著（表38-1)。即使供給足夠的外源糖和脂肪熱量，也不能完全阻止糖原異生，即蛋白質(zhì)的耗損。Clowes等認(rèn)為在應(yīng)激的特定內(nèi)分泌環(huán)境中，盡管存在胰島素抵抗，使糖代謝發(fā)生障礙，但胰島素對(duì)脂肪的作用十倍于它對(duì)糖的作用。因此，它足以抑制脂肪分解，使游離脂肪酸和酮體減少，甚至停止脂肪的凈利用，造成一種局部能源物質(zhì)缺乏的狀態(tài)。所以，肌肉轉(zhuǎn)而利用支鏈氨基酸供能，同時(shí)釋出的丙氨酸則隨同代謝過剩的乳酸、甘油等經(jīng)糖原異生這一途徑自血中清除，加快了糖的轉(zhuǎn)換。這些物質(zhì)只能經(jīng)糖原異生予以代謝。因此，蛋白質(zhì)大量分解是肌肉代謝受到內(nèi)分泌改變影響的結(jié)果，而不是由于應(yīng)激引起全身能量需求的激增，以致蛋白質(zhì)過度耗損。為此，外源能量的供給不能阻止糖原異生。此外，支鏈氨基酸被有選擇地代謝供能，剩余的氨基酸不能構(gòu)成一種平衡的混合氨基酸以滿足特定蛋白質(zhì)合成的需要，蛋白質(zhì)無法合成。蛋白質(zhì)若長(zhǎng)期不能再合成，其后果可能極為嚴(yán)重。

表38-1 應(yīng)激與能量需要的變化

然而，上述假說未能被一致公認(rèn)。近年的研究指出，在嚴(yán)重感染時(shí)，由于糖耐量下降，糖的利用減少。脂肪的利用不是減少，而是增加。機(jī)體利用更多的脂肪，也即以脂肪為主要能源。

修復(fù)中的組織雖以代謝糖為主，但近年的研究還提示，蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)很可能是為了提供蛋白質(zhì)合成和組織修復(fù)所需的氨基酸，而不是單純?yōu)榱斯┠堋＝o予應(yīng)激病人含氮的營(yíng)養(yǎng)素能夠減少或阻止自體蛋白質(zhì)的耗損。這樣，所謂蛋白質(zhì)分解供能只是一種“副產(chǎn)品”。換言之，即蛋白質(zhì)合成后剩余的氨基酸才用于氧化，供給能量并非主要目的。

綜上所述，疾病、損傷和感染都能對(duì)人體的正常代謝調(diào)節(jié)造成額外的負(fù)擔(dān)。這種改變具有一定的規(guī)律性。因此，它常被稱為應(yīng)激反應(yīng)。它的表現(xiàn)可為局部的和全身的、立即的和延遲的神經(jīng)內(nèi)分泌以及生物化學(xué)方面的改變。它的主要目的似乎是為了維持生存。以后，使機(jī)體恢復(fù)正常。所以，應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間與誘因的嚴(yán)重性及是否伴有并發(fā)癥是呈正相關(guān)的。這些改變的臨床意義也就不言而喻（表38-2)。

表38-2 應(yīng)激反應(yīng)與饑餓代謝的區(qū)別

FFA=游離脂肪酸，DA=兒茶酚胺，GC=糖皮質(zhì)醇，G=胰高血糖素，I=胰島素，RME=靜息代謝能耗，ECF=細(xì)胞外液。

即然應(yīng)激反應(yīng)以代謝亢進(jìn)、分解代謝大于合成代謝為主，所以，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)機(jī)體的復(fù)原只是利少弊多。因此，有一些學(xué)者提出了消除或減輕應(yīng)激反應(yīng)的建議。目前，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的意義存在著不同的見解。Moore認(rèn)為它是一種不可避免，也是不可抗拒的反應(yīng)，主張無所作為。Giddings等認(rèn)為如同炎癥是機(jī)體對(duì)感染作出的有益反應(yīng)一樣，在應(yīng)激的情況下應(yīng)激反應(yīng)是不可缺少的。因此，不擬予以干擾。Blackburn等則指出，盡管應(yīng)激反應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌變化難予糾正，在目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)較為發(fā)達(dá)的條件下，采取一些措施消除或減輕它的不良后果仍是可行的。因此，極力主張應(yīng)有所作為，而不是無所作為。當(dāng)然，這樣做需付出一定的代價(jià)，造成財(cái)力和物力方面的消耗，不可能作為常規(guī)全面推廣。但在病情需要時(shí)應(yīng)用，將產(chǎn)生舉足輕重的效果。

根據(jù)以上認(rèn)識(shí)，在應(yīng)激的情況下，應(yīng)該供給外源能量物質(zhì)和含氮物質(zhì)，并按比例地增加，以滿足機(jī)體的需要，保存機(jī)體的功能和結(jié)構(gòu)。

39.8　要素膳的禁忌證

在下列情況下，要素膳不宜應(yīng)用或謹(jǐn)慎使用：

（1)年齡小于3個(gè)月的嬰兒不能耐受高滲液體膳的喂養(yǎng)。應(yīng)采用等滲的或?qū)⒄�常稀釋�?5%)的再稀釋至8～10%。使用時(shí)宜注意可能發(fā)生的電解質(zhì)紊亂。

（2)小腸廣泛切除的病人，術(shù)后宜采用TPN4～6周。以后，采用逐步增量的要素膳，通過腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以加速小腸的適應(yīng)。

（3)胃部分切除的病人不能耐受胃內(nèi)高滲液體膳的喂養(yǎng)，因易發(fā)生傾倒綜合征。有的病人只能耐受緩慢的滴注。

（4)空腸瘺的病人無論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因缺乏足夠的吸收面積。如貿(mào)然采用要素膳，勢(shì)必加重病情。

（5)處于嚴(yán)重代謝應(yīng)激、麻痹性腸梗阻或腹瀉急性期，均不宜過早給予經(jīng)口或管飼營(yíng)養(yǎng)。

（6)嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人，在經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)以前，需要一段時(shí)期的TPN，以便腸酶及細(xì)胞代謝得到改善。

（7)癥狀明顯的糖尿病、接受高劑量類固醇藥物治療及糖代謝異常的病人，都不能耐受要素膳的高糖負(fù)荷。

（8)要素膳不宜用于有先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，可用特殊治療膳（表39-9)。

38.4　胃腸外營(yíng)養(yǎng)的種類

根據(jù)不同疾病的需要和所用制劑的不同，采用不同的方法。但就總體而言，胃腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)際上是靜脈營(yíng)養(yǎng)，一般分為兩大類。

（1)周圍靜脈法 每日間歇進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)素雖直接進(jìn)入體循環(huán)，但不是24h持續(xù)不斷，較符合正常生理狀態(tài)，使各種營(yíng)養(yǎng)素在體內(nèi)能接近正常地進(jìn)行代謝和貯存，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。使用的制劑一般以等滲溶液為宜。由于制劑劑型的限制，難以長(zhǎng)期單獨(dú)使用以滿足機(jī)體的各種需要。因此，這類靜脈營(yíng)養(yǎng)多作為口服不足時(shí)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

近年，Blackburn等提出的“節(jié)省蛋白質(zhì)療法”（Portein Sparing Therapy)也是周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)療法的一種。最初，他們強(qiáng)調(diào)單獨(dú)使用等滲氨基酸溶液，不使血液胰島素水平升高，有利于體內(nèi)脂肪分解供給能量，維持正氮平衡。這種療法有其局限性，經(jīng)濟(jì)供價(jià)也比按常規(guī)輸葡萄糖大，只宜在特定的情況下短期進(jìn)行。但在以后深入的研究中，證實(shí)在使用氨基酸溶液的同時(shí)加用適量葡萄糖，節(jié)省氮的效果更好。所以，抑制胰島素的分泌并不是節(jié)氮效應(yīng)必不可少的前提。

（2)中央靜脈法：可持續(xù)或間歇進(jìn)行。由于中央靜脈血流量大， 能稀釋各種高滲溶液，制劑選擇的回旋余地也大。長(zhǎng)期應(yīng)用可滿足病人的需要，維持和改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。一般稱為TPN。如所供營(yíng)養(yǎng)素，尤其是非蛋白熱量，（NPC)過剩時(shí)，則稱為Intravenous Hypera limentation，IVH。若輸液雖持續(xù)不斷，但所供給的能原物質(zhì)如葡萄糖模擬口服喂養(yǎng)模式，間歇進(jìn)行，從而調(diào)節(jié)胰島素的分泌，稱為“循環(huán)高營(yíng)養(yǎng)”。（Cyclic Hyperalimantation)。這一方式，營(yíng)養(yǎng)素的代謝利用更接近生理狀態(tài)，效果更好。

38.5　胃腸外營(yíng)養(yǎng)的指征

營(yíng)養(yǎng)素一般以經(jīng)胃腸道攝入為宜，因自消化道吸收后，各種底物經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟進(jìn)行初步代謝，繼而轉(zhuǎn)運(yùn)至全身各部。在這一過程中，吸收的底物激發(fā)消化道激素的釋放。后者對(duì)代謝底物的有效同化具有特殊的作用。但當(dāng)胃腸道由于疾病或其他原因于較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)不能正常工作或不宜工作時(shí)，顯然需要采用胃腸外途徑給予營(yíng)養(yǎng)支持。在這種情況下，通常經(jīng)靜脈提供所需要的營(yíng)養(yǎng)素。這些物質(zhì)繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，其同化率可能稍遜于經(jīng)胃腸道攝食，但也能滿足維持營(yíng)養(yǎng)的需要。

胃腸外營(yíng)養(yǎng)的通常指證為：

（1)不能口服者，如無法吞咽、食道梗塞、幽門梗阻、腸梗阻等。

（2)不宜口服者，如胃腸瘺、節(jié)段性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、短腸綜合征、急性胰腺炎、復(fù)雜的胃腸手術(shù)后（尤其當(dāng)伴有并發(fā)癥時(shí))。

（3)口服不能滿足需要者，如慢性感染、短腸綜合征、吸收不良綜合征、嚴(yán)重灼傷、惡性腫瘤化療或放療期間、神經(jīng)性厭食等。

（4)特殊情況，如急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心力衰竭等。

經(jīng)胃腸外提供營(yíng)養(yǎng)素可減少消化道的分泌和蠕動(dòng)，使消化道處于休息狀態(tài)，有利于疾病復(fù)原或愈合。有時(shí)雖不能達(dá)到完全自行愈合，但經(jīng)積極營(yíng)養(yǎng)支持后，全身情況有較大的改善，使進(jìn)一步治療獲得成功的機(jī)會(huì)大大增加，死亡率銳減。在短腸綜合征時(shí)可起到維持營(yíng)養(yǎng)的作用，一直到腸道充分代償適應(yīng)為止。

38.6　靜脈用營(yíng)養(yǎng)制劑

絕大多數(shù)的營(yíng)養(yǎng)液為靜脈用制劑，僅個(gè)別維生素為肌肉注射制劑。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素的種類可歸納為：

（1)糖類 葡萄糖最為常用。市售制劑有等滲（5%)和高涌（10%、25%和20%)兩大類。靜脈輸入后具有促使胰島素分泌增加和滲透性利尿的作用。因此，曾有些學(xué)者建議改用非葡萄糖的糖類，如山梨醇、木糖醇、果糖等。但實(shí)驗(yàn)研究證明非葡萄糖的糖類并不理想，葡萄糖仍是最優(yōu)越的糖類供給物質(zhì)。

（2)脂肪 當(dāng)前，國(guó)內(nèi)可供靜脈用的脂肪乳劑有Intralipid（10和20%)、Intralipos(10～20%)、lnfatmul（15%)等含55%亞油酸的大豆油乳劑，Liposyn（10和20%)含78%亞油酸的紅花油乳劑，以及由等量大豆油和紅花油制成的LiposynⅡ（10和20%)。它們性能穩(wěn)定，副作用小，具有熱量高、容積小、等滲、可經(jīng)周圍靜脈使用等優(yōu)點(diǎn)。此外，作為長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)，還可提供必需脂肪酸（EFA)防止必需脂肪酸，缺乏的發(fā)生。與葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用則具有協(xié)同作用，可促進(jìn)同化，降低能量消耗，減少二氧化碳的生成。它的主要缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，而且不能長(zhǎng)期貯存。

（3)含氮物質(zhì) 水解蛋白是最早的含氮制劑。雖有酸或酶水解之分，尤其后者因水解不徹底，使制劑含有30～50%的肽。此外，外加的氨基酸多為DL型，組成成分隨原料蛋白而異，氨含量亦高，副作用較多，經(jīng)高溫滅菌或長(zhǎng)期貯存，氨基酸與溶液中的葡萄糖發(fā)生Maillard反應(yīng)，溶液變成棕色并降低了營(yíng)養(yǎng)療效。因此，不夠理想。目前，基本上已不使用或很少使用。

第二代產(chǎn)品為L(zhǎng)型結(jié)晶氨基酸溶液。60年代以后，由于化學(xué)工業(yè)與工藝的發(fā)展，L型氨基酸問世。這樣，有可能將純結(jié)晶L型氨基酸按不同的要求釀成不同組成的溶液以供臨床作用。目前，市售制劑品種眾多，但就其主要模式，大都模擬雞蛋白或人乳蛋白的氨基酸組成。常用制劑含有必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸。必需氨基酸與非必需氨基酸的比例為1：1～2不等。制劑中氨基酸的各類分別有11、14、18或20種。

近年，還根據(jù)腎病、肝病的特點(diǎn)制成適合腎功能衰竭和肝功能衰竭病人使用的第三代產(chǎn)品，擴(kuò)大了氨基酸的使用范圍。適合腎功能衰竭使用的制劑含8種L型必需氨基酸，外加組氨基酸；肝病使用的制劑則富含支鏈氨基酸，同時(shí)減少了芳香族氨基酸的用量。

在此需要特別指出的是：血制品如全血、血漿、白蛋白等，雖也屬含氮物質(zhì)，但不是營(yíng)養(yǎng)品。全身或血細(xì)胞只宜用于糾正貧血，而血漿和白蛋白適用于低蛋白血癥或恢復(fù)膠體滲透壓。它們不適合作為靜脈營(yíng)養(yǎng)用，因它們首先必須在體內(nèi)分解成所含的氨基酸才能參與蛋白質(zhì)代謝，而它們的生物半存期長(zhǎng)，有的氨基酸組成并不理想，難以發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)療效。此外，經(jīng)濟(jì)代價(jià)也較高，應(yīng)用血制品還難免有傳播疾病的潛在危險(xiǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握它們的使用指證（表38-4)。

（4)電解質(zhì) 除氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀、鈣鹽、硫酸鎂外，尚無商品的磷酸鹽溶液。后者需自行配制。

（5)維生素 水溶維生素的針劑可加入靜脈輸液中。靜脈用脂溶維生素針劑目前國(guó)內(nèi)尚無生產(chǎn)。

表38-4 血制品的使用指征

（6)微量元素 國(guó)內(nèi)尚無正式產(chǎn)品，但上海醫(yī)藥工業(yè)研究院制劑室正在試制含鋅、錳、銅、鉻的混合針劑供臨床試用。

38.7　營(yíng)養(yǎng)素的需要量

代謝需要和代謝活動(dòng)密切相關(guān)，而后者又受體型、年齡、性別等的影響。據(jù)此，Harris和Benedict提出計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（Basal EnergyExpenditure,BEE)的公式如下：

男性BEEkc=66.5+13.8W+5H-6.8A

女性BEEkc=65.1+9.6W+1.9H-4.7A

嬰兒BEEkc=22.1+31.1W+1.2H

其中W=體重kg、H=身長(zhǎng)cm、A=年齡、kc=kcal。在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)活動(dòng)量，疾病消耗www.med126.com或同化效率的差異，增加額外供給量（表38-5)。

表38-5 能量需要參考

為了簡(jiǎn)化計(jì)算，也常將非蛋白熱量和氮的需要量，根據(jù)不同情況，按每kg體重列出（表38-6)。若有條件，應(yīng)進(jìn)行氧耗測(cè)定，直接求出安靜狀態(tài)的代謝消耗量（RestingMetabolic　Expenditure,RME)。當(dāng)治療反應(yīng)不滿意時(shí)更應(yīng)進(jìn)行這方面的直接測(cè)定。以上推算方法都有一個(gè)共同的前提，也就是病人的代謝率在24h的日夜交替中，始終處在同一不變的水平。這是不符合實(shí)際情況的，求得的只是平均值。因此，無論采用那種方法，都只能作為一種參考，必須密切隨訪病情，并根據(jù)病情的發(fā)展，尤其當(dāng)效果不夠理想時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步深入調(diào)查研究，及時(shí)修訂治療計(jì)劃，使方案更適合病人的實(shí)際需要。

表38-6 能量與氮的關(guān)系

從表38-6可看出非蛋白質(zhì)熱量與氮的比值約在630：1左右。這是符合合成代謝的要求。盡管一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)足夠熱量的重要性，而要求保持熱量與氮之比在840～1260：1，或甚至更高，但在對(duì)氮的需求不斷增高的情況下，限于營(yíng)養(yǎng)液的劑型或病人的耐受極限，難以保持這種高比值。此外，應(yīng)激狀態(tài)的熱量和氮需要量雖都有增加，但并不是按比例地增加，而是對(duì)氮的需求更大。反之，若為了機(jī)械地維持這種高比值，或不得不減少氮的攝入量，則往往造成不必要的醫(yī)源性并發(fā)癥。因此，在這種情況下，更為明智的是提高氮的供給，酌情減少非蛋白熱量的供給，滿足于一個(gè)不太高的熱量與氮比值。臨床實(shí)踐也證明這樣做效果較好。在有嚴(yán)重消耗性的疾病時(shí)，熱量與氮之比即使在418kJ:1g左右，也可獲得正氮平衡。

正常人對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量及其供給方式參見表38-7。

表38-7 營(yíng)養(yǎng)素基礎(chǔ)需量（kg-1/d-1)

*肌注

38.8　胃腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施

首先根據(jù)病情決定病人是否需要給予胃腸上營(yíng)養(yǎng)支持，繼而初步計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素的需要量及估計(jì)可能需要營(yíng)養(yǎng)支持的天數(shù)。在此基礎(chǔ)上考慮投予的方式。經(jīng)周圍靜脈途徑較為簡(jiǎn)單，也更安全，應(yīng)作為首選。但由于前所述及的局限性，往往不能完全持久地解決問題，而需改用中央靜脈途徑。以下的討論僅著重于中央靜脈營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。

（1)置管 目前，絕大數(shù)學(xué)者主要張采用經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插管至上腔靜脈作為入徑。這是因?yàn)樯锨混o脈管徑粗，血流量和流速都大，能更好地耐受高滲溶液，防止局部發(fā)并癥的發(fā)生。插管一般可根據(jù)解剖定位進(jìn)行穿刺。具體方法如下：

無論采用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈作為入徑，都必須嚴(yán)重遵循無菌技術(shù)的要求。任何不夠嚴(yán)密之處都可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，影響繼續(xù)治療，甚至對(duì)生命有直接的威脅。病人一般取平仰臥位，肩胛間可墊一薄枕使雙肩垂向背部，頭后仰，并將面部轉(zhuǎn)向穿刺點(diǎn)的對(duì)側(cè)。按正規(guī)手術(shù)要求對(duì)局部皮膚進(jìn)行脫脂和消毒鋪巾。以后的操作根據(jù)不同的靜脈和不同的穿刺入徑略不同。

①鎖骨下靜脈鎖骨上入徑：在鎖骨上，1cm，距胸鎖乳突肌外緣1cm的鎖骨上窩進(jìn)行局部麻醉，并用注射麻醉劑的細(xì)穿刺針，以與縱切面和水平面呈45°、冠狀切面約30°的角度，經(jīng)鎖骨后向內(nèi)下方向進(jìn)針，進(jìn)行試探性穿刺。一般進(jìn)針3cm左右即進(jìn)入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的交界處�？孛鞔┐谭较蚝螅�拔出細(xì)針，再用套針或密閉系統(tǒng)裝置按同一方向穿刺置管。進(jìn)入靜脈時(shí)有明顯的空虛感，并立即有血液反流入穿刺用的針筒（圖38-1)。

圖38-1 經(jīng)鎖骨上窩穿刺鎖骨下靜脈

②鎖骨下靜脈鎖骨下入徑：在鎖骨中點(diǎn)的下緣或鎖骨的內(nèi)1/3與中1/3交界處進(jìn)行麻醉，繼而沿鎖骨后經(jīng)第一肋的前方，向內(nèi)和稍向上進(jìn)針。一般需進(jìn)針6cm左右。其余操作與鎖骨上入徑置管相同（圖38-2)。

圖38-2 經(jīng)鎖骨下入徑穿刺鎖骨下靜脈

③頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑 進(jìn)針點(diǎn)選在胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨構(gòu)成的三角的頂角，相當(dāng)于鎖骨上3cm，距中線3cm的交界處。局部麻醉后，沿鎖骨頭邊緣向下稍向后進(jìn)針，即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈（圖38-3)。

圖38-3 經(jīng)前路入么穿刺頸內(nèi)靜脈

④頸內(nèi)靜脈頸側(cè)后方入徑：進(jìn)針點(diǎn)選在胸鎖乳突肌外緣的上1/3與中1/3交界處。局部麻醉后，沿胸鎖乳突肌的深面向胸骨切跡中點(diǎn)進(jìn)針。一般進(jìn)針約7cm左右可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈（圖38-4)。

圖38-4 經(jīng)后上方入徑穿刺頸內(nèi)靜脈

不同的入徑具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。嬰幼兒一般以頸內(nèi)靜脈為首選，因鎖骨下靜脈較細(xì)小，穿刺不易成功。成人多采用鎖骨下靜脈，因?qū)Ч芄潭ū容^方便。目前，無論采用那種入徑，都主張?jiān)谄は轮圃煲凰淼溃�使進(jìn)皮點(diǎn)遠(yuǎn)離靜脈穿刺點(diǎn)，以減少繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，并將導(dǎo)管妥善固定，以免脫出。有些導(dǎo)管甚至在進(jìn)皮點(diǎn)的深面裝有一圈盤狀尼龍絲，以便與周圍的皮下組織融合，阻止外界的細(xì)菌沿導(dǎo)管壁向體內(nèi)蔓延。

導(dǎo)管妥善固定后，在正式輸入液體前，應(yīng)明確導(dǎo)管確系在靜脈內(nèi)，即有暢通的回血。另外，若有條件，還應(yīng)攝胸片以了解導(dǎo)管的位置是否正確和胸部有無異常。進(jìn)皮點(diǎn)應(yīng)再次消毒，并以無菌敷料覆蓋。每1～2日可局部重新脫脂進(jìn)行消毒和更換敷料。輸液系統(tǒng)則應(yīng)每日予以更換。

（2)液體配制 根據(jù)需要先擬訂各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量，再根據(jù)準(zhǔn)備采用的方案加以配制，由制劑室或在病區(qū)用密閉的方法將葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等進(jìn)行混合。含氮物質(zhì)必須配有足夠的非蛋白熱量同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，否則在缺乏能量的情況下，氨基酸進(jìn)行分解以提供能量，而不參與蛋白質(zhì)的合成。

由于機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受需要經(jīng)歷一個(gè)適當(dāng)?shù)倪^程，才能自0.5·kg-1·h-1的劑量提高。所以開始胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，供給的葡萄糖不宜太多，可在1～2天中逐步增加，一直到能滿足所需要的量。在此期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖，并根據(jù)需要加用胰島素。血糖一般應(yīng)控制在2g·L-1以內(nèi)，尿糖以不多于+為宜，超出上述范圍則應(yīng)外加胰島素。當(dāng)機(jī)體適應(yīng)后，內(nèi)源胰島素分泌已增加的情況下，不需再給以外源胰島素，否則反而可能出現(xiàn)低血糖。

目前，認(rèn)為單用葡萄糖作為非蛋白熱量具有不少的缺點(diǎn)，如易發(fā)生代謝紊亂，熱量的浪費(fèi)可高達(dá)30%，還可出現(xiàn)必需脂肪酸的缺乏。為此，當(dāng)前的趨勢(shì)是用糖和脂肪混合供能。一般認(rèn)為脂肪乳劑不宜與其他溶液混合，以免破壞它的穩(wěn)定性，造成脂肪栓塞。脂肪乳劑需緩慢地輸注，往往長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)。因此，它不宜占用主要的輸液“生命線”，否則難以完成當(dāng)日的輸液計(jì)劃。為此，可另經(jīng)外周靜脈單獨(dú)同時(shí)輸注，或在靜脈穿刺有困難的情況下，用Y形管接在靠近主要輸液的“生命線”進(jìn)入靜脈處，使含葡萄糖的氨基酸溶液不返流入脂肪乳劑，而后者稍與前者接觸即可進(jìn)入體內(nèi)。

然而，也有一些學(xué)者常規(guī)把脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等在體外事先混合好再進(jìn)行輸注。這樣可節(jié)省輸注的時(shí)間，并對(duì)靜脈壁有一定的保護(hù)作用。根據(jù)多年的實(shí)踐，未發(fā)現(xiàn)脂肪乳劑的穩(wěn)定性受到影響，也無不良反應(yīng)。

如僅為提供必需脂肪酸，則不必每日使用脂肪乳劑。脂肪乳劑的劑量一般以不超過出2g·kg-1為宜，必需脂肪酸亞油酸的熱量應(yīng)占總熱量的2～4%。

在嬰兒中或加用0.22μm微孔濾器時(shí)，難以單靠重力滴注完成每日的輸液量和保持穩(wěn)定與恒定的輸液速率，必須使用微量輸液泵進(jìn)行有控制的輸液。應(yīng)注意由于脂肪乳劑的微粒大于微孔濾器的網(wǎng)孔，在輸注脂肪乳劑的線路中不宜有微孔濾器。

38.9　胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

胃腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥可根據(jù)其性質(zhì)和發(fā)生的原因歸納為技術(shù)性、感染性和代謝性�，F(xiàn)把一些較常見的并發(fā)癥分別介紹如下：

（1)技術(shù)性并發(fā)癥 這類并發(fā)癥多與置管操作不當(dāng)有關(guān)。細(xì)致和熟練的操作可防止發(fā)生。常發(fā)生的并發(fā)癥為：血氣胸、血腫形成、縱隔積液、動(dòng)脈損傷、靜脈損傷、繼發(fā)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、導(dǎo)管位置不當(dāng)、胸導(dǎo)管損傷、頸交感神經(jīng)鏈損傷、空氣栓塞、胸腔積液、臂叢神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)損傷等。此外，護(hù)理不當(dāng)也可引起導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管扭折或?qū)Ч苷蹟�、�?dǎo)管漏液、銜接部脫開、導(dǎo)管堵塞等。

（2)感染性并發(fā)癥 多與導(dǎo)管和輸液護(hù)理不注意無菌技術(shù)有關(guān)。致病菌可經(jīng)皮膚穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管和輸液系統(tǒng)的銜接處、或輸用污染的溶液進(jìn)入體內(nèi)，可引起嚴(yán)重的敗血癥、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥。感染的發(fā)生率各家報(bào)道不一，自1～27%不等，對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理不能掉以輕心。遇有接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)的病人突然發(fā)熱，而一時(shí)找不到明確原因時(shí)，應(yīng)慎重考慮是否由于導(dǎo)管引起的嚴(yán)重感染。應(yīng)積極繼續(xù)尋找發(fā)熱原因，同時(shí)進(jìn)行抗感染治療，并密切觀察病情的演變。若無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，而原因仍不明，雖置管的局部無炎癥反應(yīng)跡象，除送血培養(yǎng)外，還應(yīng)及時(shí)拔導(dǎo)管，并將導(dǎo)管管端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。寧可將一未被細(xì)菌污染的導(dǎo)管拔除，也不宜把一已有感染的導(dǎo)管留在體內(nèi)，使感染不斷經(jīng)備耕認(rèn)播散。只要病情需要，可重新置管。必須注意：貽誤感染灶的清除，后果則極為嚴(yán)重。

（3)代謝性并發(fā)癥 這類并發(fā)癥多與對(duì)病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不夠、治療方案不當(dāng)或未及時(shí)糾正有關(guān)�？赏ㄟ^加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)高速治療方案予以預(yù)防和糾正。常見并發(fā)癥可根據(jù)所涉及的營(yíng)養(yǎng)素歸納如下：

①高血糖 常與求進(jìn)心切，給予的葡萄糖過多或過快，超越機(jī)體能耐受的限度有關(guān)�？筛鶕�(jù)葡萄糖總量調(diào)節(jié)其攝入速率，開始階段應(yīng)控制在0.5g·kg-1·h-1以內(nèi)，并測(cè)定血糖和尿糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)后，逐步增加到1～1.2g·kg-1·h-1。若葡萄糖總量較大，超越能自然耐受的限度，則需加用外源胰島素協(xié)助調(diào)節(jié)。適應(yīng)的標(biāo)志是血糖低于2g·L-1，尿糖不多于+。對(duì)糖尿病患者則應(yīng)及時(shí)給予足量的外源胰島素，防止高血糖和酮性昏迷的發(fā)生。

②高滲性非酮性昏迷 常因高血糖未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制，以致大量利尿而脫水，最后昏迷。由于糖代謝無障礙，不存在酮血癥。它的處理以糾正脫水為主，降低血糖為輔，有別于糖尿病酮性昏迷的處理。治療可給予大量低滲鹽水糾正高滲透壓狀態(tài)，同時(shí)加用適量的胰島素。治療要及時(shí)和積極，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆的改變。但也應(yīng)注意防止水分?jǐn)z入過多過快，以致走向另一極端，出現(xiàn)腦水腫。對(duì)待高滲性昏迷的關(guān)鍵在于預(yù)防，即嚴(yán)格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脫水。

③低血糖 經(jīng)一階段的胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，體內(nèi)胰島素分泌增加，以適應(yīng)外源性高濃度葡萄糖誘發(fā)的血糖變化，一般不再需要加用外源胰島素。機(jī)體對(duì)糖的耐受也可由0.5g·kg-1·h-1升到1.2g·kg-1·h-1。由于胰島素的作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，若突然停用含糖溶液，有可能導(dǎo)致血糖急驟下降，發(fā)生低血糖性昏迷，甚至死亡。因此，在胃腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施中，切忌突然換用無糖溶液。為安全起見，可在高濃度糖溶液輸完后，以等滲糖溶液維持?jǐn)?shù)小時(shí)作為過渡，再改用無糖溶液，以避免誘發(fā)低血糖。

④代謝性酸中毒：一些較早期的氨基酸制劑含有賴氨酸和精氨酸的鹽酸鹽。如用量較大，在體內(nèi)代謝后釋放的鹽酸將導(dǎo)致高氯性酸中毒，需密切監(jiān)測(cè)，防止酸中毒的發(fā)生。一旦發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理糾正。較新的一些氨基酸制劑，通過一些改革（如采用醋酸鹽等)，在這方面已有很大的進(jìn)步。

⑤低磷血癥：胃腸外營(yíng)養(yǎng)制劑一般不含磷酸鹽。長(zhǎng)期進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療易發(fā)生低磷的情況，表現(xiàn)為神經(jīng)感覺異常、肌無力、氧離曲線左移等。因此，胃腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)常規(guī)包括磷的供給。一般用量為20mEq/1000kcal作為維持量，治療量則相應(yīng)地增加1～2倍。制劑可用磷酸二氫鉀、磷酸氫二鉀或二者的混合液。

⑥電解質(zhì)紊亂：只要注意監(jiān)測(cè)和及時(shí)地補(bǔ)充，一般不會(huì)出現(xiàn)鈉、鉀、鈣、鎂的紊亂。對(duì)鉀的補(bǔ)充要給予額外的考慮，因它參與機(jī)體的合成代謝，需要量超出維持量。但也要注意防止過量，造成高鉀血癥，威脅生命。此外，它的動(dòng)態(tài)變化也在一定程度上反映機(jī)體的代謝動(dòng)態(tài)，具有參考價(jià)值。因此，對(duì)鉀的密切監(jiān)測(cè)尤為重要。

⑦必需脂肪酸缺乏：脂肪酸的代謝在前列腺素的合成、血小板的功能、創(chuàng)面愈合、免疫力的發(fā)揮、皮膚毛發(fā)和神經(jīng)細(xì)胞等的完整性等方面具有重要的作用。長(zhǎng)期應(yīng)用不含脂肪的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，可能出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏的表現(xiàn)。在嬰幼兒可見到皮膚脫屑、毛發(fā)稀疏、免疫力下降、血小板減少等癥狀。成人則多表現(xiàn)為血液生化方面的改變，如血中出現(xiàn)甘碳三烯酸，以及三烯酸與花生四烯酸的比值升高（正常為0.4)等。每周給予脂肪乳劑500～1000ml有預(yù)防必需脂肪酸缺乏的作用。

應(yīng)用脂肪乳劑的一些不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、心悸、胸部緊迫感、氣急、紫紺、惡心、頭痛、肝腫大、郁膽、肝功能變化、過敏等，由于制劑的改進(jìn)，目前已極少見。只要注意掌握輸注速率和使用總量，一般還是比較安全的。

⑧肝損害：一般表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，繼而出現(xiàn)黃疸。病理改變?yōu)楦文[大、脂肪變性。它的誘因眾多，如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不忍受、過量葡萄糖輸入、高劑量脂肪應(yīng)用、長(zhǎng)期大量地使用氨基酸制劑等，都可造成肝損害。

在此應(yīng)指出，機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐量可經(jīng)一個(gè)適應(yīng)階段逐步提高，如自0.5g·kg-1·h-1增加到1～1.2g·kg-1·h-1。糖耐量與胰島素分泌密切相關(guān)，已眾所周知。但近年發(fā)現(xiàn)糖耐量不能與機(jī)體氧化代謝葡萄糖到水和二氧化碳的能力相等同。后者受代謝酶的控制，極限為5mg·kg-1·min-1，超額部分將通過消耗能量轉(zhuǎn)化為糖原或脂肪貯存。在這一過程中生成大量二氧化碳。因此，機(jī)體并未從補(bǔ)充的葡萄糖獲得全部應(yīng)有的能量而用于蛋白質(zhì)合成。目前，一致認(rèn)為葡萄糖的供熱量不宜大于167kJ·kg-1·d-1，否則將增加肝臟和肺的負(fù)擔(dān)。如脂肪變性具有脫脂與改善肝功能的作用。因此，在胃腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施中，除要注意營(yíng)養(yǎng)素供給不足的情況外，還應(yīng)防止供給過度，而過度喂養(yǎng)的危害不亞于喂養(yǎng)不足，有時(shí)甚至更為嚴(yán)重。因此，營(yíng)養(yǎng)素不是越多越好，而是要求比例恰當(dāng)、用量適中。近年，一些作者建議將靜脈高營(yíng)養(yǎng)（IVH)改為靜脈營(yíng)養(yǎng)（Intravenous Nutrition，IVN)，以免Hyperalimentation一詞可能引起的錯(cuò)覺。

嚴(yán)格掌握非蛋白熱量與氮的比值很重要。如能排除高熱量作為誘因，則應(yīng)控制氨基酸的用量，以減少制劑中對(duì)肝細(xì)胞有潛在毒性作用的物質(zhì)的攝入。若條件許可，應(yīng)盡早改經(jīng)腸道提供營(yíng)養(yǎng)。否則，高速胃腸外營(yíng)養(yǎng)液中營(yíng)養(yǎng)素，如葡萄糖、脂肪和氨基酸的比例和用量，降到最低維持水平，以減輕對(duì)肝臟的負(fù)擔(dān)。待肝臟復(fù)原后，再逐步增加用量，爭(zhēng)取合成代謝超越分解代謝。除慢性肝病外，早期肝損害一般多為可逆性，減少糖或調(diào)整氨基酸的攝入量，使非蛋白熱量與氮的比值保持在836kJ:1q以下，肝臟即能迅速恢復(fù)。

近年，由于富含支鏈氨基酸（BCAA)的氨基酸溶液配制成功，一些有肝損害的病人可不再需停止或減少氨基酸的攝入。這種富含BCAA的氨基酸溶液除不進(jìn)一步加重肝損害外，還可使肝功能恢復(fù)，改變了以往肝病患者不能攝含氮營(yíng)養(yǎng)素的不利局面。

38.10　胃腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)

從上面所介紹的各種常見并發(fā)癥，可以看到它們基本上的屬于醫(yī)原性并發(fā)癥，即與對(duì)病情處理不當(dāng)或不夠及時(shí)有關(guān)。它們應(yīng)屬完全可避免發(fā)生的并發(fā)癥。因此，正確的處理和必要的監(jiān)測(cè)是防止并發(fā)癥發(fā)生和提高療效的關(guān)鍵。只要目的明確，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目可根據(jù)病情需要選擇。

為了隨時(shí)掌握病情的動(dòng)態(tài)變化，一般在胃腸外營(yíng)養(yǎng)開始后即記錄24h出入水量，并每日測(cè)定血清電解質(zhì)、血尿素氮和血糖。如已趨向穩(wěn)定，可改為間日一次或每周1～2次。另外，全血象、肝功能試驗(yàn)、血漿蛋白、血鈣、血磷、血鎂等，除明顯異常需及時(shí)糾正外，一般可每周測(cè)一次。尿糖則應(yīng)每日定時(shí)測(cè)定，一般不應(yīng)少于4次（表38-8)。

表38-8 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

為了減少感染的機(jī)會(huì)，主要輸液的“生命線”只用于輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)的各種液體，不宜用于采血。當(dāng)然，也不應(yīng)用于輸血、給藥、測(cè)中心靜脈壓等。

38.11　胃腸外營(yíng)養(yǎng)的組織和護(hù)理

胃腸外營(yíng)養(yǎng)的價(jià)值不容置疑，但在實(shí)施過程中，有一定的并發(fā)癥。為了保證治療質(zhì)量，防止可避免的并發(fā)癥的發(fā)生，有必要嚴(yán)格掌握它的實(shí)施。因此，在有條件進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)的單位，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并成立專職小組。一個(gè)胃腸外營(yíng)養(yǎng)小組的成員應(yīng)包括下列人員：對(duì)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)有興趣、并有廣泛基礎(chǔ)知識(shí)的臨床醫(yī)師，經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)士，以及營(yíng)養(yǎng)師和藥劑師。當(dāng)然，還需要有臨床檢驗(yàn)人員的密切配合。至于病人集中還是分散管理要視各單位的具體條件。沒有重危病人監(jiān)護(hù)室的地方，可考慮把胃腸外營(yíng)養(yǎng)作為該室的治療活動(dòng)之一。集中和分散管理各有利弊，但似以集中較為有利。這樣，護(hù)理人員對(duì)業(yè)務(wù)比較熟悉，外來干擾較少，可保證質(zhì)量。只有由專職人員負(fù)責(zé)管理和實(shí)施胃腸外營(yíng)養(yǎng)，才能及時(shí)掌握病情變化，并根據(jù)需要調(diào)整治療方案，獲取更好的效果。

33.12　展望

盡管自1967年Dudrick等進(jìn)行中心靜脈營(yíng)養(yǎng)得到突破以來，胃腸外營(yíng)養(yǎng)取得很大的進(jìn)展，挽救了不少危重病人。但營(yíng)養(yǎng)學(xué)涉及的面很廣，仍有許多問題尚未完善解決。占滴的改進(jìn)都可進(jìn)一步提高療效。比如，脂肪乳劑的試制成功，除解決了必需脂肪酸的供給外，還為胃腸外營(yíng)養(yǎng)提供了一種可經(jīng)周圍靜脈輸注的等滲、高熱量制劑，減少了輸注液體的總量。又如，對(duì)氨基酸的認(rèn)識(shí)，改變了過去對(duì)肝、腎功能不全病人的極不合理的低氮飲食療法。當(dāng)前，正在對(duì)支鏈氨基酸進(jìn)行深入的研究，以尋求一種適合于有嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的病人應(yīng)用的有效制劑。對(duì)現(xiàn)有按Rose所建議的模式設(shè)計(jì)的氨基酸配方是否適用于代謝已發(fā)生變異的情況，也在進(jìn)行研究。此外，一些學(xué)者正在探索某些中、短鏈脂肪酸，以及一些α-酮酸作為非蛋白熱量底物的可能性和實(shí)用性。對(duì)糖和脂肪在胃腸外營(yíng)養(yǎng)中的單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用，也正在做深入的研究。對(duì)微量元素的代謝奧秘也正予以揭曉。有些單位還在探索分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)（Molecular Nutrition)的問題。

總之，任何進(jìn)展對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持療法，尤其是胃腸外營(yíng)養(yǎng)，都將使之更趨完善，進(jìn)一步提高療效。這些課題都在等特著我們?nèi)パ芯刻剿�。臨床營(yíng)養(yǎng)雖不是純屬理論性的研究范疇，但也有足夠的待研究課題，使我們可以大有作為，為人類造福。

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